Rodrigo Castaño MD. (1), Oscar Álvarez MD. (2), Jorge Lopera MD. (3), Mario H. Ruiz MD. (4), Andrés Rojas MD. (5), Alejandra Álvarez (6), Luis Miguel Ruiz (6), David Restrepo (7)

(1) Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia. Jefe de Posgrado Cirugía General UPB, Grupo Gastrohepatología Universidad de Antioquia, Instituto de Cancerología Clínica las Américas. Medellín, Colombia. Correo electrónico: rcastanoll@hotmail.com

(2) Gastroenterólogo, Texas Valley Coastal Bend (Veterans Administration) y Clinical Assistant Professor UTHSCSA. Estados Unidos.

(3) Radiólogo Intervencionista. Universidad de Texas. Estados Unidos.

(4) Cirujano General, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

(5) Cirujano General, Instituto de Cancerología Clínica las Américas. Medellín, Colombia.

(6) Estudiantes de Pregrado, Facultad de Medicina UPB Medellín, Colombia.

(7) Estudiante de Pregrado, Facultad de Medicina CES. Medellín, Colombia.

Fecha recibido: 19-08-14   Fecha aceptado: 21-07-15

Resumen

Antecedentes: las estenosis benignas, la ruptura del tracto digestivo y las fístulas digestivas son condiciones que ponen en riesgo la vida y que por lo general son tratadas quirúrgicamente. Ahora, ha surgido la colocación de stents metálicos parcial o totalmente cubiertos como una opción de manejo con mínima invasión. Se pretende determinar la efectividad clínica de un nuevo diseño de stent de nitinol totalmente cubierto para el tratamiento de las perforaciones digestivas y las fístulas anastomóticas, con especial énfasis en la evaluación de la hiperplasia reactiva.

Métodos: en el período 2012-2013 se colocó un stent de nitinol autoexpandible totalmente cubierto en 15 pacientes con perforaciones benignas de esófago, fístulas anastomóticas, estenosis después de cirugía gastrointestinal alta o baja. Se utilizó un stent de mayor diámetro en su centro (20 mm) y en su porción proximal (28 mm). Se recolectaron datos demográficos, tipo de lesión, ubicación del stent y remoción, éxito clínico y complicaciones.

Resultados: a un total de 15 pacientes se les puso 15 nuevos stents por fístulas anastomóticas (n = 8), estenosis esofágica (n = 2), estenosis en anastomosis colorrectal (n = 2), estenosis de anastomosis gastroyeyunal (n = 1), ruptura iatrogénica de esófago (n = 1), y estenosis pilórica (n = 1). La remoción endoscópica del stent fue exitosa en todos los pacientes, y una fue particularmente difícil por hiperplasia reactiva. El éxito clínico se logró en 9 pacientes (73%), con una media de permanencia del stent de 10 semanas (rango 7 a 12 semanas). En total, ocurrieron 7 complicaciones en 15 pacientes (47%): hiperplasia reactiva (n = 1), migración (n = 3), dolor severo (n = 2), ulceración esofágica (n = 1), y solo 1 paciente requirió cirugía después del fallo del stent. Ningún paciente falleció como consecuencia de la colocación del mismo.

Conclusiones: un stent totalmente cubierto, con nuevo diseño, dejado por 10 semanas, puede ser una alternativa a la cirugía en el tratamiento de perforaciones digestivas, estenosis o fístulas anastomóticas. La eficacia entre el nuevo stent y el convencional es diferente, su elección depende de los riesgos esperados de migración y de hiperplasia reactiva.

Palabras clave

Stent metálico de nitinol, estenosis benignas, fistula digestiva, perforación esofágica.

INTRODUCCIÓN

Los stents se han empleado por muchos decenios para la paliación de la obstrucción en diferentes segmentos del tracto gastrointestinal (TGI) y biliar. Recientemente, su uso ha tomado un gran auge con la introducción de los stents metálicos autoexpandibles, que han eliminado en gran medida los malestares y riesgos propios del uso de prótesis plásticas rígidas en el TGI y biliar (1, 2).

A la fecha, no existen dudas sobre los beneficios de los stents en el manejo paliativo de las estenosis malignas del TGI (3, 4), incluso en situaciones críticas y de alta morbimortalidad como las fístulas esofagorrespiratorias (5). Asimismo, las prótesis metálicas autoexpandibles han desplazado diferentes procedimientos quirúrgicos que se habían contemplado como la terapia estándar en la paliación de estos pacientes (6, 7);  además, su uso se ha hecho extensivo a otras patologías benignas tanto en el árbol biliar (8, 9) como en el TGI (10, 11). Las intervenciones quirúrgicas en estas lesiones han sido consideradas como el gold standard del manejo (12-14) y, aunque la cirugía mejora la sobrevida, se asocia con una alta mortalidad (30%), principalmente ante un diagnóstico tardío (15).

Los stents metálicos se han usado poco en las estenosis benignas del TGI por diferentes razones: primero, la mayoría de stents metálicos no pueden removerse sin cirugía y por lo tanto no pueden ser usados de forma temporal; segundo, las implicaciones a largo plazo de su permanencia son desconocidas; tercero, experiencias en modelos animales y en algunos de nuestros pacientes con obstrucciones benignas han mostrado que la hiperplasia mucosa puede ocluir el stent eventualmente; cuarto, se justifica el manejo quirúrgico en pacientes con un buen estado general (16); y finalmente, porque no existe un diseño o modelo de stent propuesto para el manejo de situaciones benignas.

En la actualidad son pocos los reportes que muestran el uso de stents metálicos en el tratamiento de condiciones benignas y la mayoría de estos describen una considerable tasa de complicaciones, tanto por el stent en sí como por la necesidad de una nueva intervención (su remoción). La complicación más común es la migración, seguida por la formación de nuevas estenosis, dolor en el sitio donde se colocó, y situaciones más específicas como facilitar el reflujo gastroesofágico. La migración es más frecuente con los stents totalmente cubiertos y se puede dar en forma proximal o distal; las estenosis se observan más comúnmente con los stents descubiertos, bien sea en los extremos o en el centro del mismo por el crecimiento tisular entre los intersticios del entramado del stent (17).

Sin embargo, diferentes publicaciones sugieren que el uso temporal de los stents metálicos autoexpandibles puede ser una opción razonable en pacientes con estenosis del TGI benignas, fístulas o perforaciones (18-20). Song (21) encontró que 3 de 4 pacientes en quienes migró el stent antes de los 2 meses de su colocación presentaban recurrencia de la estenosis esofágica, pero ninguno de los stents que se retiró o migró después de los 2 meses tuvo recurrencia de la estenosis, por esto propone una permanencia de los stents no menor de 8 semanas para el manejo de las estenosis benignas en el esófago, no solo porque su formación por encima o distal al stent es rara en este período, sino porque su recurrencia es inusual.

Tradicionalmente, los mismos stents que han sido usados para el manejo de las estenosis malignas se han utilizado en las benignas, no necesariamente siendo estas más estrechas o con una mayor posibilidad de sostenerse y evitar la migración; incluso el uso de los stents se ha extendido a situaciones menos comunes y en las que no siempre hay una estenosis como las fístulas gastrointestinales, perforaciones endoscópicas o espontáneas, donde se han presentado bajas tasas de morbimortalidad (22, 23). El mecanismo de acción es el sellamiento de la fístula permitiendo el cierre de la misma; sin embargo, algunos estudios (24) y las guías del Colegio Americano de Gastroenterólogos concluyeron que la calidad de la evidencia del uso de stents metálicos en las perforaciones o fugas es baja y que el grado de evidencia para su recomendación es débil (25).

El propósito del presente estudio es mostrar el desarrollo e implementación clínica de un nuevo diseño de stent de nitinol basado en el modelo original del stent esofágico de Song, no pensado para situaciones no convencionales de paliación de neoplasias sino para casos de estenosis, filtraciones o perforaciones en el ámbito de la patología benigna, con la intención de ofrecer un manejo no quirúrgico de estas patologías cuyas intervenciones pueden cursar con una alta morbimortalidad.

CONCEPTOS BIOMECÁNICOS PARA UN NUEVO STENT DE NITINOL

Historia del nitinol

En 1959, en los laboratorios de la marina de los EE.UU., William Beuhler descubrió una aleación de níquel (Ni) y titanio (Ti) que fue bautizada con el nombre de NiTiNOL, acrónimo de níquel (55%), titanio (45%) y NOL por Naval Ordance Laboratory, el sitio donde se descubrió (26). Este material, conocido como el "metal con memoria", exhibe 2 propiedades importantes: memoria de forma y superelasticidad (27). En el caso de los stents gastrointestinales, ambas propiedades son importantes.

Características en la fluoroscopia

El nitinol ha desplazado otros metales usados en la fabricación de stents como el acero o el elgiloy, que aunque muestran un buen contraste al momento de su evaluación con fluoroscopia, no alcanzan el nivel obtenido en las pruebas realizadas para la implementación del actual stent, donde se demuestra un contraste adecuado al compararse con otros stents (figura 1).

Propiedades biomédicas

El nitinol, igual que otros metales, sufre transiciones de fase entre estructuras cristalinas austeníticas (variedad más frecuente de acero inoxidable) y martensíticas (aleaciones que tienen estructura austenítica a elevadas temperaturas). A temperatura ambiente, el nitinol está en su fase martensítica y es blando, dejándose deformar fácilmente; la memoria de forma describe el efecto de la restauración de una forma al original en una pieza manipulada plásticamente (figura 2).

Los materiales convencionales (acero inoxidable y aleaciones de cobalto) exhiben un comportamiento de deformación elástica muy diferente a los elementos estructurales del cuerpo humano. La deformación elástica (es decir, donde no hay deformación permanente o plástica) de los materiales convencionales se limita aproximadamente al 1% y la elongación aumenta o disminuye de manera proporcional (lineal) al esfuerzo. En cambio, los materiales estructurales naturales como cabello, tendones, huesos, entre otros, pueden ser deformados hasta un 10% de manera elástica. Como se muestra en la figura 3, el esfuerzo (stress) frente a la deformación (strain) muestra un comportamiento no lineal, y el ciclo carga/descarga también muestra una histéresis significativa (28).

Desde el punto de vista biomecánico, es muy importante resaltar la similitud entre el comportamiento esfuerzo/deformación del nitinol y de los tejidos estructurales del organismo. En la figura 4 se muestra una curva característica de esfuerzo/deformidad para una aleación de nitinol y acero a la temperatura del organismo. En el acero, la deformación elástica es únicamente lo que corresponde a la pendiente recta (1% deformación aproximadamente); en el caso del nitinol, la deformación elástica (es decir que se recupera) es aproximadamente 10 veces mayor. En esta curva también se observan mesetas (zonas horizontales de la curva), tanto en la de carga como de descarga; estas  permiten grandes deflexiones sin incremento en los esfuerzos. La capacidad de recuperar deformaciones mayores al 10% hace que este comportamiento se denomine superelasticidad.

En resumen, las propiedades que hacen del nitinol un material adecuado para los stents gastrointestinales son: primero, la memoria de forma, hace que a temperatura ambiente la fuerza radial del stent sea reducida y esto facilita la entrada en el introductor; segundo, la superelasticidad permite que se ejerza una fuerza radial casi constante, desde un pequeño diámetro hasta que el stent obtiene el diámetro máximo. Este comportamiento es "natural", contrario al del acero inoxidable donde la fuerza radial sería inversamente proporcional al diámetro de la estenosis.

Un nuevo modelo de stent

Al tener presente que cada vez se acepta más el uso de los stents metálicos en situaciones diferentes a la paliación de las estenosis malignas del tracto digestivo y biliar, es entendible que un único modelo de stent no puede ser la respuesta a todo tipo de patología gastrointestinal, benigna y maligna; por esto se hace necesario desarrollar e implementar un nuevo modelo de stent que se ajuste a las "nuevas necesidades", como son el manejo de las fístulas gastrointestinales o bien las estenosis benignas.

Con base en estos requerimientos, es necesario crear un stent que se mantenga en condiciones donde no haya estenosis, como las fístulas del bypass gástrico, y que con el mismo se garantice la permanencia necesaria que permita ocluir el orificio de la fístula, corregir la estenosis local y llevar al sellamiento de la fístula. Si bien el diámetro debe ser mayor, este no puede ser exageradamente superior porque se induce necrosis en la anastomosis o en la línea de sutura de un bypass o de la manga gástrica; además, por su mayor diámetro y por tratarse de una patología benigna, eventualmente podría inducir una complicación inherente al uso de los stents como es la aparición de la hiperplasia reactiva en el tejido vecino, lo cual es más evidente con el uso de los stents total o parcialmente descubiertos (29, 30). Esta reacción hiperplásica puede incluso ocurrir durante un corto período de tiempo de estancia del stent y puede ocluir los extremos del mismo, haciendo muy difícil su remoción (24).

Según informes recientes (31, 32), la posibilidad de migración en un stent convencional totalmente cubierto es del 31% al 37%, y el desarrollo de stents con cubiertas internas no ha logrado disminuir estas tasas de migración (33); por ello, para la presente aplicación e implementación se modificó el diámetro del stent convencional de 18 mm a 20 mm en su porción central, y hacia el extremo proximal se alargó y se incrementó el diámetro (28 mm) como medida antimigración, con un recubrimiento completo de silicona que reduce el riesgo de la hiperplasia descrita en los extremos. No solo se modificó el tamaño del stent sino su apariencia, y de un formato en "hueso de perro" se prefirió el extremo proximal de mayor diámetro y el extremo distal se continúa con el diámetro del cuerpo (aspecto monohombro) (figura 5).

Implementación en la práctica clínica

Las condiciones requeridas para liberar el stent y el procedimiento de implantación son las siguientes:

- Se requiere un dispositivo introductor con la capacidad de llevar el stent hasta la zona de la lesión.

- El stent autoexpandible debe permitir la reducción de su diámetro de manera que se pueda alojar en el introductor. Luego de ser liberado, este debe poseer suficiente fuerza radial para dilatar la zona con estenosis; este requerimiento implica que el material del stent y su estructura permiten una compresión a 3 mm o menor (para alojar en el introductor) y el alcance de un diámetro de hasta 22 mm una vez liberado, conservando fuerza radial adecuada.

- El introductor debe ser de bajo perfil, de manera que pueda guiarse por el tracto digestivo hasta el lugar de la lesión. Generalmente, este no debe superar 10 Fr (3,3 mm) con el fin de ser introducido a través del canal del endoscopio.

- El stent debe ser biocompatible con la zona de su aplicación.

- El stent debe tener hilos de nylon en los 2 extremos (proximal y distal) para su tracción y remoción.

- Algunas aleaciones de nitinol tienen una combinación de propiedades que los hace aptos para la fabricación de stents autoexpandibles.

MÉTODOS

Entre junio de 2012 y junio de 2013, todos los pacientes a quienes se les colocó un nuevo modelo de stent para el manejo de estenosis o fístulas benignas fueron incluidos en un estudio prospectivo, no aleatorizado, abierto para investigadores y pacientes (open-label) realizado en diferentes centros hospitalarios de la ciudad de Medellín.

Se seleccionaron aquellos con estenosis benignas refractarias o con fístulas secundarias a intervenciones quirúrgicas del tipo bypass o manga gástrica por obesidad, o bien fugas en anastomosis esofagoentéricas tras gastrectomía con o sin perforaciones esofágicas iatrogénicas. Se excluyeron pacientes con un índice de actividad menor de 40, con estenosis muy cercanas al cricofaríngeo, en condiciones de no tolerar una endoscopia o la sedación para la misma. En todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado para la liberación del stent así como para su remoción, y además se llenó un consentimiento informado diseñado para el uso del nuevo stent. Todos los casos se hicieron bajo sedación consciente con midazolam, meperidina y ketamina, y no se presentaron reacciones adversas con la sedación.

El nuevo stent de nitinol

El nuevo stent de nitinol se construye con múltiples filamentos entretejidos de este material y con un recubrimiento externo de silicona. El diámetro de la porción central es de 20 mm, con un extremo de anclaje de 28 mm, y viene en 3 longitudes: 8, 10 y 12 cm (figura 6).

En todos los casos de estenosis benignas, el stent sobrepasó el margen proximal y distal de la estrechez en por lo menos 2 cm. En ninguno de los pacientes se dilató la zona a tratar antes de la colocación del stent. En todos los casos, el procedimiento se hizo bajo sedación consciente y no se presentaron complicaciones con la misma.

Objetivos del estudio

El objetivo principal del estudio fue el sellamiento de las fístulas y el alivio de las estenosis benignas refractarias, además de medir las tasas de migración o de oclusión del nuevo stent. Como objetivo secundario, se consideró el éxito técnico así como las complicaciones. El éxito técnico se definió como la liberación y apropiada ubicación del stent en la estenosis o fístula tratada, verificada por fluoroscopia y/o endoscopia. Complicaciones mayores se consideraron aquellas que ameritaron la hospitalización o bien la realización de una nueva endoscopia; las complicaciones menores son aquellas que se manejaron conservadoramente sin necesidad de hospitalización. Por tratarse de lesiones benignas, se evaluó la severidad de la reacción local (hiperplasia), facilidad de la remoción, éxito del cierre o no de la fístula, o la corrección o no de la estenosis.

Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos prospectivamente en forma personal a la semana de la colocación del stent y por contacto telefónico cada 2 semanas hasta la remoción del mismo. Se evaluó el índice de actividad del paciente de acuerdo con el índice de actividad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la habilidad para comer o tragar de acuerdo con la puntuación para la disfagia citada en un artículo nuestro previo (34), y síntomas específicos como el dolor retroesternal o la regurgitación. Se propuso hacer la remoción del stent hacia los 2 meses, excepto en un paciente que se removió a las 7 semanas por dolor torácico.

Análisis estadístico

Se evaluaron las siguientes características: sexo, edad, localización de la estenosis o fuga, longitud de la estenosis, origen de la estenosis o fuga, y tratamientos previos. Se evaluó el éxito clínico y técnico, alivio de la disfagia, causa de recurrencia de la disfagia, y complicaciones mayores o menores. Los resultados se expresan con la media ± la desviación estándar o con la mediana con el rango. Las variables categóricas se evaluaron con la prueba de X2, o con la prueba exacta de Fischer cuando era apropiado; y las variables no distribuidas normalmente con la U de Mann-Whitney. Todos los análisis se hicieron con la intención de tratar. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p <0,05. El análisis se hizo utilizando el software SPSS versión 20 (SPSS Inc., Chicago, ILL).

RESULTADOS

Características de los pacientes

Se colocó un stent metálico de nitinol, autoexpandible y totalmente cubierto, en un total de 15 pacientes con diversas condiciones patológicas benignas del tracto digestivo superior o inferior. La colocación del stent fue exitosa en todos los pacientes y ninguno se dilató antes de su liberación. No hubo ninguna muerte asociada con la colocación o en la evolución de los pacientes (tabla 1).

Complicaciones y remoción del stent

A 2 de los pacientes con estenosis y fístulas posoperatorias tratadas por el stent se les administró concomitantemente quimio y radioterapia adyuvante antes de su remoción; en uno de ellos el stent migró, pero como se describió, la fístula y la estenosis fueron resueltas. El stent fue recuperado por vía endoscópica sin problemas.

La remoción del stent fue exitosa en 12 de los 12 pacientes en que se intentó. El primer paciente de la serie vomitó el stent (fístula y estenosis en segunda manga gástrica, resueltas con el stent) en la semana que estaba planeada la remoción del mismo. En otro paciente con estenosis y fístula al uréter en anastomosis colorrectal posquirúrgica (divertículos), la migración del stent se produjo al día siguiente de su colocación.

Otro caso que presentó un problema particular en el retiro del stent fue el de un paciente con una funduplicatura cuando se trataba por una acalasia; se corrigió una hernia hiatal con una malla de Goretex y el mismo stent y la presión que realiza contra el tejido indujeron una gran úlcera local. El paciente se manejó con una sonda nasoenteral avanzada y luego se llevó a cirugía con resección de la unión gastroesofágica y con anastomosis esofagogástrica, evolucionando en buena forma (figura 7).

En un paciente con estenosis por quimio y radioterapia por carcinoma de esófago medio alto (no aceptó cirugía) hubo necesidad de retirar el stent a las 7 semanas por dolor torácico, y hubo reestenosis sintomática al mes.

Hiperplasia inducida por el stent

La remoción del stent fue particularmente difícil en el paciente con perforación del esófago durante la dilatación neumática por acalasia (balón para acalasia tipo Rigiflex de 35 mm), encontrándose el stent en su extremo proximal totalmente embebido en el tejido circundante; la remoción del mismo se hizo de distal a proximal (figura 8).

Consideraciones finales

Se alcanzó el éxito clínico en 9 de 15 pacientes (75%), logrando el cierre de la totalidad de las fístulas y con unos resultados menos halagüeños en el manejo de las estenosis; no hubo necesidad de colocar más de un stent en estos pacientes. De todos, solo uno requirió cirugía para corregir una gran ulceración en la unión gastroesofágica por la presencia de Goretex local; no hubo complicaciones con la colocación o con el retiro del stent.

DISCUSIÓN

De acuerdo con lo publicado en la literatura local (5-7, 34, 35) y mundial (22, 23), las bondades de la terapia con stents en condiciones de paliación de los pacientes, en diferentes ubicaciones del TGI y biliar, no ofrecen dudas. Sin embargo, ha surgido un nuevo escenario para la implementación de estos elementos, como son el manejo endoscópico de condiciones benignas de estenosis, fístulas, o ambas, e incluso perforaciones iatrogénicas cuando ni siquiera hay estenosis. La mayoría de estas rupturas esofágicas ocurren después de instrumentación (endoscópica), cirugías en vecindad, o pueden ocurrir "espontáneamente" después del vómito (síndrome de Boerhaave). Se ha evaluado el papel de los stents en forma exclusiva en las fístulas secundarias a la cirugía bariátrica, demostrándose en un metaanálisis de 7 estudios con 67 pacientes una tasa de cierre de las fístulas del 87,7%, con una rata de migración del 16,9% (36). Las intervenciones quirúrgicas en estas situaciones cursan con una alta morbimortalidad (37).

Se ha pretendido usar un mismo stent para ambas situaciones, malignas y benignas, con o sin estenosis, y un estudio reciente muestra que un stent convencional mejora la disfagia maligna pero solo funciona temporalmente para mejorar la disfagia benigna, con recidiva de la misma en todos los pacientes y con una alta tasa de migración (33).

En el presente estudio se implementó y desarrolló un nuevo stent de nitinol, con unas características de diseño que pretenden disminuir la tasa de migración y aumentar el alivio en situaciones de estenosis y fístula benignas, con el potencial precio de una mayor tasa de hiperplasia del tejido reactivo en vecindad del nuevo stent; no se implementó el seguimiento endoscópico en pacientes asintomáticos con el stent in situ para verificar esta hiperplasia. Los estudios en animales sugieren que con la estancia de 30 días del stent se logra la cicatrización del tejido (38). Basados en estos resultados y en los nuestros, se sugiere la remoción del stent en 8 semanas, aunque otros trabajos sugieren removerlo en 6 semanas (39); la media de tiempo de remoción varía en las diferentes publicaciones entre 20 y 135 días (40-45). Se justifican más trabajos para determinar el tiempo más seguro de la remoción del stent, aunque en esto se conjugan diferentes variables como el tipo de stent utilizado, patología asociada, presencia de colecciones extraesofágicas mediastinales y/o pleurales. En presencia de estas últimas, la resolución de estas colecciones es un prerrequisito absoluto para determinar que ha habido una cicatrización completa de la ruptura o la fístula (44).

Se presentaron 7 complicaciones en los 15 pacientes (47%), lo que es comparable con lo reportado en diferentes series que oscilan entre 20% y 72% (39). Las mayores complicaciones registradas son la migración y el crecimiento al interior del stent (principalmente los descubiertos), o la hiperplasia que este induce (18, 19, 40, 41, 45-49). La migración durante el presente estudio sucedió en 3 de los 15 pacientes (20%) y la explicación más plausible es el hecho de que no había una franca estenosis en 2 de ellos y que se trataba de un stent totalmente cubierto. Se ha descrito la aplicación de clips endoscópicos para evitar esta migración (50), técnica que no se implementó en este estudio.

La oclusión por colonización del tejido del stent o por la hiperplasia del tejido en los extremos es más frecuente en los stents parcialmente cubiertos, que sin embargo, son preferidos por diferentes endoscopistas por su menor tasa de migración y porque el tejido reactivo inducido se proyecta hacia las zonas de fuga mejorando las tasas de sellamiento. Se ha demostrado que el tejido hiperplásico reactivo resulta de una reacción fibrótica local y/o la proliferación de tejido de granulación; esto se ha observado desde los 14 días de colocado, así como en situaciones más tardías (51). Los stents del tipo nitinol tienen una mayor tasa de crecimiento de tejido reactivo que los plásticos, y además del tipo de stent, tiene que ver la fuerza radial del mismo, que por la presión induce el tejido hiperplásico reactivo. Otro factor es la duración de la permanencia del stent, a mayor duración mayor hiperplasia, lo que complica la remoción del mismo. En casos de manejo de fístulas anastomóticas o perforaciones, se sugiere cambiar el stent cada 2 a 4 semanas; otra alternativa es dejarlo sin recambio y faltando 10 a 14 días para el retiro, colocar uno totalmente recubierto (método de stent en stent), lo que facilita la remoción del inicial y el más recientemente puesto (52).

El diseño tradicional del stent en "hueso de perro" ha sido remplazado por un stent monohombro con el propósito de disminuir la presión ejercida por el extremo distal del stent y aminorar el dolor tras su liberación, así como reducir la posibilidad de hiperplasia distal o ulceración, e incluso se han descrito fístulas inducidas por este mayor diámetro distal. Además, este menor diámetro facilita la extracción del mismo.

No hubo casos de mortalidad, la cual ha sido descrita entre 10% y 28% en diferentes series (19, 20, 25, 26, 40-42, 46, 47, 53-56)  y es comparable con la mortalidad que se describe para la cirugía, que va del 12% al 50% (20). Estudios sugieren que el tiempo entre la ruptura o la aparición de la fístula y la colocación del stent es el más importante factor para determinar el éxito (14, 15, 20), con una mayor tasa de éxito entre más temprano se ponga el stent, por la alta tasa de complicaciones sépticas.

Hasta la fecha, no es claro cuál fuga intestinal debe ser tratada con stent o con cirugía, se propone que para disrupciones menores al 70% de la circunferencia se prefiera el stent, mientras la cirugía se deja para rupturas de mayor diámetro (44).

Somos conscientes de las limitaciones del presente estudio en lo referente al corto número de pacientes y el no comparar el nuevo stent en forma aleatorizada con otro tipo de stent; sin embargo, los resultados en esta corta serie sugieren que es factible la implementación de este nuevo stent y que solo estudios aleatorizados (bastante improbables) brindarán información más fehaciente respecto a su utilidad.

CONCLUSIONES

Estos primeros resultados demuestran la factibilidad del uso de un nuevo stent de nitinol en el manejo de fístulas y condiciones de estenosis benignas; sin embargo, se produce una tasa de migración menor que lo encontrado en otras publicaciones y con unos riesgos bajos de complicaciones. La respuesta solo la daría un trabajo aleatorizado, con especial énfasis en valorar la causa, extensión y tiempo de la fuga intestinal, y severidad de la contaminación por fuera de la víscera. El limitado número de pacientes y los promisorios resultados demostrados con los stents hacen muy difícil, si no imposible, el realizar este estudio.

Conflictos de intereses

Los autores no presentan ningún conflicto de interés.

Agradecimientos

Este estudio se realizó con el apoyo del Proyecto sostenibilidad de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Antioquia.

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