Introducción

Las enfermedades del tracto biliar y del páncreas frecuentemente requieren de procedimientos endoscópicos como parte de su manejo. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha jugado un papel importante en el tratamiento de enfermedades benignas y malignas desde su introducción en 1968 ^1,7; a pesar de que en un principio las imágenes de colangiografía obtenidas por endoscopia brindaron nuevas posibilidades diagnósticas de las enfermedades del árbol biliar y del páncreas, desde hace varios años, con el desarrollo de estudios no invasivos como la resonancia magnética y la ultrasonografía endoscópica, el papel predominante de la CPRE es terapéutico, evitando así exploraciones netamente diagnósticas y con esto la posibilidad de complicaciones derivadas del procedimiento.².

Las neoplasias originadas en el árbol biliar y el páncreas, así como otros tumores digestivos e incluso aquellos originados en otros órganos pueden ocasionar obstrucción biliar tanto por el compromiso localmente avanzado como por la enfermedad metastásica y, de esta forma, requerir intervenciones terapéuticas endoscópicas para el alivio la obstrucción biliar y las consecuencias de esta. Así mismo, los pacientes con cáncer no son ajenos a presentar complicaciones de la enfermedad litiásica biliar.

Los centros que exclusivamente se encargan del manejo del cáncer usualmente cuentan con servicios de endoscopia digestiva de alta complejidad que realizan el diagnóstico y el tratamiento preoperatorio o paliativo de los distintos tumores digestivos que afectan la vía biliar ³.

La CPRE es un procedimiento endoscópico especial en el cual se abordan las vías biliar y pancreática con la intención de confirmar situaciones que requieran algún manejo como extracción de cálculos, toma de tejido y restitución del flujo biliar por medio de la colocación de prótesis plásticas o metálicas autoexpandibles. El procedimiento se lleva a cabo bajo una guía fluoroscópica y sedación o anestesia general; existen riesgos de complicaciones, las cuales pueden corresponder a las que ocurren con cualquier procedimiento endoscópico y las específicas de la intervención, dentro de las cuales se describen pancreatitis aguda (que es la más común), hemorragia, perforación, colangitis, dolor pos-CPRE e impactación de canastilla, entre otros. Las diferentes series describen la ocurrencia de complicaciones hasta en un 10 % de los casos y el procedimiento tiene una mortalidad hasta el 1 % ⁴.

Están bien descritos los factores de riesgo para la presentación de complicaciones como aquellos asociados con el procedimiento, dentro de los cuales el adecuado entrenamiento de quien lo realiza juega un papel preponderante, así como factores específicos del paciente y la asociación entre estos determinarán la aparición de dichos eventos ^5,6.

La presente investigación se realiza con el fin de caracterizar las CPRE realizadas en los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología intervenidos entre enero de 2010 y enero de 2017, los cuales tienen patología oncológica ya sea del árbol pancreatobiliar o fuera de este, con el fin de caracterizar los resultados de esta intervención.

Materiales y métodos

El presente es un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo de serie de casos. Se extrajo la información por medio de la revisión de las historias clínicas de pacientes sometidos a CPRE en el servicio de cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá a partir el mes de enero de 2010 hasta el mes enero de 2017. En caso de no encontrar la información, se realizó contacto telefónico con el paciente a través del número consignado en la misma.

Los procedimientos fueron realizados por especialistas en cirugía gastrointestinal, gastroenterología y endoscopia digestiva con más de 150 casos al año y en algunas ocasiones con la participación de especialistas en entrenamiento, se llevaron a cabo bajo anestesia general y se realizaron con videoduodenoscopio Olympus TJF-145. Se registraron las características demográficas y clínicas con respecto a la indicación del procedimiento, así como la frecuencia de complicaciones durante y después del procedimiento de cada uno de los pacientes mayores de 18 años, a los que se les realizó el procedimiento en mención en el Instituto Nacional de Cancerología durante el período del estudio y que contaron con un seguimiento de al menos 30 días. La información relacionada con la medición de variables fue grabada en una base de datos diseñada para tal fin en el programa Access®; esa base permitió administrar las variables que fueron exportadas al programa Stata 12® para el respectivo análisis. El proyecto fue aprobado y seguido por el comité de ética en investigación del Instituto Nacional de Cancerología.

Resultados

Durante el período del estudio se realizaron en total 255 CPRE para el tratamiento de patologías del árbol hepatopancreatobiliar. Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes a quienes se les realizó CPRE 

ASA: escala American Society of Anesthesiologists; TVP: trombosis venosa profunda; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

Se realizaron más intervenciones en las pacientes de sexo femenino; la media de la edad fue 62,9 años (DE: 12,9 años). Aproximadamente, la mitad de los pacientes presentó algún tipo de comorbilidad, de las cuales la más frecuente fue la cardiopatía. El índice de masa corporal (IMC) tuvo una media de 22 kg/m² para los 192 pacientes. Todas las CPRE realizadas fueron con intención terapéutica.

Las indicaciones de realización del procedimiento más frecuentes fueron cáncer de páncreas, compresión extrínseca de la vía biliar, disfunción de prótesis y colecistocoledocolitiasis (Tabla 2). La compresión de la vía biliar tuvo como causas neoplásicas más frecuentes los linfomas, cáncer de mama y de cérvix, y seminomas testiculares con compromiso retroperitoneal. Dentro de otras causas se describen tumores periampulares, páncreas divisum, fístula biliar, fístula pancreática y estenosis del colédoco. Solo dos procedimientos se realizaron en pacientes que tenían alteración en la anatomía del tracto gastrointestinal por antecedente de gastrectomía subtotal debido a cáncer de estómago y reconstrucción con gastroyeyunostomía en asa, lo que permitió abordar la papila con un duodenoscopio convencional realizando papilotomía sobre un stent plástico (Flexima^TM) de 7 cm por 7 Fr con bisturí de aguja (MicroKnife^TM), con la posterior extracción de cálculos (Figura 1).

Tabla 2 Indicaciones de realización del procedimiento 

Figura 1 A. Visión de la región papilar desde el abordaje retrógrado. B. Colocación de un stent plástico temporal. C. Realización de papilotomía con bisturí de aguja sobre el stent. 

La mayoría de las intervenciones (190) se realizó con el paciente hospitalizado (74,51 %). Durante las intervenciones, solo 13 procedimientos (5,1 %) requirieron papilotomía de precorte. Con respecto al uso de prótesis, se observó una inserción mayor de las plásticas (n = 127; 49,80 %) y metálicas (n = 13; 5,10 %); solo se liberaron 7 prótesis pancreáticas (2,75 %). En 46 de las intervenciones (18,04 %) se extrajeron cálculos biliares y en un ningún caso se utilizó litotricia mecánica. De los pacientes con tumores periampulares, a 5 (1,9 %) se les realizó ampulectomía durante el procedimiento. Se logró la canalización exitosa en 222 intervenciones (87,06 %), de las cuales en 209 (81,96 %) se logró el éxito terapéutico. Durante el procedimiento, 10 pacientes presentaron complicaciones, de las cuales la pancreatitis y las perforaciones fueron las más frecuentes (Tabla 3).

Tabla 3 Complicaciones de la CPRE 

El análisis de mortalidad relacionada se efectuó con 240 observaciones (fueron excluidos del análisis 15 pacientes debido a que no tuvieron disponible información sobre el seguimiento). Los 240 pacientes aportaron un total de 880,8 meses de seguimiento (tiempo mínimo de seguimiento: 0,03 meses; tiempo máximo de seguimiento: 98,5 meses). En ese período se documentaron dos muertes relacionadas con la CPRE. Esto supone una tasa de mortalidad relacionada con el procedimiento de 2,3 muertes por cada 1000 pacientes/mes (IC 95 %: 0,57 a 9,1). Dada la baja frecuencia de eventos, no fue estimable la mediana de supervivencia.

Discusión

La CPRE terapéutica con esfinterotomía para la extracción de cálculos de la vía biliar, colocación y recambio de stents biliares y pancreáticos es uno de los procedimientos más desafiantes en la endoscopia digestiva. El éxito depende del entrenamiento, habilidad y experiencia del endoscopista, y la tasa de éxito varía entre 90 % y 95 % cuando es realizada por expertos ⁸.

La frecuencia de comorbilidades y la distribución por sexo en el presente estudio mostraron similitud con lo publicado en otros reportes ^8-12.

Las indicaciones más frecuentes fueron el cáncer de páncreas y la compresión extrínseca de la vía biliar. En contraste con lo reportado en la literatura, la colecistocoledocolitiasis tuvo una frecuencia de solo el 12,55 % ¹³. Todos los procedimientos se realizaron con intención terapéutica y se logró la canalización de la vía biliar exitosa en el 87,06 % con drenaje biliar adecuado o extracción de cálculos según la indicación en el 81,96 % de los casos.

Se realizaron 5 ampulectomías en los pacientes de la muestra. Los pacientes a quienes se les implantó un stent plástico presentaron una mediana de 3 semanas para sufrir disfunción y se requirió de 8 semanas para el cambio a prótesis metálica autoexpandible. Como se mencionó previamente, las complicaciones más frecuentes fueron la pancreatitis después del procedimiento y la perforación; la primera complicación tuvo una frecuencia menor que la incidencia publicada, la cual alcanza hasta el 4 % ^8,10, y los cuadros clínicos se resolvieron el con manejo médico; y en cuanto a la segunda complicación, uno de los casos se presentó a nivel del antro y se resolvió de forma inmediata con la colocación de un clip tipo OVESCO con la posterior finalización del procedimiento; mientras que los otros dos casos, catalogados como extravasación del medio posterior a papilotomía e interpretados como lesiones del conducto biliar, se manejaron con un stent biliar plástico sin desarrollo de síntomas luego del procedimiento; dicha frecuencia y manejos son similares a lo reportado en la literatura (0,08 % a 1,6 %) ¹⁴. Se presentó sangrado en un menor número de pacientes, de los cuales uno falleció; sin embargo, el origen del sangrado fue atribuido a várices esofágicas. Un paciente presentó dolor pos-CPRE que se resolvió al siguiente día, luego de haber descartado pancreatitis y perforación; sin embargo, al ser un estudio retrospectivo no puede descartarse la posibilidad de subregistro de algunas de estas variables en los registros clínicos ¹⁵.

Ninguno de nuestros pacientes presentó complicaciones relacionadas con medicaciones, eventos cardiovasculares o dispositivos implantados; dichas complicaciones son poco reportadas en la literatura ¹⁵.

En nuestra experiencia como centro exclusivo para el manejo del cáncer en Colombia, respecto al abordaje endoscópico de la vía biliar en pacientes que no solamente presentan neoplasias del árbol hepatopancreatobiliar, contamos con una tasa de éxito de las intervenciones de acuerdo con la experiencia mundial y la tasa de complicaciones es similar a la reportada en la literatura, en centros con mayor número de pacientes probablemente explicado por el volumen de procedimientos realizado por cada uno de los especialistas en otras instituciones ¹⁶. La principal limitación del presente estudio es su carácter retrospectivo, así como la dificultad para el seguimiento de los pacientes por condiciones netamente de aseguramiento, lo que también podría explicar el número reducido de casos a pesar de encontrarnos en un centro de manejo exclusivo de pacientes con cáncer. El hecho de que la mayor parte de las variables se recuperan de información consignada en los registros clínicos es una limitación propia de los estudios retrospectivos, ya que puede ser una fuente importante de sesgos.

Conclusiones

En una institución que maneja exclusivamente pacientes con cáncer, la causa predominante para realizar la CPRE está relacionada predominantemente con neoplasias digestivas que ocasionan obstrucción biliar; así mismo, la litiasis es más escasa. La frecuencia de canalización exitosa y la de complicaciones del procedimiento son similares a las reportadas en poblaciones que manejan enfermedades benignas y malignas.