Prevalencia de signos y síntomas asociados a la
exposición directa a plaguicidas neurotóxicos en
una población rural colombiana en 2013

Álvaro Portilla-Portilla^*
Gabriel David Pinilla-Monsalve^**
Andrea Juliana Caballero-Carvajal^**
Esmeralda Gómez-Rodríguez^***
Ludwing Ricardo Marín- Hernández^***
Edgar Fabián Manrique-Hernández^**
Henry Jesús Prieto-Serrano^****
Jairo Alonso Sierra-Avendaño^*
Diego Ferney Oviedo-Pastrana^****
Nelson Gamboa-Toloza^*****

^*MD Interno. Miembro de la Sociedad Estudiantil de Investigación Médica SEIMED-UIS. Bucaramanga. Santander. Colombia.
^** Estudiante de IV año de Medicina UIS. Miembro de la Sociedad Estudiantil de Investigación Médica SEIMED-UIS. Bucaramanga. Santander. Colombia.
^***Estudiante de II año de Medicina UIS. Miembro de la Sociedad Estudiantil de Investigación Médica SEIMED-UIS. Bucaramanga. Santander. Colombia.
^****Estudiante de V año de Medicina UIS. Miembro de la Sociedad Estudiantil de Investigación Médica SEIMED-UIS. Bucaramanga. Santander. Colombia.
^*****MD Farmacólogo y Toxicólogo Clínico. Profesor Asociado. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Santander. Colombia.

Correspondencia: Dr. Nelson Gamboa. Cra. 32 # 29-31. Bucaramanga. Santander. Colombia. Teléfono: 6455693. Correo electrónico: nelgamto@uis.edu.co.
Artículo recibido el 30 de diciembre de 2013 y aceptado para publicación el 25 de abril de 2014.

RESUMEN

Introducción: los plaguicidas son agentes tóxicos para la salud humana. En el año 2000, Colombia era el país latinoamericano con la mayor prevalencia de intoxicaciones por pesticidas. Samacá es uno de los municipios caracterizados por su alta producción agrícola, en donde se desconoce la correlación entre la exposición directa a plaguicidas neurotóxicos y la presencia de sintomatología específica. Objetivo: determinar la presencia de sintomatología neurológica compatible con la exposición a plaguicidas usados en los cultivos de Samacá, Boyacá. Materiales y Métodos: estudio observacional analítico de corte transversal con muestreo por conveniencia de casos consecutivos. Como muestra se encuestaron 49 habitantes, por medio de un instrumento de evaluación toxicológica. Se realizó la descripción de variables sociodemográficas y clínicas de la población. Para la determinación de la asociación entre plaguicidas y síntomas, se usaron razones de prevalencia con un IC del 95%. Resultados: el 38,77% de la población encuestada reportó exposición directa a plaguicidas neurotóxicos. Se encontraron razones de prevalencia que proponían asociación para irritabilidad (RP 1,78 IC 95% 1,13-2,83; p=0,01), vértigo (RP 2,28 IC 95% 1,07-4,86; p=0,02), fosfenos (RP 2,61 IC 95% 1,03-6,64; p=0,03), epistaxis (RP 2,90 IC 95% 1,01-8,34; p=0,03), fasciculaciones, (RP 8,70 IC 95% 1,13-66,94; p=0,01) y en general por sistemas, para órganos de los sentidos (RP 1,45 IC 95% 1,05-2,00; p=0,03). Conclusiones: la irritabilidad, el vértigo, los fosfenos y los episodios de epistaxis están asociados a la exposición directa a plaguicidas neurotóxicos. Se hace necesaria una nueva visita para completar la muestra y futuros estudios que permitan ampliar el panorama neurotoxicológico colombiano. (MÉD.UIS. 2014;27(2):41-49)

Palabras Clave: Compuestos Organofosforados. Ecotoxicología. Manifestaciones Neurológicas. Plaguicidas. Salud Ambiental.

Prevalence of signs and symptoms associated with direct exposition to neurotoxic
plaguicides in a Colombian rural population in 2013

ABSTRACT

Background: pesticides are toxic agents to humans. In 2000, Colombia was the Latin American country with the highest prevalence of pesticide poisoning. Samacá is one of the municipalities characterized by high agricultural production, where there is no known association between direct exposure to neurotoxic pesticides and the presence of specific symptoms. Objective: to determine the presence of neurological symptoms compatible with exposure to pesticides commonly used on crops among the inhabitants of Samacá, Boyacá. Materials and Methods: observational cross-sectional analytical study with nonrandom sampling of consecutive cases. Preliminary sample included 49 individuals, who were surveyed using a toxicological assessment tool. It was described all sociodemographic and clinical variables of the population. For the study of the association between pesticides and symptoms, prevalence ratios were used with CI 95%. Results: 38.77% reported direct exposure to neurotoxic pesticides. Prevalence ratios found association for irritability (OR 1.78 95% CI 1.13 to 2.83; p=0.01), dizziness (OR 2.28 95% CI 1.07 to 4.86; p=0.02), phosphenes (RP 2.61 95 % 1.03 to 6.64; p=0.03), epistaxis (OR 2.90 95% CI 1.01 to 8.34; p=0.03), fasciculations, (RP 8.70 IC95% 1.13-66.94; p=0.01), and special senses symptoms (OR 1.45 95% CI 1.05 to 2.00; p=0.03). Conclusions: Irritability, vertigo, phosphenes and episodes of epistaxis are associated with direct exposure to neurotoxic pesticides. It is necessary a new visit to complete the sample, and future studies to expand the neurotoxicological situation. (MÉD.UIS. 2014;27(2):41-49).

Keywords: Organophosphorus Compounds. Ecotoxicology. Neurologic Manifestations. Pesticides. Environmental Health.

¿Cómo citar este artículo?: Portilla-Portilla A, Pinilla-Monsalve GD, Caballero-Carvajal AJ, Gómez-
Rodríguez E, Marín-Hernández LR, Manrique-Hernández EF, et al. Prevalencia de signos y síntomas
asociados a la exposición directa a plaguicidas neurotóxicos en una población rural colombiana
en 2013. MÉD.UIS. 2014;27(2):41-49.

INTRODUCCIÓN

Los plaguicidas como agentes tóxicos para la salud humana han desencadenado trascendentales eventos de importancia epidemiológica. La Organización Internacional de las Uniones de Consumidores determinó en 1998 que se llegan a producir 375 000 intoxicaciones y 10 000 defunciones anuales asociadas a la exposición directa a pesticidas en agricultores¹. En Colombia se han presentado intoxicaciones masivas, como las que acontecieron entre 1960 y 1980 en Chiquinquirá, Puerto López y Pasto, lo que al 2000 hacía de este, el país latinoamericano con la mayor prevalencia de intoxicaciones por pesticidas¹. Este país basa su economía en la ganadería y la agricultura, por lo que son de importancia los productos usados para alcanzar niveles adecuados de producción. Entre los cultivos con mayor consumo de productos químicos para lograr cosechas rentables, se encuentran los de patata (Solanum tuberosum) y de zanahoria (Daucus carota)². Actualmente, los individuos dedicados a su producción están expuestos a estos agentes químicos ya que no cuentan con adecuada protección para realizar la labor de la fumigación o simplemente la ignoran voluntariamente^1,3.

En los últimos años, diferentes autores han determinado las altas tasas de exposición a productos agroquímicos, especialmente organofosforados^4,5, por consiguiente, se han venido fortaleciendo los programas de vigilancia toxicológica⁶. Sin embargo, debido a los costos que demanda la aplicación de las diversas técnicas que miden los niveles de exposición a estas sustancias, la aplicación de políticas de salud eficientes no ha sido satisfactoria¹. Tradicionalmente, el departamento de Boyacá, Colombia ha sido uno de los principales productores de hortalizas como la patata y la zanahoria en el altiplano cundiboyacense^2,7. A esta región pertenece el municipio de Samacá⁸.

A la fecha no se conocen cifras concretas ni estudios de epidemiología clínica local que asocien el uso de estos productos con la presencia de sintomatología principalmente neurológica y neumológica derivada del uso indiscriminado en esta región. Además, los programas de vigilancia toxicológica que existían en el municipio han sido suspendidos en los últimos años⁷. En consecuencia, se hace necesario la realización de estudios clínicos que puedan describir este tipo de hallazgos, que son importantes para el diseño de estrategias que permitan aminorar las posibles secuelas de estas prácticas, así como también proponer el panorama epidemiológico actual de los riesgos que corren los agricultores, lo que es de suma relevancia en programas de salud pública y ocupacional. El objetivo del presente estudio es determinar la presencia de sintomatología neurológica compatible con la exposición a plaguicidas usados en los cultivos de Samacá, Boyacá.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y Población: estudio observacional analítico de corte transversal. El estudio fue avalado por el Comité Organizador del IV Campamento Universitario Multidisciplinario de Investigación y Servicio (CUMIS) en convenio con la Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia, previa discusión con la alcaldía de Samacá. Se incluyeron los habitantes del municipio de Samacá, con vivienda y ocupación rural, mayores de 18 años. Se excluyeron aquellos habitantes con diagnósticos neurológicos confirmados de tumores cerebrales, neuroinfecciones y esclerosis múltiple; además aquellos que no cumplieran los criterios de inclusión.

Debido al escaso número de reportes encontrados que establecieran asociación entre la presencia de plaguicidas y síntomas específicos, se realizó un cálculo de muestra (n=124) para estudios transversales por medio de la aplicación en línea OpenEpi⁹, con base al estudio de Sapbamrer¹⁰(2013), con un nivel de confianza del 95%, poder del 80%, razón de expuestos a no expuestos de 1,0, porcentaje de expuestos positivos del 38,57% y un OR de 2,8. Se implementó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos, en los que se evaluó de manera preliminar puerta a puerta la presencia de sintomatología en 49 habitantes de una zona rural del municipio de Samacá durante la realización del IV CUMIS del 22 al 26 de Marzo de 2013¹⁷.

Instrumento: el instrumento utilizado para la recolección de los datos fue diseñado en conjunto por la Sección de Farmacología y Toxicología del Departamento de Ciencias Básicas, el Departamento de Medicina Interna y el Departamento de Pediatría de la Escuela de Medicina de la Universidad Industrial de Santander en años anteriores, siendo este previamente validado y adaptado a estudios realizados en diferentes instituciones prestadoras de servicios de salud^{12 13-5}. Las secciones del instrumento incluían identificación, tóxico con características de tipo, vía de ingreso, antecedentes de intoxicación y tiempo de contacto, y cuadro clínico que incluía el aspecto general, signos vitales, síntomas generales, sistema nervioso y muscular, órganos de los sentidos, aparato cardiovascular, aparato respiratorio, aparato digestivo, aparato urinario, piel y faneras y otros hallazgos clínicos (Ver Figura 1). Dicha información fue obtenida por medio de las secciones de revisión y examen físico, realizados por los autores tras previa capacitación al respecto.

Análisis estadístico: se creó una base de datos en el software Microsoft Office Excel 2013^®16, analizando las variables sociodemográficas y clínicas en este y usando como apoyo Stata v11¹⁷. Se realizó un análisis descriptivo y bivariado usando razones de prevalencia, sus respectivos intervalos de confianza y significancia estadística por medio de la prueba de Fischer¹⁸. Para ello se descartaron, con excepción de la temperatura y la vía de exposición, las variables en las cuales hubo una pérdida de los datos superior al 6%. Para las variables que no alcanzaron la significancia estadística, solo se evaluó el poder.

RESULTADOS

La edad promedio de las personas entrevistadas fue de 42,78 ± 18,93 años. La composición por géneros fue así: 68,38% (n=34) fueron hombres y 31,62% (n=15) mujeres. La mayoría de entrevistados procedían de Samacá, Boyacá (87,75%; n=43), y una minoría a otras poblaciones aledañas (12,25%; n=6). El porcentaje de encuestados que reconocieron estar expuestos directamente a tóxicos específicos fue del 38,77% (n=19); de este, el 100% estuvo expuesto directamente a plaguicidas, donde el 30,61% (n=15), reportó estar expuesto a carbamatos, el 28,57% (n=14) a organofosforados, el 14,29% (n=7) a piretroides, el 4,08% (n=2) a imidazoles, morfolinas y organoclorados, y el 2,04% (n=1), a pesticidas derivados de alcoholes (Ver Tabla 1).

El 89,47% reportó haber estado expuesto a más de un plaguicida. De los expuestos a plaguicidas, el 35,48% (n=11) se expusieron por vía inhalatoria y con igual porcentaje lo hicieron por exposición cutánea; el 22,58% (n=7) reportó exposición por ambas vías. El 48,38% no seleccionó ninguna de las vías de exposición (inhalatoria, dérmica, oral, otras). Cuatro sujetos (8,16%) reportaron haber sufrido intoxicaciones previas. Dos hombres de 54 y 19 años se intoxicaron en dos ocasiones anteriores. El primero reportó contacto con DDT, parathion, furadan, tamaron y monitor, el segundo no lo especificó. Dos sujetos de 68 y 18 años se intoxicaron solo en una ocasión, el primero reportó como causante la exposición directa a jade y parathion, mientras el segundo no lo especificó.

El 83,6% se encontraba en buen estado general (alerta, activo, colaborador, mucosas orales húmedas, etc.), mientras el 16,4% en estado regular (alteración en algún ítem de la apreciación general del paciente). La frecuencia cardíaca tuvo una media de 72,34 ± 10,32 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria tuvo una media de 18,62 ± 2,80 ciclos. La tensión arterial sistólica tuvo una media de 116 ± 13,72 mm Hg y la tensión arterial diastólica tuvo una media de 74,97 ± 11 mmHg. La temperatura solo pudo ser tomada con precisión en 13 sujetos (26,53%), con una media de 35,9 ± 0,76°C. El peso obtuvo una media de 66,39 ± 13,07 Kg.

En cuanto a los signos o síntomas padecidos desde hace un mes hasta el momento de la revisión por sistemas y examen físico, se obtuvieron prevalencias diferentes para cada uno de ellos (Ver Tabla 2). Con relación al análisis bivariado, al tener en cuenta como exposición el uso de plaguicidas reportado por los individuos y como desenlace el síntoma respectivo, se encontraron razones de prevalencia que proponían asociación para irritabilidad (RP 1,78 IC 95% 1,13-2,83; p=0,01), vértigo (RP 2,28 IC 95% 1,07-4,86; p=0,02), fosfenos (RP 2,61 IC 95% 1,03-6,64; p=0,03), epistaxis (RP 2,90 IC 95% 1,01-8,34; p=0,03), fasciculaciones, (RP 8,70 IC 95% 1,13-66,94; p=0,01) y en general por sistemas, para órganos de los sentidos (RP 1,45 IC 95% 1,05-2,00; p=0,03). El cálculo de las razones de prevalencia para los demás síntomas no estableció asociación (Ver Tabla 2).

En la población no se encontraron casos para arreflexia, midriasis, anisocoria, otros síntomas neuromusculares, hepatomegalia, retención, anuria y petequias. Entre los no expuestos, la prevalencia fue nula para coma, mioclonías, rigidez, ataxia, convulsión, mialgias, ptosis palpebral, nistagmus, hipotensión, taquicardia, shock, hiperventilación, aliento a alcohol, disuria, urticaria y quemaduras. Por el contrario, entre los expuestos, se encontraron siete casos para mialgias, seis para ataxia, cinco para rigidez, tres para urticaria, dos para ptosis palpebral y uno para coma, mioclonías, convulsión, nistagmus, hipotensión, taquicardia, shock, hiperventilación, aliento a alcohol, disuria y quemaduras.

DISCUSIÓN

En relación a la prevalencia de exposición directa a plaguicidas referenciada a nivel internacional²¹ y nacional¹, el presente estudio revela una prevalencia de 38,77%, mientras que en los estudios planteados en Colombia, se proponen prevalencias de 26,1% para la aplicación terrestre en 1995 (Varona, 1998)²² y de 9,3% en 2005¹⁰. A nivel internacional, en regiones como Burkina Faso²³ y Etiopía²⁴, la prevalencia de síntomas asociados por exposición directa a plaguicidas es del 85% y 5% respectivamente, mientras que en la muestra estudiada es del 79%. Lo anterior, en relación al estudio reportado en Burkina Faso, puede deberse al tamaño de la muestra del presente artículo, ya que si bien, se encontraron asociaciones estadísticas significativas (lo cual puede ser independiente del tamaño de muestra), el poder estadístico de las variables no asociadas es inferior al 80%²⁵, de tal manera que el alcance del presente estudio se ve limitado.

En relación a la asociación de la exposición directa a plaguicidas con la presentación de síntomas específicos, el estudio realizado por Sapbamrer¹⁰, evaluó la presencia de 19 síntomas en todos los sistemas, obteniendo una asociación clara para disnea (RP 2,8 IC 95% 1,3-6,0) y dolor torácico (RP 2,5 IC 95% 1,2-5,1), lo cual contrasta significativamente con este estudio, donde los síntomas respiratorios no mostraron asociación con la exposición directa a plaguicidas, probablemente por poder estadístico insuficiente. Con respecto a las fasciculaciones, se encontró una asociación estadísticamente significativa con un intervalo de confianza amplio (RP 8,70 IC 95% 1,13-66,84), por lo cual, se recomienda alcanzar un tamaño de muestra mayor para comparar dicho hallazgo con otras observaciones similares realizadas a nivel internacional²⁶.

A nivel nacional, el estudio realizado por Vesga y colaboradores, corresponde al diseño más similar al presente artículo¹². En dicho estudio se incluyeron 513 sujetos, entre los cuáles los signos clínicos reportados como más frecuentes de intoxicación fueron miosis (34,5%), emesis (27,3%), sialorrea (25,5%), cefalea (20,3%), taquicardia (18,5%, como un hallazgo de toxicidad cardiovascular también reportado en la literatura internacional²⁷), parestesia (12,9%), somnolencia (13,3%), epigastrlagia (13,1%), temblor (12,3%), fasciculación (12,9%), convulsión (11,5%), entre otros. Subsecuentemente, el estudio de Castellanos¹⁴ con 111 pacientes, encontró de nuevo predominancia de miosis (68,5%), seguido de sialorrea (68,5%), emesis (66,7%) y fasciculaciones (58,9%, aumento de la prevalencia a diferencia del anterior). A comparación del presente estudio, uno de los objetivos de los referenciado consistía en describir las características clínicas de aquellos pacientes que consultaban con sospecha de intoxicación por neurotóxicos, pero no pretendió establecer análisis bivariado entre aquellos pacientes que reconocían haber estado expuestos a plaguicidas, a comparación de los que no. De tal forma, que dichos resultados en relación a los síntomas, no serían comparables.

Sin embargo, en cuanto al agente etiológico de la neurotoxicidad, Vesga y colaboradores12 reportan una prevalencia del 33,7% para carbamatos, 9% de organofosforados y 4,1% de organoclorados y 2,7% de piretroides; mientras que para la población del presente estudio fue del 30,61% para carbamatos, 28,57% para organofosforados, 4,08% para organoclorados y 14,29% para piretroides. En consecuencia, según estas cifras, con excepción de un aparente aumento en la prevalencia del uso de piretroides, no se observa disminución en la prevalencia de ciertos pesticidas prohibidos incluso por ley entre el 2000 y el 2013. En el presente estudio se encontraron como los plaguicidas más prevalentes, en orden descendente, al mancozeb²⁸ (48,98%), profenofos²⁹ (18,37%), carbofuran³⁰ (10,20%), cymoxanil³¹ (10,20%) y parathion32 (10,20%), por lo cual es relevante la conducción de estudios que develen las características de estos pesticidas, sus efectos, usos y contraindicaciones.

CONCLUSIONES

Se concluye una asociación entre la exposición directa a plaguicidas con la presencia de irritabilidad, vértigo, fosfenos, epistaxis y fasciculaciones. Debido a la oportunidad del CUMIS, solo fue posible obtener una muestra de 49 individuos, a raíz de lo anterior, algunos de los IC 95% calculados para los síntomas, presentaban intervalos de confianza estadísticamente inaceptables. Se plantea la realización de una nueva visita a la misma comunidad rural, para completar dicha muestra (n=124), de tal manera que los resultados puedan generalizarse a la población de Samacá, al aumentar el poder estadístico.

Debido a la inexistencia de estudios que determinen la asociación de síntomas y signos con la exposición a plaguicidas, se hace necesario profundizar en líneas de investigación de pruebas de laboratorio³³, clínica diagnóstica³⁴ y tratamiento de intoxicaciones³⁵ neurotoxicológicas que respondan a las necesidades de la población colombiana. Para futuros estudios se plantea la posibilidad de indagar por los síntomas y signos asociados a plaguicidas en la mujer gestante, el recién nacido y el niño, además de la aplicación de instrumentos neuropsiquiátricos validados que evalúen las funciones ejecutivas teniendo en cuenta el nivel cultural de la población.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia, a la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, a la Alcaldía del Municipio de Samacá, Boyacá, a la Universidad Industrial de Santander y a la Doctora Lina María Vera Cala por su asesoría en la metodología y presentación de resultados.

CONFLITOS DE INTERESES

Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de interés.

DECLARACIONES ÉTICAS

El presente estudio es un estudio de bajo riesgo según lo establecido por la legislación Colombiana y la declaración de Helsinki. Se respetó el principio de beneficencia y no maleficencia. La identidad de los pacientes fue resguarda de manera óptima.

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