Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la pandemia por el covid-19 en Wuhan, China, se han descrito múltiples manifestaciones neurológicas relacionadas con la infección por este virus, entre las cuales se encuentran: vértigo, cefalea, hipogeusia e hiposmia/anosmia. En una serie de 214 pacientes, 78 (36.4%) presentaron manifestaciones neurológicas, en donde aquellos severamente afectados tuvieron mayor probabilidad de presentar enfermedad cerebrovascular, alteración del estado de consciencia y lesión muscular 1. Se describen las enfermedades del sistema nervioso central relacionadas con la infección por covid-19, entre las cuales se incluyen:
Los mecanismos subyacentes hacen referencia a lesión directa, ya sea por vía circulatoria o por vía neuronal, lesión secundaria a hipoxia, lesión inmunológica o por lesión por vía de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) 2.
Adicionalmente, se ha establecido que la epilepsia por sí misma no es un factor de riesgo ni factor predisponente para adquirir infección por covid 19 o para presentar manifestaciones severas 3. En Estados Unidos se reportó un total de 74.439 pacientes, (7.152 contaban con información completa), en donde solo 52 presentaban alteraciones neurológicas y de ellos únicamente 5 tenían epilepsia como enfermedad subyacente 4. No obstante, los pacientes que han adquirido la infección por covid-19 pueden presentar crisis epilépticas o crisis sintomáticas y aunque es poco lo que se ha descrito hasta el momento, se considera que estas crisis (epilépticas o sintomáticas) podrían ser parte de las manifestaciones de su compromiso neurológico, como resultado de complicaciones derivadas de un compromiso severo por covid-19 o, por el contrario, pueden corresponder a una recidiva de la epilepsia en un paciente con diagnóstico conocido de epilepsia o de un síndrome epiléptico específico, así como crisis epilépticas de inicio reciente.
Por otra parte, teniendo en cuenta que los estudios electroencefalográficos, son parte crucial de la evaluación de los pacientes con eventos paroxísticos (ya sean crisis epilépticas o crisis sintomáticas agudas), es pertinente establecer recomendaciones para la realización de estudios electroencefalográficos, tanto para pacientes sin infección por covid-19, como para pacientes sospechosos, probables o confirmados para covid-19. Para lo anterior, se deben tener en cuenta las definiciones operativas de casos por infección SARS CoV-2/covid-19 (Tablas 1 y 2. Asociación Colombiana de Infectología) 5.
Basados en la evidencia publicada hasta el momento actual en la literatura médica y de acuerdo a las recomendaciones y publicaciones de la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica (ACNS), la Sociedad Americana de Neurodiagnóstico (ASET) y la Task Force ILAE-COVID de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) 6-8, se proponen las siguientes recomendaciones:
Consideraciones para la realización de estudios electroencefalográficos
Las consideraciones clave para la solicitud y realización de un estudio electroencefalográfico al momento de la toma de decisiones sobre los procedimientos de apoyo diagnóstico neurofisiológico deben incluir:
Necesidad médica urgente del estudio EEG.
Condiciones de salud y edad del paciente al que se le va a realizar el estudio.
Duración del estudio y la exposición del personal técnico.
La presencia de casos confirmados de covid-19 dentro de la institución hospitalaria y la región que causan demanda para elementos de protección personal (EPP). (Figura 1).
Asequibilidad a los elementos de protección personal (EPP) disponible dentro de la institución hospitalaria.
Disponibilidad de personal técnico en EEG para la realización del estudio.
Fuente: Traducido y adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Using Personal Protective Equipment (PPE). Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/COVID-19_PPE_illustrations-p.pdf
Figura 1 Equipos de protección personal para el personal de salud durante pandemia covid-19 (CDC).
Lineamientos para la realización de los estudios (electroencefalograma / videoelectroencefalograma)
Cuando los pacientes no sean covid-19 confirmados o en pacientes sospechosos o probables, los estudios electroencefalográficos no urgentes o ambulatorios deben ser diferidos, cuando sea posible, a una fecha futura, manteniendo a los pacientes en una lista de espera (mínimo 6 a 8 semanas).
En el caso de crisis de inicio reciente (eventos paroxísticos, primera crisis) se debe realizar el diagnóstico tomando como base una cuidadosa historia clínica y según esta información el EEG podría ser pospuesto.
Los estudios que se requieran como parte de evaluación por epilepsia refractaria dentro de programas de cirugía de epilepsia, se recomienda que también sean pospuestos.
Se deberán realizar estudios electroencefalográficos para cualquiera de los pacientes cuando sea una emergencia, como en los siguientes casos:
El EEG se considerará necesario para los casos de evaluación y manejo del estado epiléptico convulsivo o no convulsivo.
En casos de alteración de estado mental que carezca de explicación, donde los resultados de las pruebas de EEG podrían inducir cambios en el manejo del paciente.
Para el diagnóstico de espasmos infantiles o ESES (epilepsia de punta y onda continua durante el sueño lento).
En pacientes con epilepsias refractarias o encefalopatías epilépticas que requieran de manera prioritaria una variación en su tratamiento antiepiléptico.
Recién nacidos en las unidades neonatales, donde el EEG es totalmente indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las convulsiones neonatales.
Registro de electroencefalograma modificado: protocolo covid-19
El proceso de adquisición del EEG modificado está dirigido a limitar el tiempo de exposición del tecnólogo de EEG con el paciente. Estos pasos fueron determinados con el fin de establecer un enfoque claro para realizar pruebas neurodiagnósticas en estos pacientes.
Para cualquier paciente covid-19 confirmado en las unidades de cuidados intensivos, en las diferentes instituciones hospitalarias se recomienda la realización de un protocolo EEG revisado, que como mínimo debe incluir lo siguiente:
Antes de realizar una prueba de neurodiagnóstico, se requiere diligenciar un formulario de justificación médica por el equipo médico que lo solicita, el cual debe ser aprobado por el neurólogo infantil o clínico y colocado en la historia clínica del paciente.
El coordinador de neurofisiología y epilepsia debe determinar qué tecnólogo(s) puede(n) realizar el procedimiento basado en una estricta evaluación de los riesgos para determinar la persona adecuada en la realización del procedimiento. Se debe preferir un tecnólogo en EEG con experiencia, quien debe tener un alto nivel de juicio y habilidades de resolución de problemas rápidamente en tiempo real en estas situaciones críticas, lo cual es crucial para proporcionar el equilibrio óptimo entre calidad y eficiencia mientras se minimiza la exposición colectiva del personal. Si aún no se dispone de un tecnólogo en EEG calificado adecuadamente o experimentado, este procedimiento puede posponerse hasta que esté disponible un tecnólogo apropiado.
Los estudios en pacientes sin sospecha de infección por covid-19 deberán realizarse en un área segura e individual y con un equipo EEG específico para este grupo de pacientes.
Se asignará en lo posible un equipo de video-EEG portátil, para que solo sea empleado en la realización de estudios en personas sospechosas, probables o pacientes covid-19 confirmado. Este equipo así mismo debe ser almacenado en la unidad o área designada para la atención de tales pacientes. Sin embargo, este equipo portátil de video-EEG se mantendrá fuera de la habitación del paciente, si las instalaciones y el flujo de trabajo lo permiten.
Debe contarse con todos los elementos de protección personal (EPP) apropiados, siguiendo las políticas hospitalarias de cada institución y las pautas recomendadas por las autoridades nacionales 9, o las recomendadas por la Sociedad Americana de Neurofisiología (ACNS) 10 y estas deben ser seguidas estrictamente por el tecnólogo EEG para completar el procedimiento (Anexo 1).
Si es posible (por ejemplo, si no está bajo ventilación asistida), asegúrese de que los pacientes sospechosos, probables o con covid-19 confirmado estén usando una máscara N95.
Si el paciente recibió un tratamiento con nebulizador, el estudio debe ser aplazado por lo menos unas 4 cuatro horas, si es posible, para reducir la posibilidad de una posible transmisión en el aire creada durante el tratamiento con nebulizador.
Se recomienda no seguir el proceso de realizar la medición 10/20 para la colocación del electrodo. La colocación de electrodos se documentará en el EEG según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Neurofisiología (ACNS).
Se aplicará una matriz reducida de electrodos desechables recomendada por la ACNS, si es posible con pasta conductora y cinta; además, se considerará aplicar una envoltura para la cabeza, y de esta manera, ayudar a asegurar los electrodos.
Se utilizará un mínimo de 8 electrodos, prefiriéndose los siguientes electrodos debido a su facilidad de aplicación y su alta utilidad en la detección de anomalías electroencefalográficas clínicamente relevantes, de acuerdo a las recomendaciones de la ASET. Al lado izquierdo: Fp1, F7, T7, P7, O1, C3 y al lado derecho: Fp2, F8, T8, P8, O2, C4, en línea media: Cz, además de EKG, tierra y referencia (Figura 2). En los recién nacidos se recomienda emplear el montaje neonatal habitual. Los electrodos en color rojo corresponden a aquellos que deben emplearse.
Se pueden realizar procedimientos de activación de estimulación verbal y táctil si es clínicamente apropiado.
Los procedimientos de activación de hiperventilación y estimulación fótica no se realizarán de manera rutinaria.
Después de la aplicación de los electrodos y un breve registro con estimulación verbal y / o táctil (si corresponde), el tecnólogo de EEG saldrá de la habitación del paciente.
El médico encargado de la interpretación (epileptólogo/ neurofisiólogo) será notificado de inmediato por el tecnólogo de EEG de que el estudio está en proceso de registro y el médico intérprete lo revisará de forma remota.
El registro EEG se llevará a cabo por un mínimo de 20 minutos.
Si el paciente debe ser registrado por un período de tiempo más largo (es decir, una videotelemetría o VEEG), el tecnólogo de EEG puede abandonar el sitio de registro a menos que se necesiten electrodos adicionales por solicitud del médico interprete o para asegurar mejor los cables. Si se requieren mayores necesidades de configuración (presencia de artificios), el tecnólogo en EEG deberá volver a ingresar a la habitación del paciente para solucionar dichos problemas.
La videotelemetría o EEG continuo debe ser monitoreado de forma remota por el tecnólogo de EEG y el médico intérprete lo revisará de forma remota según sea clínicamente necesario.
El mantenimiento de los electrodos se minimizará diariamente según sea necesario después de evaluar la calidad de forma remota. Aunque se recomienda el uso de electrodos desechables, de no ser posible estos electrodos de uso habitual deberán desinfectarse de acuerdo al protocolo institucional.
El registro de videotelemetría o de EEG continuo debe suspenderse tan pronto como sea médicamente posible, es decir deberá realizarse el estudio con la menor duración posible.
El equipo de EEG deberá limpiarse utilizando las medidas de desinfección de cada institución hospitalaria, para lo cual se puede recomendar el procedimiento de control de infección recomendado por Minsalud 9 los Centros de Control de Enfermedades (CDC) 10 y las recomendaciones de la Sociedad Americana de Neurofisiología (ACNS) 7 y Asociación Americana de Neurodiagnóstico (ASET) 10. De ser posible cubrir las piezas de los equipos con plástico vinipel (Anexo 1).
Se recomienda que los diferentes departamentos o unidades de neurodiagnóstico tomen decisiones específicas sobre los equipos para limitar la exposición, como utilizar las mismas piezas del equipo EEG para pacientes con covid-19, aislar o poner en cuarentena el equipo temporalmente y que no esté en contacto con otros equipos "limpios" para el uso en otros pacientes.
