Dear Editor:

Best regards. After reading the article “Risk Factors of Vesicular Polyps Malignancy in Two Public Hospitals in Peru”, we consider that three variables should have been included, such as the polyp of sessile morphology, the rapid growth of the vesicular polyp and primary sclerosing cholangitis, since the literature reports that they are associated with the increase in malignancy of vesicular polyps.

Polyps are protrusions or delimited elevations of the mucosa that project into light; they usually grow in hollow organs such as colon, intestines, stomach or gallbladder; and are caused by lipid deposits, inflammatory processes or neoplasms ^(1). Vesicular polyps present several malignant risk factors already described in the aforementioned article, within which we want to include sessile polyps, since they have a wide implantation base (approximately 2 cm), without stem, which allows the accelerated cancerous expansion ⁽². They have a higher rate of appearance in the colon, however, they may appear in the gallbladder ⁽¹. Its diagnosis is usually incidental by means of a transabdominal ultrasound, which is performed when the patient has abdominal pain; in addition, if this polyp is >10 mm and coexists with ascending cholangitis, the potential for malignancy risk increases ⁽³. We must note that its presence is easy to identify by the ultrasound of the bile ducts, whose definitive diagnosis would be made through an anatomopathological analysis. Furthermore, in a surgical resection this sessile morphology would be evident in macroscopic observation.

According to the study conducted by Wilches, if the polyp was solitary and sessile, the probability of malignancy is 24.8% and cholecystectomy is recommended ⁽⁴. Likewise, Bhatt et al., indicate that sessile polyps were 59% of the times associated with developing malignancy because their morphology increases the risk to more than 7 times ⁽⁵.

On the other hand, primary sclerosing cholangitis is a chronic liver disease characterized by inflammation and fibrosis of the bile, intra- and extrahepatic ducts ⁽⁶. The presence of this disease increases the malignancy of vesicular polyps, which makes progression to cholangiocarcinoma easier. Chronic inflammation and irritative damage of the epithelium lead to mucosal lesions, which increases susceptibility to adenocarcinomas or cancer of the bile ducts; in addition, if there is any abnormality in the structure of the biliary tree, specifically the junction of the pancreatic duct and the bile duct, this will further increase the chances of the development of the neoplasm ⁽⁵.

According to the study conducted by Andrén-Sandberg, whose sample was 1558 patients with gallbladder polyps, although it takes about 7 years to notice the growth of neoplastic polyps ⁽⁷, there are reported cases in which the growth of vesicular polyps occurred in a shorter period of time; for this reason, ultrasound follow-up should be carried out after the detection of the polyp. In these cases, the most appropriate treatment is cholecystectomy ⁽⁸.

In conclusion, the presence of a polyp of sessile morphology, primary sclerosing cholangitis and rapid growth would represent risk factors involved in the development of malignancy. Due to the above, we believe it is appropriate to include these variables in your study.

Dear Editor:

We have received the letter “Sessile morphology, primary sclerosing cholangitis, and rapid growth involved in increased malignancy of vesicular polyps”^1),, in which the authors indicate that three variables of importance should have been included in the original article in question²; we welcome the comments and, on behalf of all the authors of the original article, I will proceed to reply.

In the first instance, we agree with the authors of the letter that the sessile morphology of the polyp, the presence of primary sclerosing cholangitis and a rapid growth of the polyp are risk factors for vesicular polyp malignancy, according to the relevant literature. Regarding the morphology of the polyp, this is an important variable that was not included in our database since it was originally created for surveillance and not research purposes (this was included within the limitations of our report); therefore, the specific collection of this variable was not considered. In addition, while the sessile morphology of the polyp is an important feature, it is rare ⁽³, especially in benign polyps (which were the majority of evaluated cases); this could be one of the probable causes for the original non-collection of this variable.

As far as primary sclerosing cholangitis is concerned, this is a disease that mainly affects intra- and extrahepatic ducts; in fact, there are few (about 15%) cases in which the gallbladder is affected ⁽⁴. The main diagnostic procedure for this disease is magnetic resonance cholangiography ⁽⁵, so this variable could not have been collected through the vesicular biopsy described in our study. The same happens with the speed of growth variable, whose collection requires information about the follow-up of a vesicular polyp after it has been diagnosed; this is rare, as most vesicular polyps are found incidentally. Even if this follow-up had taken place, this information was not included in the database used for our study.

The absence of these variables implies a limitation that is typical of studies carried out based on secondary data, since their collection was not originally oriented to solve a specific research issue. Nevertheless, we consider that the data provided by our study is still relevant, since it shows that risk factors for malignancy of vesicular polyps could differ in some characteristics found in the Peruvian sample, compared to the reports of other regions of the world. Therefore, we deem the suggestions given by the authors of the letter to the editor important, and we believe these should be taken into account in research with primary data collection, which would allow us to better establish the risk factors for malignancy in our environment and help decision-making in patients who could be at risk of this serious disease.

Estimado editor:

Reciba usted nuestro cordial saludo. Luego de haber leído el artículo “Factores de riesgo para la malignidad de los pólipos vesiculares en dos hospitales públicos en Perú”, consideramos que se debió haber incluido tres variables, como el pólipo de morfología sésil, el rápido crecimiento del pólipo vesicular y la colangitis esclerosante primaria, ya que la literatura reporta que están asociados al aumento de malignidad de los pólipos vesiculares.

Los pólipos son protrusiones o elevaciones delimitadas de la mucosa que se proyectan hacia la luz; suelen crecer en órganos huecos como el colon, intestinos, estómago o la vesícula biliar; y son causados por depósitos lipídicos, procesos inflamatorios o neoplasias¹. Los pólipos vesiculares presentan diversos factores de riesgo malignos ya descritos en el artículo mencionado, dentro de los cuales queremos agregar los pólipos sésiles, debido a que presentan una base de implantación ancha (de aproximadamente 2 cm), sin tallo, lo cual permite la precipitada expansión cancerosa². Tienen un mayor índice de presentación en el colon, sin embargo, pueden encontrarse presentes en la vesícula biliar¹. Su diagnóstico suele ser incidental mediante una ecografía transabdominal, la cual es realizada cuando el paciente presenta dolor abdominal; además, si este pólipo es >10 mm y coexiste con una colangitis ascendente aumenta el potencial de riesgo de malignidad³. Debemos acotar que su presencia es fácil de evidenciar mediante la ecografía de las vías biliares, cuyo diagnóstico definitivo se realizaría mediante un análisis anatomopatológico. Además, que en una resección quirúrgica esta morfología sésil resultaría evidente en la observación macroscópica.

Según el estudio realizado por Wilches, si el pólipo fue solitario y sésil, la probabilidad de malignidad es del 24,8 % y se recomienda una colecistectomía⁴. Asimismo, Bhatt y colaboradores indican que los pólipos sésiles estuvieron asociados en un 59 % a desarrollar malignidad debido a que su morfología aumenta el riesgo a más de 7 veces⁵.

Por otra parte, la colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática crónica que se caracteriza por la inflamación y fibrosis de los conductos biliares, intra- y extrahepáticos⁶. La presencia de esta enfermedad incrementa la malignidad de los pólipos vesiculares, lo que hace más fácil la progresión a colangiocarcinoma. La inflamación crónica y el daño irritativo del epitelio conllevan lesiones de la mucosa, lo cual aumenta la susceptibilidad a adenocarcinomas o cáncer de las vías biliares; además, si existe alguna anormalidad en la estructura del árbol biliar, específicamente de la unión del conducto pancreático con la vía biliar, esto incrementará aún más las posibilidades del desarrollo de la neoplasia⁵.

Según el estudio realizado por Andrén-Sandberg, cuya muestra fue 1558 pacientes con pólipos de vesícula biliar, si bien se necesitan alrededor de 7 años para notar el crecimiento de los pólipos neoplásicos⁷, existen casos reportados en los cuales el crecimiento de los pólipos vesiculares ocurrió en un plazo menor de tiempo; por esta razón, se debe realizar un seguimiento ecográfico posterior a la detección del pólipo. En estos casos, el tratamiento más indicado es la colecistectomía⁸.

En conclusión, la presencia de un pólipo de morfología sésil, colangitis esclerosante primaria y un crecimiento rápido representarían factores de riesgo implicados en el desarrollo de malignidad. Debido a lo expuesto anteriormente, creemos adecuada la inclusión de estas variables en su estudio

Estimado editor:

Hemos recibido la carta “Morfología sésil, colangitis esclerosante primaria y rápido crecimiento implicados en el aumento de la malignidad de los pólipos vesiculares” ¹, en la que los autores indican que debieron incluirse tres variables de importancia en el artículo original en cuestión ⁽²; agradecemos los comentarios y, en nombre de todos los autores del artículo original, procederé a responder.

En primera instancia, concordamos con los autores de la carta en que la morfología sésil del pólipo, la presencia de colangitis esclerosante primaria y un rápido crecimiento del pólipo son factores de riesgo para malignidad de pólipos vesiculares, según la literatura pertinente. Acerca de la morfología del pólipo, esta es una variable importante que no fue incluida dentro de nuestra base de datos debido a que originalmente esta se creó con fines de vigilancia y no de investigación (esto se incluyó dentro de las limitaciones de nuestro reporte); por ello, no se planteó la recolección específica de esta variable. Además, si bien la morfología sésil del pólipo es una característica importante, es poco frecuente ³, especialmente en pólipos benignos (que fueron la mayoría de casos evaluados); esta podría ser una de las causas probables de la no recolección de esta variable originalmente.

En lo que respecta a la colangitis esclerosante primaria, esta es una enfermedad que afecta principalmente conductos intra- y extrahepáticos; de hecho, son pocos (alrededor del 15 %) los casos en los que la vesícula biliar se ve afectada⁴. El principal procedimiento diagnóstico de esta enfermedad es la colangiografía por resonancia magnética⁵, por lo que esta variable no podría haberse recolectado a través de la biopsia vesicular descrita en nuestro estudio. Lo mismo sucede con la variable sobre la velocidad de crecimiento, cuya recolección requiere la información acerca del seguimiento de un pólipo vesicular después de haber sido diagnosticado; esto es poco frecuente, pues la mayoría de pólipos vesiculares se encuentran incidentalmente. Incluso si se hubiera realizado este seguimiento, no se contó con esta información en la base de datos utilizada para nuestro estudio.

La ausencia de estas variables significa una limitación propia de los estudios hechos a partir de datos secundarios, pues su recolección no ha sido originalmente orientada a resolver un problema de investigación específico. A pesar de esto, consideramos que los datos brindados por nuestro estudio son aún relevantes, ya que muestran que los factores de riesgo para malignidad de pólipos vesiculares podrían diferir en algunas características encontradas en esa muestra peruana, en comparación con los reportes de otras regiones del mundo. Por lo mismo, consideramos importantes las sugerencias dadas por los autores de la carta al editor a la que respondemos, y creemos que deberían tenerse en cuenta en investigaciones con recolección de datos primaria, lo cual permitiría establecer de mejor manera los factores de riesgo para malignidad en nuestro medio y ayudar a la toma de decisiones en pacientes que podrían estar en riesgo de esta grave enfermedad