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Introducción
El cáncer de vesícula biliar se encuentra en el quinto lugar dentro de los cánceres del tracto digestivo más frecuentes a nivel mundial 1, teniendo un mal pronóstico una vez que se detecta, siendo el tiempo de supervivencia promedio de 6 meses 2,3. Su incidencia es variable, desde las más bajas en países desarrollados hasta los reportes de altas incidencias en ciertas etnias sudamericanas 4. En el Perú se encuentra entre las neoplasias más frecuente en mujeres de la tercera edad 5.
Uno de los factores más asociados es la presencia de pólipos vesiculares, debido a que del 4 % al 7 % de individuos sanos presentan pólipos en la vesícula biliar 6. De los que serán catalogados como malignos, el 85 % son de tipo adenocarcinoma 7,8 y generalmente son diagnosticados de forma incidental a través del ultrasonido abdominal 9. Otros factores asociados con la malignidad son la edad mayor a 60 años y el tamaño mayor a 10 mm 10-12, la presencia de síntomas 11,13, la litiasis vesicular 10,14, la cantidad de pólipos 11,14, entre otros 15.
En nuestro medio los estudios del tema describen las características, sin realizar análisis para encontrar la asociación entre sus variables y dicha patología, como el que se realizó en una población que acude a un establecimiento privado de salud en una zona residencial 16. Por todo lo mencionado, el objetivo del estudio fue determinar los factores de riesgo para la malignidad de los pólipos vesiculares en dos hospitales públicos peruanos.
Materiales y métodos
Diseño y población
Se desarrolló un estudio observacional tipo cohorte retrospectiva, usando un análisis de datos secundarios. Las bases de datos se obtuvieron de los archivos de los hospitales Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) y Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC), durante el período 2004-2012; estos hospitales son públicos y a ellos acuden en su mayoría personas de los sectores socioeconómicos C, D y E.
Se incluyeron los reportes de las biopsias vesiculares de los pacientes que fueron colecistectomizados y que tuvieron su posterior diagnóstico anatomopatológico confirmado de pólipos en la vesícula biliar. Se excluyó a los que no tuvieron los datos principales completos. Se usó un muestreo no probabilístico de tipo censal.
Procedimientos y variables
Se solicitó el permiso en ambas sedes para el uso de los datos, se generó una base en el programa Microsoft Excel para Windows 2013, posterior a ello se realizó la limpieza de los mismos, seleccionando aquellos que cumplían los criterios de selección. La investigación fue aprobada por un comité de local avalado por el instituto nacional de salud peruano.
La variable dependiente fue el diagnóstico de malignidad de los pólipos según el tipo anatomopatológico de los pólipos de la vesícula biliar. Se consideraron benignos los pólipos de tipo adenoma, hiperplásico, colesterolósico e inflamatorio; y como malignos los de tipo adenocarcinoma.
Las variables independientes del estudio fueron la edad y el sexo del paciente (para el análisis estadístico, el sexo femenino fue considerado de interés); las características anatomopatológicas: tamaño del pólipo (medido en milímetros, en los casos de pólipos múltiples se tomó como medida al mayor de los tamaños), la cantidad de pólipos (considerándose como múltiple la presencia de 2 o más pólipos), además de las características vesiculares: tamaño del diámetro vesicular (medida en centímetros según el largo de la vesícula) y el grosor de la pared vesicular (medida en milímetros según el grosor de la pared en el lugar del pólipo).
Análisis estadístico
Se usó el programa Stata 11,1 para Windows para los análisis. Las variables categóricas fueron descritas mediante las frecuencias y porcentajes; y las variables cuantitativas, mediante la media y desviación estándar; para las diferencias de las variables categóricas y cuantitativas se obtuvieron los valores p mediante las pruebas estadísticas el chi cuadrado (χ2) y t de Student. Para el análisis bi- y multivariado se obtuvieron los riesgos relativos crudos (RRc) y ajustados (RRa) con sus intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %). De manera exploratoria se utilizó la curva de característica operativa del receptor (ROC), para poder hallar la sensibilidad y especificidad según los puntos de corte del tamaño de los pólipos vesiculares. Se consideró a los valores p < 0,05 como estadísticamente significativos.
Resultados
De las 368 biopsias de pacientes colecistectomizados con diagnóstico de pólipos vesiculares, 264 (71,7 %) fueron del HNAL y 104 (28,3 %) del HNDAC; 288 (78,3 %) fueron mujeres y la edad promedio fue de 45,5 años (±15,5 años, rango: 12-86 años). La mediana del tamaño de los pólipos fue de 4 mm (rango: 1-65 mm), 176 (50,7 %) tuvieron múltiples pólipos y 85 (23,1 %) tuvieron litiasis biliar asociada. 26 (7,1 %) fueron pólipos malignos del tipo adenocarcinoma, los otros fueron de tipo benigno: 237 (64,6 %) de tipo colesterolósico, 53 (14,4 %) de tipo hiperplásico, 48 (13,1 %) de tipo adenoma y 3 (0,8 %) de tipo inflamatorio.
Según la malignidad, hubo diferencias según la edad del paciente (p = 0,001), el tamaño del pólipo (p < 0,001), la litiasis asociada (p < 0,001), el tamaño de la (p = 0,001) y el grosor de la pared de la vesícula biliar (p < 0,001) (Tabla 1).
Tabla 1 Variables según el tipo de pólipo encontrado en pacientes colecistectomizados en dos hospitales peruanos
*Pólipo maligno: tipo adenocarcinoma + adenoma. **Mediana y rango. ***Obtenido con prueba χ 2. ****Obtenido mediante prueba t de Student.
Analizando según el tipo de pólipo vesicular, la edad (p = 0,006), el tamaño de los pólipos (p < 0,001), el grosor de la pared vesicular (p < 0,001) y el tamaño de la vesícula (p < 0,001) tuvieron diferencias estadísticamente significativas en sus medianas (Figura 1).
Figura 1 Diferencias de valores según el tipo de pólipo vesicular en pacientes colecistectomizados en dos hospitales de Lima y Callao.
Valores p obtenidos con la prueba estadística ANOVA para determinar la diferencia en los promedios de cada variable:
1A: según la edad del paciente (años cumplidos);
1B: según el tamaño del pólipo (mm);
1C: según el tamaño de la vesícula biliar (cm);
1D: según el grosor de la pared de la vesícula biliar (mm)
En el análisis bivariado, el tamaño del pólipo (p < 0,001), el grosor de la pared vesicular (p < 0,001), la litiasis vesicular (p < 0,001), la edad del paciente (p = 0,003) y el tamaño de la vesícula (p = 0,004) estuvieron asociados con la malignidad del pólipo vesicular. En el análisis multivariado, se incrementó el riesgo de malignidad por cada milímetro del tamaño del pólipo en 26 % (IC 95 %: 14 %-40 %, valor p < 0,001) y del tamaño de la pared vesicular en 182 % (IC 95 %: 46 %-445 %, valor p = 0,002), ajustados por la edad del paciente, la litiasis y el tamaño vesicular (Tabla 2).
Tabla 2 Factores de riesgo para la malignidad de pólipos vesiculares en pacientes colecistectomizados en dos hospitales de Lima y Callao
*Media y desviación estándar/valor p. IC 95 %: intervalo de confianza del 95 %; RRa: riesgo relativo ajustado; RRc: riesgo relativo crudo.
La Figura 2 muestra las curvas ROC para el tamaño del pólipo (A = 0,78), grosor de la pared (B = 0,67), tamaño de la vesícula (C = 0,66) y con todas las variables en el modelo multivariado (D = 0,86).
Figura 2 Curvas ROC según el tamaño de pólipo (A = 0,78), grosor de la pared (B = 0,67), tamaño de la vesícula (C = 0,66) y con todas las variables en el modelo multivariado (D = 0,86).
Mediante la curva ROC se encontraron los puntos de corte para la variable continua de tamaño del pólipo; el mejor punto de corte se daría a un tamaño de 6 mm, con una sensibilidad de 80,8 % y especificidad de 84,9 % (Tabla 3).
Discusión
El 7 % de los pólipos vesiculares fue de tipo maligno y esto es importante debido a que en la mayoría de los pacientes el diagnóstico de pólipos vesiculares es incidental, generalmente luego de un ultrasonido abdominal de rutina o después de haberse realizado una colecistectomía por litiasis biliar o por cólico biliar 17. Sin embargo, debido al desarrollo nuevos equipos de diagnóstico por imágenes, la detección de pólipos vesiculares es cada vez más común 11. Aunque la mayoría de los pólipos de vesícula biliar son benignos, una de las principales preocupaciones es la diferenciación de las masas malignas, debido a que el carcinoma de vesícula biliar generalmente tiene una presentación tardía y pronóstico sombrío, es por ello que deben detectarse tempranamente para cambiar el pronóstico 18.
El tamaño del pólipo estuvo asociado con su malignidad, siendo esto similar a la mayoría de resultados propuestos por estudios similares 11,19; existiendo casi 13 mm de diferencia entre los promedios según la malignidad. Estudios reportan que el tamaño del pólipo ≥ 10 mm es un factor predictor de malignidad 20 y hay estudios que señalan que en sus poblaciones de pólipos malignos hallaron entre el 45 % y 67 % de casos un tamaño mayor de 10-15 mm 10,21-23; incluso, en algunas investigaciones se realizó un seguimiento temporal a los pacientes con pólipos menores de 10 mm y se concluyó que no se reportaron adenocarcinomas o progresión a malignidad después de este tiempo de seguimiento 24. No obstante, en nuestro estudio se encontraron varios reportes de malignidad en pólipos menores de 5 mm, por lo que se realizó de manera exploratoria los puntos de corte para cada medida mediante la curva ROC y se observó que la mejor medida se halló en pólipos con ≥ 6 mm, teniendo una sensibilidad y especificidad aceptables. Esto coincide con el estudio de Zielinski y colaboradores en una población estadounidense 25, en el que recomienda tomar en consideración la resección quirúrgica de pólipos de vesícula biliar ≥ 6 mm, basado en pruebas preoperatorias de ultrasonido. Además, las evidencias de malignidad en pólipos > 6 mm son fácilmente observables durante las biopsias o exploraciones realizadas por gastroenterólogos entrenados, pero no lo son tanto en estudios radiológicos 26.
El grosor de la pared vesicular fue otro factor asociado con la malignidad, esto concuerda con los hallazgos de Kim y colaboradores 27, que concluyeron que la pared con grosor > 10 mm es un factor predictivo para engrosamiento neoplásico de la pared vesicular; del mismo modo, Aldouri y colaboradores 28 señalaron que el grave engrosamiento de la pared vesicular se asocia con una probabilidad más alta de desarrollar cáncer de vesícula biliar. Sun y colaboradores 29 mencionaron entre las indicaciones quirúrgicas de pólipos vesiculares a aquellos que presenten una pared vesicular engrosada localmente en forma irregular. Por todo lo anterior, se sugiere el estudio del grosor de la pared vesicular en posteriores investigaciones, con el fin de poder determinar su importancia con respecto a la presencia de pólipos malignos.
La diferencia de sexo en nuestro estudio no tuvo significancia como factor de riesgo de malignidad; sin embargo, se pudo observar una predominancia femenina en el grupo de pólipos malignos, lo cual es acorde a los hallazgos de Manrique y colaboradores 30 en su estudio de cáncer de vesícula biliar en una población arequipeña. Esto puede deberse a los diferentes reportes en torno a esta variable, algunos denotan la predominancia masculina sobre la femenina 31,32,33,34 y otros de forma inversa 11,14,35. La edad tampoco resultó asociada, a pesar de que algunos estudios sí lo demuestran 10,11,28; ni tampoco la presencia de litiasis vesicular, que no siempre está asociada con la malignidad 11.
Una de las limitaciones encontradas en el estudio fue el sesgo de operador-dependiente, ya que las muestras las evaluaron distintos médicos antes del registro en la base de datos; no obstante, como los médicos patólogos se encuentran altamente capacitados y la patología a evaluar no es causa de alta duda diagnóstica, se consideró que esto no repercutió en gran medida en los resultados obtenidos.
Con base en los datos analizados, se concluye que el tamaño del pólipo y el grosor de la pared vesicular estuvieron asociados con la malignidad de los pólipos vesiculares.
