Introducción

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo constituyen una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal al rededor del mundo. Se estima que la preeclampsia complica entre un 2-8% de todas las gestacionales, y en Latinoamérica y el caribe es responsable del 26% de las muertes ^1,2. La incidencia de preeclampsia grave es del 0,6-1,2%, complicando el 0,6-1,5% de las gestaciones antes de 37 semanas y el 0,3% de los embarazos antes de 34 semanas ^3,4. La ocurrencia por debajo de las 34 semanas es denominada como Preeclampsia Severa Remota del Término (PESRT) y explica una tercera parte de los casos de preeclampsia grave y, a pesar del uso de criterios clínicos y paraclínicos similares, se cree que implica un incremento significativo en los resultados maternos y neonatales secundarios a la prematuridad y a la insuficiencia placentaria, sin que esto se modifique sustancialmente por la presencia de comorbilidades maternas ^3,5,6. El reconocimiento temprano permitiría realizar una adecuada gestión de los casos, logrando un balance entre los riesgos maternos y fetales ³.

En la PESRT existen dos alternativas de manejo, intervencionista y expectante. La primera se basa en el supuesto de que el nacimiento evita la progresión de la enfermedad en la madre, se caracteriza por hospitalización y estabilización de la paciente, administración de esteroides para la maduración fetal y terminación del embarazo en las 48 a 72 horas posteriores al diagnóstico. Mientras que la segunda, tiene el propósito de prolongar la gestación con el objetivo de disminuir la prematuridad y mejorar las posibilidades de supervivencia feto-neonatal; requiere de hospitalización, estabilización clínica materna, vigilancia materno-fetal continua y nacimiento a las 34 semanas o antes si hay deterioro materno o fetal ^4,7-9.

El manejo expectante ha generado controversia, algunas revisiones sugieren que, en ausencia de indicación materna o fetal de nacimiento, el retraso del parto en PESRT pudiera ser más beneficioso para el recién nacido, sin incremento en la morbimortalidad materna y con prolongación del nacimiento hasta 10-14 días ^3,6,7,9. En contraste, otros autores consideran que no se justifica el manejo expectante en pacientes con PESRT entre 28 y 34 semanas manejadas en América Latina por el aumento del riesgo restricción de crecimiento fetal y de desprendimiento prematuro de la placenta ¹⁰.

El propósito de este estudio fue evaluar la efectividad comparativa del manejo expectante en la prevención de desenlaces adversos maternos y perinatales de las pacientes con PESRT.

Metodología

Se realizó un estudio observacional de cohortes retrospectiva en la Clínica Universitaria Bolivariana, un hospital universitario de referencia en atención obstétrica de alto riesgo en Medellín, Colombia.

Mediante la revisión de la historia clínica, fuente secundaria de información, se identificaron a las gestantes con los códigos CIE10 relacionados con hipertensión arterial en el embarazo que tuvieran preeclampsia severa según los criterios de American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Task Force: presión arterial sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥110 mmHg en dos ocasiones con 4 horas aparte o si requiere terapia antihipertensiva antes de esas 4 horas; trombocitopenia, incremento de enzimas hepáticas al doble del límite normal, dolor abdominal persistente en el cuadrante superior derecho o epigastrio; insuficiencia renal; edema pulmonar o cefalea persistente o cambios visuales ¹.

Se incluyeron mediante un muestro no probabilístico las gestantes con preeclampsia severa admitidas consecutivamente en la institución entre enero de 2011 y diciembre de 2019 con edad gestacional entre la semana 24 y 33+6 días. Se excluyeron las pacientes que a la admisión tuvieron diagnóstico de eclampsia, síndrome de HELLP severo (plaquetas menor a 50 mil / mm³ + LDH mayor 600 UI/L + AST mayor 70 UI/L) ¹¹, estado fetal no tranquilizador y sospecha de abrupcio de placenta.

El manejo de la preeclampsia extrema en la institución incluye, según criterio médico, lo siguiente: hospitalización en sala general, unidad de cuidados especiales o de cuidados intensivos; terapia antihipertensiva cuando estuviera indicada, neuroprotección con sulfato de magnesio con carga de 4 a 6 gramos intravenosos (IV) seguidos de 1 a 2 gramos IV hasta 24 horas posparto o 24 horas desde la última crisis; valoración paraclínica para determinar lesión de órgano blanco (AST, ALT, creatinina, LDH, plaquetas, proteinuria en 24 horas o relación proteinuria/Creatinuria), valoración de aparición o persistencia de síntomas premonitorios y betametasona 12 miligramos intramusculares cada 24 horas por dos dosis o dexametasona 6 miligramos intramusculares cada 12 horas por cuatro dosis para maduración fetal. Adicionalmente, se aplica un manejo conservador cuando a criterio del médico tratante se finaliza la gestación a las 34 semanas o antes en caso de deterioro materno o fetal y, manejo intervencionista cuando se indica la terminación de la gestación en las siguientes 48 a 72 horas posteriores al diagnóstico.

Las variables registradas en un formato de recolección fueron edad, información relacionada con la gestación, manifestaciones clínicas, pruebas de función hepática y renal, recuento de plaquetas al diagnóstico, al día del parto y se registró el menor valor obtenido durante su evolución, proteinuria 24 horas y tratamiento antihipertensivo. Los desenlaces maternos evaluados fueron dificultad para el control de la presión arterial definido para el estudio como presiones arteriales sistólicas mayores o iguales a 160 mmHg o diastólicas mayores o iguales a 110 mmHg a pesar de manejo antihipertensivo para la crisis, signos prodrómicos de disfunción endotelial, transfusiones sanguíneas, síndrome HELLP, oliguria, lesión renal aguda, eclampsia, ruptura prematura de membranas, parto por cesárea, parto espontáneo, abrupcio de placenta, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, muerte materna, admisión a la unidad de cuidados intensivo, duración de la estancia en UCI y hospitalización. Se configuró un desenlace materno adverso combinado que incluyó síndrome HELLP, crisis hipertensiva, insuficiencia renal aguda, eclampsia, encefalopatía o ingreso a UCI. Los desenlaces neonatales registrados correspondieron a estado vital al nacer, APGAR <7, peso al nacer, muerte neonatal, síndrome de distress respiratorio, sepsis neonatal, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, admisión a UCI neonatal (UCIN), estancia en UCIN y global. Igualmente se configuró un desenlace perinatal adverso combinado con la muerte, síndrome de dificultad respiratoria, sepsis, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante. Todos los desenlaces se evaluaron hasta el alta del posparto.

Resultados

De 1227 pacientes con diagnóstico de preeclampsia que consultaron en el periodo de estudio, 10,9% (134/1227) cumplieron criterios de PESRT, 17,9% (24/134) tuvieron manejo intervencionista y 82,1% (110/134) expectante.

Las características maternas fueron similares entre ambos grupos de manejo de PESRT, excepto que las de manejo intervencionista tuvieron una duración más avanzada del embarazo al diagnóstico, edad gestacional de 32 semanas (p25-p75: 28,5-33) vs. 30 (p25-p75: 28-32), valor p 0,035; mayor frecuencia de cesáreas previas, 54,2% (13/24) vs. 28,2% (31/110), valor p 0,014 y de tinitus al ingreso hospitalario, 25% (6/24) vs. 7,3% (8/110), valor p 0,039 y presentaron AST y ALT más elevadas, igualmente se observaron diferencias estadísticamente significativas, pero no clínicamente importantes en los resultados de la creatinina y plaquetas obtenidos durante su evolución. Otras características se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características de las gestantes con preeclampsia severa remota del término según manejo expectante o intervencionista. 

La indicación de finalización del embarazo por síndrome HELLP que se desarrolló posterior a la decisión de manejo de preeclampsia, fue mayor en el grupo con manejo intervencionista, 50% (12/24), respecto al 20,2% (20/110) de las de manejo expectante, observándose una diferencia estadísticamente significativa, valor p 0,002. Otras indicaciones de finalización se describen en la Tabla 2.

Tabla 2 Indicación de terminación de la gestación según el tipo de manejo. 

Las pacientes con manejo expectante tuvieron menor probabilidad de requerir operación cesárea RR 0,79 (IC 95% 0,69-0,91 valor p 0,046) y menor riesgo de desarrollar un desenlace materno adverso combinado (64,5% vs. 95,8%) RR 0,67 (IC 95% 0,57-0,79 valor p 0,002), entre ellos, Síndrome de HELLP y admisión de la madre en unidad de cuidados intensivos, RR 0,40 IC95% 0,25-0,65) y RR 0,45 (IC95% 0,29-0,68 valor p 0,001), respectivamente. La estancia hospitalaria fue cinco días menos con referencia al manejo intervencionista (IC95% 2-8 valor p <0,0001). (Tabla 3).

Tabla 3 Complicaciones maternas en pacientes con preeclampsia severa remota del término según el manejo al ingreso. 

El manejo expectante de PESRT tuvo menor riesgo de APGAR menor a 7 al minuto, resultado neonatal compuesto adverso e ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatales, valor p<0,05. Una vez ajustada las asociaciones por edad gestacional al parto <28 semanas, el manejo expectante redujo el riesgo de APGAR menor a 7 al minuto en un 57% (RR 0,43 IC95% 0,24-0,75), de desenlace neonatal compuesto adverso en un 38% (RR 0,62 IC95% 0,48-0,81), de muerte neonatal en un 74% (RR 0,26 IC95% 0,09-0,71), de síndrome de dificultad respiratoria en un 35% (RR 0,65 IC95% 0,48-0,88), de Hemorragia intraventricular en un 69% (RR 0,31 IC95% 0,11-0,89) y de admisión en unidad de cuidados intensivos neonatales en un 20% (RR 0,80 IC95% 0,70-0,92). (Tabla 4).

Tabla 4 Resultados perinatales en pacientes con preeclampsia severa remota del término asociado con el manejo al ingreso. 

Discusión

El tratamiento definitivo para la preeclampsia es la finalización de la gestación; sin embargo, en los casos de aparición temprana, el nacimiento puede disminuir las posibilidades de supervivencia neonatal como consecuencia de la prematuridad ³. Actualmente, no existe claridad sobre el enfoque de manejo más apropiado que logre un balance entre los resultados maternos y neonatales; lo cual genera controversia en diversos estudios ^3,10,12,13.

En nuestro estudio, el 10,9% (134/1227) de las pacientes presentaron PESRT, cifras superiores a las reportadas en la literatura del 0,6-1,2% para preeclampsia grave y del 0,3% para preeclampsia antes de las 34 semanas, pero que concuerdan con un 7,76% reportados por Mogollón et al. y un 13,9% Rendón ¹³et al. en otros centros hospitalarios de alta complejidad, esto quizás porque la recolección de la muestra se realizó en un centro de referencia de la ciudad que incrementa la posibilidad del contacto mayor cantidad de gestaciones complicadas por esta patología ^3,4,9,13,14.

De las pacientes con manejo intervencionista en este estudio, un 50% (12/24) presentaron síndrome HELLP vs. un 20% (22/110) en las que fueron llevadas al manejo expectante, lo que condicionó la mayor probabilidad de operación cesárea en el primer grupo (95%) y de resultados compuestos (58,3%). Estos resultados contrastan con los de una revisión de la colaboración Cochrane realizada por Churchill et al, que valoró seis ensayos clínicos con 748 pacientes y encontró ninguna diferencia entre los grupos de manejo intervencionista o expectante para el síndrome HELLP, RR 1,09 (IC 95% 0,62-1,91), ni para la operación cesárea RR 1,01 (IC 95% 0,91-1,21) ⁸. Sin embargo, otros autores sugieren una mayor tasa de éxito de parto vaginal conforme avanza la edad gestacional, así Covellio et al. informan una probabilidad de éxito entre las 24 a 27 semanas del 38%, entre 28 a 31 semanas del 39% y entre 32 a 33 semanas del 54%, lo que explicaría la alta frecuencia de cesáreas en las pacientes del manejo intervencionista registrada en nuestro estudio ¹⁵.

Por su parte, Vigil et al. solo encontraron que el manejo expectante se asoció con mayor probabilidad de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (RR 2,27, IC95% 1,21-4,14) y de abrupcio placentario (RR 5,07, IC95% 1,13-22,7); en nuestro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas para el RCIU ni para el abrupcio de placenta, quizás por el tamaño muestra, lo que requiere futuras investigaciones ¹⁰. En otro sentido, la necesidad de UCIN (82,1%) fue similar a la de Buelvas et al. para recién nacidos hijos de madres que cursan con PESRT (80,2%), con mayor riesgo para aquellos menores a 28 semanas (RR 0,80, IC95% 0,70-0,92) ¹⁶. Además, el ajuste por edad gestacional menor a 28 semanas, no mostró ninguna diferencia significativa en resultados maternos, lo que apoya la posibilidad de realizar un manejo expectante controlado y vigilado para favorecer los desenlaces fetales sin el detrimento de los desenlaces maternos ^3,8-10,13,14.

En cuanto a los resultados perinatales, la mortalidad perinatal en el grupo de manejo expectante fue del 5,2%, sin embargo, la frecuencia de este desenlace adverso en diferentes estudios es variable. En gestaciones menores a 29 semanas, Rendón et al. observaron incidencias de 3,23%, Haddad et al. del 7%, Vigil et al. de 8,7%, y Mogollón del 12,5%, mientras que, en embarazos menores a 27 semanas Bombrys et al. encontraron una incidencia aún mayor del 16% ^{9,10,13,17,18}.

Nuestros datos son respaldados por la revisión sistemática de Quintero et. al, que sugiere que el manejo expectante se asocia con una menor frecuencia de muerte neonatal (RR 0,42, IC95% 0,22 a 0,80), de APGAR menor a 7 a los 5 minutos (RR 0,48, IC95% 0,23 a 0,9) y de ingresos a unidad de cuidados neonatales (RR 0,73, IC95% 0,54 a 0,99) ⁴. Estos hallazgos y reportes sugieren que un grupo seleccionado de pacientes se beneficiarían del manejo expectante, especialmente las gestantes menores a 28 semanas, siempre y cuando se realice una vigilancia estricta y cercana para minimizar el riesgo materno ¹⁹.

En cuanto a los desenlaces neonatales del manejo intervencionista, el APGAR menor a 7 al minuto fue mayor que el expectante (40% vs. 21,6%) y de resultados combinados perinatales (83,3% vs. 60% con un RR 0,72 IC 95% 0,57 - 0,9, P= 0,03) respectivamente. Estas asociaciones se hacen más evidentes cuando en el análisis multivariado se ajusta por edad menor a 28 semanas, donde el manejo expectante y nacimientos menores a esta tiempo tienen APGAR menor a 7 con más frecuencia (RR 0,43, IC95% 0,24-0,75, valor p 0,003) y mayor probabilidad de resultados neonatales compuestos (RR 0,62, IC 95% 0,48 - 0,81, valor p <0,0001) dado por mayor probabilidad de muerte neonatal (24,1% vs. 3,5%), síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (87% vs. 46,5%), hemorragia intraventricular (27,3% vs. 4,7%), displasia broncopulmonar (91,3% vs. 4,7%) y admisión a UCI neonatal (91,3% vs. 75,6%). Nuestros resultados concuerdan parcialmente con los reportados en la revisión de Churchill et al. en donde el manejo intervencionista tiene mayor probabilidad de hemorragia intraventricular RR 1,94 (IC95% 1,15-3,29) y dificultad respiratoria del recién nacido RR 1,5 (IC95% 1,11-2,02), sin diferencias en ingresos a UCI neonatal RR 1,19 (IC95% 0,89-1,6) ⁸.

Nuestro estudio presenta limitaciones en relación a su carácter descriptivo y retrospectivo, con escaso número de pacientes, sin seguimiento de los neonatos largo a plazo (similar a Vigil et al.), pero los resultados son significativamente divergentes a los publicados por este autor y por otros en un ámbito más local (Rendón et al.), quienes han marcado el patrón de manejo para muchos lugares de América Latina, permitiendo concluir que la PESRT es una entidad grave y compleja, que frecuentemente enfrenta los intereses maternos y los fetales. El manejo de dicha entidad se debe realizar en unidades de alta complejidad y de forma interdisciplinaria y con metas comunes y claras que involucren a la paciente y su familia. Los resultados presentados implican que, al menos en América Latina, el manejo de la PESRT se debe realizar con base en los resultados propios de cada centro para evitar negar la posibilidad de supervivencia a un grupo selecto de pacientes.

Los autores declaran no tener conflictos de interés. La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.