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INTRODUCCIÓN
La neurosífilis corresponde a una presentación clínica de la sífilis, la cual puede producirse en estadios tempranos o tardíos de la infección. Los estadios de presentación tardía de la enfermedad aún son prevalentes, con la presencia de secuelas neurológicas tanto reversibles como irreversibles 1.
Esta enfermedad se puede clasificar en: a) formas tempranas (sífilis asintomática, meningitis sintomática, sífilis ocular, otosífilis y sífilis meningovascular) y b) tardías (paresia generalizada y tabes dorsal). Las primeras ocurren los primeros meses y años después de la primera infección y afectan significativamente a las meninges y los vasos sanguíneos. Con el pasar del tiempo también ocasionan efectos negativos en el cerebro y la médula espinal 2.
La incidencia de la enfermedad ha disminuido desde la introducción del manejo con penicilina 3. No obstante, hubo un leve aumento en los años ochenta y noventa, en la mayoría de los casos relacionado con el VIH y un bajo recuento de linfocitos T CD4+ 4,5. Esta situación obligó a que el tema tuviera un papel relevante en las políticas de salud pública mundial, en cuanto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología, considerando el desempeño, la funcionalidad y la salud mental de los individuos afectados.
Existen varias investigaciones de tipo retrospectivo que han aportado datos sobre su magnitud entre diferentes grupos demográficos de pacientes. Entre ellas vale la pena mencionar un estudio realizado en Los Ángeles, California entre el 2001 y el 2004, cuyo resultados arrojaron que la tasa de neurosífilis entre los pacientes con sífilis temprana era del 2,1 % de los infectados por VIH y el 0,6 % de los que no tenían VIH 6, mientras que en los Países Bajos se puso en evidencia que entre 1999 y el 2010, la incidencia anual de neurosífilis fue de 0,7/100.000 varones y 0,2/100.000 mujeres, con medianas de edad de 47 y 54 años, respectivamente 7. De allí la importancia de realizar este estudio, cuyos objetivos se enmarcan en: a) describir las variables sociodemográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes con diagnóstico de neurosífilis tratados en la USS Occidente de Kennedy entre el 2014 y el 2018; y b) determinar la prevalencia de neurosífilis en los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización de la USSOK entre el 2014 y el 2018.
Cabe resaltar que esta patología se asocia con la aparición de compromiso neurológico y signos y síntomas mentales que sobrevienen de 10 a 30 años después de la primoinfección, como una forma de sífilis terciaria que afecta a menos del 5 % de los pacientes con lúes 8. Por ello, es relevante hacer un diagnóstico apropiado y administrar un tratamiento correcto y oportuno, aunque hasta el momento la prevalencia e incidencia de neurosífilis en poblaciones vulnerables de bajos ingresos es desconocida.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de corte transversal, retrospectivo. Se evaluaron pacientes con diagnóstico de neurosífilis que recibieron manejo en la USS Occidente Kennedy durante el 2014 y el 2018. Se incluyeron los mayores de 18 años con este tipo de diagnóstico, siempre y cuando cumplieran con los siguientes criterios:
• Inmunocompetentes
♦ Sintomática
o Serología reactiva en suero y prueba treponémica
o Síntomas / signos de neurosífilis
o Serología reactiva en LCR o leucocitos en LCR > 5 cel/ mm3 o proteínas en LCR > 45 mg/dl
♦ Asintomática
o Prueba treponémica reactiva en suero y VDRL reactivo en LCR. Si serología VDRL en LCR es negativa:
o Leucocitos en LCR > 5 cel/mm3 o proteínas en LCR > 45 mg/dl
• Inmunosuprimido VIH
♦ Neurolúes definitiva
o Serología treponémica positiva en suero
o VDRL reactivo en LCR
♦ Probable neurosífilis
o Prueba treponémica en suero positiva o VDRL no reactivo en LCR
o Pleocitosis mononuclear (> 5 cel/mm3) o hiperproteinorraquia (> 60 mg/dL), con complicaciones neurológicas compatibles con neurosífilis
♦ Posible neurosífilis
o Serología treponémica positiva en suero o VDRL no reactivo en LCR
o Pleocitosis mononuclear (> 20 cel/mm3) o hiperproteinorraquia (> 60 mg/dL), sin complicaciones neurológicas compatibles con neurosífilis.
Para llegar al diagnóstico de neurosífilis, primero se debe efectuar la confirmación serológica, que es una tamización inicial con una prueba no treponémica (VDRL) en suero, y después se requiere una confirmación con una prueba treponémica, generalmente FTA-ABS1. Adicionalmente, deben hacerse los hallazgos descritos en el estudio de líquido cefalorraquídeo.
Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo planteado en el estudio, teniendo en cuenta que no representa riesgo físico o mental para los participantes, pues no requiere procedimientos invasivos de ningún tipo. Se salvaguardó la privacidad de los participantes, además del uso solo con fines investigativos de la información recolectada durante el proyecto de investigación. El estudio, que cuenta con la aprobación del comité de ética de la institución, se enmarca y se llevara a cabo dentro de las pautas y el protocolo de la International Conference on Harmonization (ICH) Guidelines.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron analizados con el software SPSS versión 22, en función del contexto poblacional, que en este caso fue la localidad de Kennedy, Bogotá, Colombia, la cual presenta las siguientes características: a) área de influencia de 2.741.000 personas, b) tasa de desempleo de 16,3 %, c) situación de pobreza del 53 %, y d) situación de indigencia de 13,3 % 9.
RESULTADOS
Durante el periodo estudiado se diagnosticaron 55 casos de neurosífilis (tabla 1). Teniendo en cuenta el número total de 8244 pacientes atendidos en el servicio de urgencias por la especialidad neurología, la prevalencia calculada correspondió a 0,66 %.
Tabla 1 Datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes con neurosífilis.
* Se reporta mediana (RIQ).
Adaptado de Christina M. Marra, MD F. Neurosyphilis. Continuum (N Y). 2018;245(December):1714-28. DOI: HYPERLINK https://doi.org/10.1212/con.0000000000000250” 10.1212/CON.0000000000000250
DISCUSIÓN
Como se ha señalado, en los casos de infección por VIH se aumenta el riesgo de pasar de sífilis latente a tardía, siendo la progresión a neurosífilis más rápida que en la población general. Suelen encontrarse títulos de pruebas no treponémicas altos en pacientes con coinfección con VIH, con un menor tiempo de latencia entre la primoinfección y el desarrollo de formas tardías o formas asintomáticas.
Dentro de las fases tardías de neurosífilis se encuentra la meningovascular y la parenquimatosa, la lesión patognomó-nica de la fase tardía es la endarteritis obliterante de Heubner, en la que se encuentra un engrosamiento ibroblástico de la íntima, con adelgazamiento de la media de los vasos pequeños, referido como arteritis de Nissl-Alheimer 10,11.
Por lo anterior, estudiar la VDRL en el líquido cefalorraquídeo aporta gran especiicidad, pero limitada sensibilidad, por lo cual un resultado negativo no excluye neurosífilis. Aproximadamente un 25 % de los pacientes con esta enfermedad presenta VDRL en suero no reactivo, por lo que es necesario descartar el efecto prozona. El VDRL en LCR es positivo con menor frecuencia en las formas asintomáticas que en las sintomáticas. Asimismo, un 25 % de los pacientes con neurosíilis presenta VDRL no reactivo en LCR para considerar que el paciente cursa con neurosíilis, es fundamental que el FTA-Abs en suero sea positivo, siendo sensible el FTA-Abs en LCR, pero no específico. Entre otros hallazgos en LCR, se debe explorar la presencia de pleocitosis e hiperproteinorraquia 12.
En la tabla 2 y 3, es posible observar las características del LCR y clínicas del presente estudio.
Tabla 2 Características del LCR.
Adaptado de Christina M. Marra, MD F. Neurosyphilis. Continuum (N Y). 2018;245(December):1714-28. DOI: HYPERLINK “https://doi.org/10.1212/con.0000000000000250”10.1212/CON.0000000000000250
Tabla 3 Clasificación de neurosífilis
Adaptado de Christina M. Marra, MD F. Neurosyphilis. Continuum (N Y). 2018;245(December):1714-28. DOI: HYPERLINK “https://doi.org/10.1212/con.0000000000000250”10.1212/CON.0000000000000250
CONCLUSIONES
La prevalencia de neurosífilis en nuestro medio (0,6 %) es mayor a la reportada en poblaciones de altos ingresos económicos (0,4 %). A diferencia de otros estudios, en nuestra población la infección es más frecuente en hombres adultos, inmunocompetentes y en la sexta década de la vida. La meningitis sifilítica fue la forma de presentación clínica más frecuente y el síntoma más predominante por el cual se llegó al diagnóstico fue la cefalea con signos de alarma (figuras 1 y 2).
Fuente: Marra CM. Neurosífilis. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(6):1714-28. http://dx.doi.org/10.1212/CON.0000000000000250
Figura 1 Subtipo de neurosífilis
Fuente: Marra CM. Neurosífilis. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(6):1714-28. http://dx.doi.org/10.1212/CON.0000000000000250
Figura 2 Diagnósticos asociados (motivo de consulta)
El VDRL reactivo en LCR fue el único parámetro de laboratorio que mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos clínicos evaluados. Se encontró que los pacientes inmunosuprimidos tienen hasta seis veces más probabilidad de tener este parámetro positivo en el LCR que los pacientes inmunocompetentes (RP: 6,04 (1,58-23,0)).
En nuestra población la prevalencia de neurosífilis es mayor en inmunocompetentes, lo que plantea la posibilidad de otros factores de riesgo para neurosífilis en poblaciones de bajos recursos económicos.
