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INTRODUCCIÓN
La neurocisticercosis es una infección del sistema nervioso central (SNC) causada por el estadio larvario del céstodo Taenia solium1. En conjunto el complejo teniasis/ cisticercosis hace parte del grupo de enfermedades tropicales desatendidas; la Organización Mundial de la estima que podría producir hasta 30% los casos en los países donde esta parasitosis es endémica 2,3
El ser humano y el cerdo son los hospederos intermediarios más usuales, aunque últimamente se ha relacionado al perro y el oso negro. El consumo de carne de cerdo cruda o mal cocinada por parte del hospedero definitivo, el humano, permite el desarrollo del céstodo adulto, mientras que el cisticerco (estadio larval) se produce por el consumo accidental de los huevos de T. solium. Al localizarse la larva en el SNC se le denomina neurocisticercosis 4,5.
Las manifestaciones clínicas de la presentación aguda más frecuentes son convulsiones, cefalea, y síntomas de hipertensión endocraneana; otros síntomas menos frecuentes incluyen ataxia, alteraciones visuales, parálisis de nervios craneales, síntomas meníngeos y alteraciones mentales 6-8.
La neurocisticercosis tiene su clasificación basada en la localización en el SNC; en la neurocisticercosis parenquimatosa, el cisticerco se ubica en regiones corticales y ganglios basales; en la subaracnoidea, los quistes se localizan mayormente en las cisternas basales y los surcos cerebrales; también puede haber neurocisticercosis ventricular, espinal, mixta o diseminada 9.
La neurocisticercosis representa un porcentaje importante de los casos de epilepsia en el mundo y tiene mayor importancia en los países donde esta parasitosis es endémica, como es el caso de Colombia y particularmente el departamento del Cauca. Sin embargo, no hay estudios a nivel intrahospitalario que permitan apreciar el comportamiento de la enfermedad en nuestro medio, por esta razón se tomó nuestro hospital niversitario, considerado como un centro de referencia para el suroccidente colombiano. El objetivo fue determinar la frecuencia de pacientes que presentaron epilepsia como patología secuelar de la neurocisticercosis, es decir aquellos pacientes en donde persisten las convulsiones una vez superada la fase aguda de la enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal, la población vinculada fueron todos los pacientes con neurocisticercosis que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: historias clínicas con código CIE-10 B690 correspondiente al diagnóstico de cisticercosis del sistema nervioso central, B691 cisticercosis del ojo, B698 cisticercosis no especificada y B680 teniasis debida a T. solium; historias clínicas con reporte de tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) cerebral que permitiera la verificación imagenológica del diagnóstico de neurocisticercosis, y que ingresaron al HUSJ entre enero 2014 y diciembre 2018.
Para la recolección de los datos necesarios se contó con la aprobación del comité de ética del hospital, una vez se obtuvo la autorización, el grupo de trabajo diseñó un instrumento de recolección de datos sociodemográficos, clínicos y de exámenes complementarios de cada paciente.
Para la búsqueda de los pacientes se obtuvo acceso a la base de datos de todos los pacientes del HUSJ y se procedió a aplicar filtros de búsqueda en cuanto a los códigos de diagnóstico según el CIE-10. Se obtuvieron un total de 53 historias clínicas de las cuales se excluyeron tres, debido a que los diagnósticos finales fueron toxoplasmosis, tumor cerebral y accidente cerebrovascular. La información se tabuló en Excel, para su análisis, se empleó estadística descriptiva que permitió establecer la frecuencia de pacientes con neurocisticercosis que reingresaron al hospital y a los cuales se les hizo diagnóstico de epilepsia como patología secuelar de neurocisticercosis, y los resultados son presentados en tablas de frecuencia.
RESULTADOS
Se encontraron 50 pacientes con neurocisticercosis. Las edades estuvieron comprendidas entre 7 y 80 años, con una media de 43. Predominaron los adultos entre 41 y 60 años. Solo se hallaron 5 casos (10 %) en edad pediátrica. Hubo ligero predominio femenino (27 vs 23) (Tabla 1); 48 pacientes (96%) provenían del departamento del Cauca, los dos restantes de Nariño; 33 (66%) eran habitantes de zonas rurales, y 6 (12%) provenían del municipio de Mercaderes. El régimen de salud subsidiado, con 40 casos (80%) fue el más prevalente.
Tabla 1 Distribución por edad y sexo de los pacientes estudiados.
| Edad (años) | Mujeres | Hombres |
|---|---|---|
| 0 a 20 | 4 (8%) | 2 (4%) |
| 21 a 40 | 7 (14%) | 7 (14%) |
| 41 a 60 | 12 (24%) | 11 (22%) |
| 61 a 80 | 4 (8%) | 3 (6%) |
| Total | 27 (54%) | 23 (46%) |
Fuente: Elaboración propia
Entre las manifestaciones clínicas de la presentación aguda de la enfermedad se encontró que el síndrome convulsivo fue la manifestación más frecuente: en 19 casos (38%) se trató de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, en 9 (18%) crisis focal con generalización secundaria, en 5 (10%) y crisis focales. El siguiente síntoma en frecuencia fue cefalea no asociada al síndrome de hipertensión endocraneana (7 pacientes, 14%), así como hipertensión endocraneana en 6 casos (12%). En 4 pacientes (8%) se trató de hallazgos incidentales en un TAC, en 3 pacientes que consultaron por traumatismo craneoencefálico y en uno en seguimiento por psiquiatría.
A todos los pacientes se les realizó diagnóstico a través de neuroimágenes, siendo el TAC la imagen de elección en la mayoría de los pacientes (41, 82%), seguido de a RM (9, 18%), con afectación parenquimatosa en 42 pacientes (84%), parenquimatosa y subaracnoidea en ocho pacientes (16%) (Tabla 2). El lóbulo frontal fue el más comprometido (30 pacientes, 60%), mientras que en 28 pacientes (56%) hubo dos o más lóbulos afectados. En cuanto a la fase del parásito se evidenció que 19 (38%) se encontraban en su forma quística, 19 (38%) en su forma calcificada, y en 12 pacientes (24%) de se identificaron calcificaciones adicionales a la lesión activa. Las lesiones múltiples fueron las más prevalentes (26 pacientes, 52%), seguidas de lesiones individuales en 17 pacientes (34%).
Tabla 2 Localización de la lesión según hallazgos de neuroimágenes.
| TAC | RM | ||
|---|---|---|---|
| Localización de la lesión | Parenquimatosa | 37 | 5 |
| Parenquimatosa y Subaracnoidea | 4 | 4 | |
| Total | 41 | 9 |
Fuente: Elaboración propia
En cuanto a estudios complementarios, a 19 pacientes (38%) se les practicó ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) en suero y positiva en 10 de ellos; se practicó control a 5 de ellos y fue positivo 3. Se realizó electroencefalograma a nueve pacientes (18%), y se consideró anormal en uno solo, al encontrarse actividad epileptiforme en región temporal izquierda.
En cuanto a tratamiento, 39 pacientes (78%) recibieron terapia antiparasitaria, albendazol en 27 (54%), y la combinación de albendazol y prazicuantel en 5. En cuanto al número de ciclos de tratamiento 20 pacientes (40%) recibieron un ciclo, y 14 recibieron (28%); 30 pacientes recibieron corticosteroides (en 28 casos dexametasona).
De otro lado, 10 pacientes (20%) recibieron tratamiento quirúrgico, de los cuales a cuatro se les realizó derivación ventrículo peritoneal, a tres se les realizó craneotomía con resección de quiste y en tres pacientes se practicaron las dos intervenciones.
Cuarenta pacientes (80%) reingresaron al hospital, 37 de ellos por epilepsia; en 16 se trató de crisis focales con generalización secundaria. Tres pacientes desarrollaron síndrome de hipertensión endocraneana.
De los 37 pacientes con convulsiones, 36 recibieron anticonvulsivantes; 13 ácido valproico, y 12 de fenitoína. A 40 pacientes se les realizaron neuroimágenes de control, en 19 no se observaron cambios, ya que las lesiones iniciales ya estaban calcificadas, mientras que 9 mostraron resolución de la neurocisticercosis ya fuera por calcificación o disminución del tamaño del quiste.
DISCUSIÓN
El departamento del Cauca es una de las áreas endémicas de neurocisticercosis en Colombia, sin embargo, son pocos los estudios epidemiológicos realizados en el país, y estos describen seroprevalencias bajas que no se correlacionan con el número de casos de neurocisticercosis 10,11. En este estudio se evaluaron los factores sociodemográficos y clínicos de los pacientes atendidos por esa enfermedad en un hospital de referencia para todo el suroccidente del país.
La edad promedio de estos pacientes, 42,9 años, es un poco mayor a la reportada en la literatura mundial. Fleury y cols. encontraron una edad promedio de 37 años en México 12, en ambos casos población en edad laboral y en plena edad productiva. Entre los pacientes evaluados la mayor parte provenían del área rural con predominio de afiliación al régimen subsidiado, lo que corresponde con un bajo estrato socioeconómico, lo cual es compatible con los factores de riesgo conocidos para la enfermedad 13,14. El ligero predominio femenino en nuestra muestra es consistente con otros estudios locales y regionales 15.
El municipio en el cual hubo una mayor prevalencia de casos fue Mercaderes, Cauca, con 6 pacientes (12%), lo cual denota la presencia de diversos factores socioeconómicos y biológicos que predisponen a un mayor riesgo de contraer la enfermedad pero que se podrían modificar con una adecuada intervención por parte de las entidades territoriales correspondientes. El porcentaje hallado en este estudio se correlaciona con el porcentaje descrito en un estudio previo, en México, publicado en 2003 en donde se evidenciaron factores de riesgo similares 11.
En nuestro estudio se encontró un importante número de casos, once, provenientes de la zona indígena del departamento del Cauca, este dato no se ha reportado previamente en otros estudios de conocimiento de los autores, por ende, tiene importancia para la realización de futuros estudios en esta población.
De los datos arrojados en el estudio, tres cuartas partes de los pacientes presentaron síndrome convulsivo como síntoma inicial de neurocisticercosis, un resultado similar a lo reportado en la serie de Pal y cols., que estuvo entre 70 y 90%, así como la de Carabin y cols. Que reportaron un 79%. Las convulsiones pueden atribuirse tanto a un quiste en degeneración o a una lesión crónica calcificada. El segundo síntoma más prevalente fue la cefalea no asociada al síndrome de hipertensión endocraneana, un resultado similar el de Carabin y cols. que reportaron un 16% 16,17.
El diagnóstico de convulsiones fue clínico y en la mayoría de los casos se realizó al ingreso hospitalario basado en el reporte y descripción hecha por el paciente o sus acompañantes. Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas se han reportado entre 28 a 68% de los pacientes 8. Nuestra investigación no contó con suficiente información en las historias clínicas para categorizar el tipo de crisis con certeza.
Nuestro estudio encontró una afectación parenquimatosa en 84% de los pacientes, lo cual es comparable con los datos encontrados en la literatura 18-21 según lo reportado por Kelvin y cols., las crisis convulsivas se han asociado principalmente con lesiones parenquimatosas frontales 22, esto es equiparable con lo encontrado en nuestro estudio, con el lóbulo frontal el más comprometido asociado a convulsiones.
Existen unos estadios evolutivos de la neurocisticercosis, donde la fase quística hace referencia a la forma viva del parásito dentro del parénquima cerebral, y la fase calcificada corresponde a la involución final del quiste 4. Según Kimura, la fase calcificada del parásito es la más común 20, sin embargo, en nuestro estudio encontramos un equilibrio entre la fase quística y calcificada del 38% para cada una de ellas, y el número de quistes se asoció significativamente con desarrollar crisis convulsivas, siendo en nuestro estudio las lesiones múltiples fueron las más prevalentes (26 casos, 52%).
En cuando al diagnóstico radiográfico de neurocisticercosis, TAC y RM cerebral son los métodos de elección para evidenciar los diferentes estadios de la parasitosis, sin embargo, es importante mencionar que la RM contrastada es más sensible para observar lesiones muy pequeñas y quistes intraventriculares, por lo cual debe elegirse como primera opción para el diagnóstico, sin embargo debemos tener en cuenta que en nuestro medio el TAC fue más asequible por lo cual esta fue la imagen de elección en la mayoría de los pacientes 4.
Respecto al diagnóstico serológico, se han descrito varios estudios con un valor limitado debido a su baja sensibilidad y especificidad. El ensayo de elección actual es el EITB (inmunoelectrotransferencia ligada a enzima), este tiene una especificidad documentada cercana al 100% y una sensibilidad del 94% al 98% para pacientes con dos o más lesiones quísticas, sin embargo, existen debilidades dado que los estudios de anticuerpos reflejan la infección por cisticercos en cualquier tejido, por lo que aquellos pacientes con cisticercosis muscular o subcutánea pueden ser positivos. La detección de anticuerpos anticisticercales mediante ELISA en suero se ha utilizado para el diagnóstico de cisticercosis en regiones endémicas, sin embargo, algunos estudios recientes han mostrado un gran número de falsos positivos y falsos negativos. En este estudio la utilización de la técnica de EITB fue nula debido a la falta de acceso a esta prueba y solo a 19 pacientes (38%) se les practicó ELISA en suero, y fue positiva en 10, sin embargo, es importante mencionar que el resultado de la técnica de ELISA solo debe considerarse como un criterio de diagnóstico menor, ya que estas pruebas no están lo suficientemente estandarizadas 23.
En lo relacionado con la prevención de la enfermedad, a nivel internacional la OMS busca reducir la prevalencia de esta enfermedad por lo que recomienda que se asegure una cobertura universal en salud, acceso a servicios de atención primaria en salud en las comunidades que viven en áreas endémicas. En cuanto a Colombia en el año 2018 el Ministerio de Salud estableció el Plan Nacional Intersectorial para la Eliminación del Complejo Teniasis/Cisticercosis 20182027. Esta es una política pública que permitirá el trabajo multidisciplinario y la participación de la comunidad con el objetivo de la erradicación de esta parasitosis 24.
Hablando del tratamiento, el pilar fundamental en el tratamiento farmacológico son los antiparasitarios albendazol y prazicuantel 22,25. En este estudio la efectividad del albendazol fue variable, ya que en 5 casos se logró la calcificación del parásito, en 4 se obtuvo la calcificación de la lesión parenquimatosa pero con persistencia de la lesión del espacio subaracnoideo, además en 7 se indicó el medicamento a los pacientes que presentaron una lesión ya calcificada en la cual el uso del fármaco no estaba indicado y solo en 3 no se logró erradicar el quiste parenquimatoso a pesar del tratamiento farmacológico instaurado. De igual manera, en 7 pacientes los quistes estaban ubicados a nivel subaracnoideo, en cuyo caso se encuentra indicada de extracción quirúrgica, ya que se asocian con síntomas graves como la hipertensión intracraneal, secundaria a hidrocefalia por obstrucción de la circulación del LCR 26.
En 11 casos no se administró tratamiento antiparasitario, ya que la fase del parásito ya se encontraba calcificada, reportes en la literatura mencionan que el uso de un anticesticida en esta etapa no tiene cabida 22,27.
Los corticosteroides se han utilizado en neurocisticercosis durante décadas, sin embargo, con la excepción de las lesiones con realce único, que son granulomas degenerativos solitarios de T. solium, no existen estudios aleatorizados sobre el beneficio de estos o sobre cómo usarlos en otras formas de la enfermedad. También se emplean comúnmente para prevenir o modular la inflamación cerebral que sigue al tratamiento antihelmíntico de quistes parasitarios. En este estudio se evidenció su uso concomitante con antiparasitarios en 30 28.
Una revisión crítica de los datos disponibles de los ensayos comparativos sugiere que el albendazol se asoció con un mejor control de convulsiones y efectividad en la desaparición de los quistes al compararlo con prazicuantel 29. Sin embargo, nuestro estudio no permitió el análisis comparativo de estos medicamentos, puesto que el prazicuantel solo se usó en un porcentaje bajo de pacientes, debido a la poca disponibilidad de este medicamento en nuestro medio.
CONCLUSIÓN
El complejo teniasis/cisticercosis es una de las enfermedades tropicales desatendidas, representa un gran problema de salud pública en nuestro país y la población más afectada continúa siendo aquella que no cuenta con acceso a servicios sanitarios adecuados. La parasitosis afecta principalmente al SNC, su principal secuela es la epilepsia. Una de las poblaciones más afectadas por esta enfermedad fue la población indígena, en cuyo caso sería importante realizar estudios que permitan identificar los factores que hacen vulnerable a esta población y posteriormente hacer intervenciones adecuadas para disminuir su prevalencia.
