Introducción

El síndrome de encefalopatía posterior reversible es una entidad clínico-radiológica que se presenta en niños y adultos. Fue descrita por Hinchey et al. en 1996 a partir de una serie de pacientes adultos que presentaron convulsiones, cefalea, compromiso del nivel de conciencia, alteraciones visuales y déficit motor, y en quienes se identificó edema vasogénico en regiones posteriores del cerebro, con predominio de regiones parieto-occipitales, aunque también se ha descrito compromiso de los lóbulos frontal, temporal y menos frecuente en el tallo cerebral, tálamo, ganglios basales y cerebelo (¹-³).

Las condiciones clínicas más frecuentemente asociadas son hipertensión arterial, diferentes enfermedades (renal, autoinmune, neoplásica y hematológica), así como el uso de medicamentos como los inmunosupresores (ciclosporina y tacrolimus) (⁴). El mayor compromiso de las regiones cerebrales posteriores se ha atribuido a la menor capacidad de autorregulación de la vasculatura de estas zonas, donde hay menos inervación simpática (⁵).

Los hallazgos radiológicos, además de los clínicos, son necesarios para realizar el diagnóstico. La tomografía cerebral, útil en algunos casos, es superada por la resonancia magnética (⁴,⁶). La mayoría de los casos son reversibles, por lo que la sospecha clínica y el diagnóstico temprano pueden evitar secuelas permanentes como hemorragia, infarto cerebral y la muerte (¹,⁶).

En niños trasplantados de corazón se ha reportado una prevalencia de 5,5 % y mayor predominio en mayores de cinco años (¹), quienes serían más susceptibles por el estrecho margen que toleran de elevación en la presión arterial (⁴). Dentro de los factores de riesgo se identifica el efecto tóxico de los anticalcineurínicos, como ciclosporina y tacrolimus, que pueden dañar el endotelio vascular cerebral y producir hipertensión arterial (¹,⁷).

El objetivo de este reporte es presentar el caso clínico de un niño de seis años, trasplantado de corazón, el cual a los cinco días postrasplante presentó un cuadro clínico y radiológico compatible con síndrome de encefalopatía posterior reversible. Este manuscrito, se preparó siguiendo las recomendaciones del grupo CARE para reporte de casos (⁸).

Presentación del caso

Un niño de seis años recibió trasplante ortotópico de corazón por antecedente de miocarditis viral ocurrida a los tres meses de vida, con posterior deterioro de la función ventricular y falla cardíaca, que progresó en los siguientes cinco años hasta requerir hospitalizaciones frecuentes, dependencia de inotrópicos y necesidad de cardio-desfibrilador por alto riesgo de muerte súbita. El trasplante fue realizado con éxito y el paciente fue extubado a las 24 horas postrasplante en cuidados intensivos.

El primer día postoperatorio presentó hipertensión arterial sistémica, la cual fue controlada con verapamilo; además, presentó disminución de la atención y tendencia a la agitación psicomotora, por lo cual se hizo diagnóstico de delirium hiperactivo, que fue manejado con quetiapina. La inmunosupresión fue iniciada con timoglobulina, micofenolato y prednisolona.

Al cuarto día posoperatorio se inició tacrolimus 0,5 mg cada 12 horas y al día siguiente comenzó con cefalea, cifras tensionales elevadas manejadas con nitroprusiato de sodio de forma aguda y posteriormente verapamilo y enalapril, como mantenimiento. Se determinó que estaba cursando un estado epiléptico no convulsivo, dado por alteración del nivel de conciencia, apertura ocular espontánea sin contacto con el medio, nistagmus horizontal, sin respuesta verbal y relajación de esfínteres, por lo que se indicó midazolam intravenoso dosis única y bolo de fenobarbital como manejo abortivo, y una vez controlado el episodio continuó con levetiracetam intravenoso. Luego inició con irritabilidad, agresividad, agitación, agnosia nominal, alucinaciones visuales e inversión del ciclo vigilia-sueño (figura 1). Se suspendió la timoglobulina y se continuó con tacrolimus. Los exámenes de laboratorio mostraron linfopenia, sin otros hallazgos anormales (cuadro 1).

Figura 1 Línea del tiempo a partir de la urgencia cero para trasplante 

Cuadro 1 Resultados de los exámenes de laboratorio al quinto día postrasplante. 

El tacrolimus no fue suspendido por el riesgo de rechazo del injerto con la disminución del inmunosupresor. Con dosis de 3 mg al día de tacrolimus se alcanzaron niveles óptimos de tacrolimus de 8,5 ng/mL (cuadro 2).

Cuadro 2 Relación entre dosis y niveles sanguíneos de tacrolimus con la biopsia miocárdica y la ecocardiografía según tiempo postrasplante. 

*VD ventrículo derecho † TAPSE: desplazamiento del anillo tricúspideo ◊ FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo ‡ HTP hipertensión pulmonar.

Al paciente se le realizaron dos tomografías de cráneo, las cuales fueron normales. Una semana después de haber iniciado el cuadro clínico, una resonancia magnética cerebral mostró edema citotóxico parieto-occipital izquierdo, la cual confirmó el diagnóstico de síndrome de encefalopatía posterior reversible (figura 2). El electroencefalograma de cuatro horas no mostró actividad epileptiforme. Veinte días después del trasplante, el paciente alcanzó cifras tensionales normales, no volvió a presentar delirium o crisis convulsivas, lo que permitió el paso de levetiracetam intravenoso a vía oral, que se suspendió previo al alta por la no recurrencia de episodios ictales, sin evidenciar ningún déficit neurológico, ni alteración afectiva, ni comportamental residual. La medicación al alta fue metoprolol, verapamilo, enalapril, sildenafil, tacrolimus, micofenolato y prednisolona. Tres meses posterior al trasplante se realizó tomografía de craneo de control, la cual fue reportada sin hallazgos patológicos.

Figura 2 Imagen de resonancia magnética. Secuencia Flair, hiperintensidad parieto-occipital izquierda. 

Discusión

Se presenta un caso de síndrome de encefalopatía posterior reversible en un niño menor de diez años, quien en el postrasplante reciente de corazón, presentó cifras tensionales elevadas, convulsiones y delirium, asociados a hipertensión arterial y uso de tacrolimus.

Los inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus y la ciclosporina han transformado positivamente el cuidado de los pacientes trasplantados de corazón al reducir los episodios de rechazo del injerto tanto agudo como crónico (⁷,⁹). Dentro de los conocidos efectos adversos del tacrolimus se encuentran la nefrotoxicidad (¹⁰), la hipertensión sistémica (¹¹), la neurotoxicidad (¹²) y la intolerancia a la glucosa (¹³).

Se ha sugerido que la neurotoxicidad asociada a los anticalcineurínicos está mediada por una vasculopatía secundaria a la lesión endotelial directa que causa el medicamento, la cual daña la barrera hematoencefálica, estimula la liberación de sustancias vasoconstrictoras como la endotelina y el tromboxano, favorece microangiopatía de pequeños vasos en la vasculatura cerebral y finalmente desencadena edema cerebral vasogénico (⁴). En el paciente presentado, los signos clínicos del síndrome de encefalopatía posterior reversible comenzaron un día después de iniciado el tacrolimus y antes del trasplante no había sufrido de hipertensión arterial, lo cual está a favor del tacrolimus como generador de hipertensión arterial que pudo actuar como un disparador de la disfunción endotelial y del síndrome.

La toxicidad neurológica asociada al tacrolimus pueden tener manifestaciones leves como el temblor distal o graves como estatus epiléptico, alteraciones motoras o del lenguaje (¹⁴). La aparición de los efectos adversos no se relacionan con los niveles en sangre del medicamento, por lo cual se ha propuesto que es un efecto idiosincrático (⁷). En este caso, los niveles séricos del tacrolimus fueron subóptimos y los efectos secundarios de gravedad.

Dentro de las estrategias recomendadas para el tratamiento del síndrome de encefalopatía posterior reversible se enfatiza la importancia del diagnóstico temprano para prevenir las secuelas como el estatus epiléptico, la isquemia, la hemorragia y la herniación cerebral; además, retirar, disminuir o sustituir el inmunosupresor por otro del mismo grupo farmacológico o disminuir la dosis (¹,¹⁴). En el caso descrito no se realizó ninguna de las opciones anteriores buscando evitar el rechazo agudo del injerto. En cambio, se aumentó la dosis del tacrolimus buscando alcanzar niveles terapéuticos en sangre y se dio manejo a la hipertensión arterial, a los episodios ictales y al delirium. Lo anterior permitió estabilidad en la terapia inmunosupresora, disminución del riesgo de rechazo del injerto y resolución del síndrome.

Se han descrito nueve casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible en niños, asociado a trasplante de corazón (¹,³,⁴), los cuales guardan similitud con el reporte actual. Dentro de la búsqueda bibliográfica realizada por los autores, este es el primer caso de estas características reportado en Colombia.

Una de las fortalezas de este reporte de caso es la posibilidad de presentar de forma detallada la línea de tiempo de los eventos clínicos ocurridos en el paciente, lo cual fue posible gracias al estrecho seguimiento clínico que tuvo durante la hospitalización. No se dispone de una resonancia cerebral de control que permita comparación con los hallazgos iniciales. El niño actualmente se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiovascular y neurológico.

Para el reporte del caso se tuvo en cuenta las pautas CIOMS 2016 (¹⁵). Se tomó consentimiento informado a la madre y se pidió autorización al Comité de Ética Institucional.

Conclusión

El síndrome de encefalopatía posterior reversible debe ser considerado en pacientes trasplantados de corazón que presentan alteraciones neuropsiquiátricas.