Introducción

El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo que aumenta el riesgo de muerte en el anciano hospitalizado^1,2. Se considera una condición potencialmente prevenible³. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5), se define como un deterioro en la capacidad para centrar o mantener la atención con alteración de la conciencia; estos cambios se presentan generalmente en horas o días, con curso fluctuante y de carácter transitorio. Adicionalmente existe alteración de la función cognitiva, acompañado de alteraciones en la sensopercepción y del ciclo sueño-vigilia con aumento o disminución en la actividad psicomotora⁴.

Son múltiples las causas de delirium; encontrándose entre ellas la interacción de factores predisponentes y precipitantes donde destacan infecciones (urinarias, del sistema respiratorio y del sistema nervioso central), alteraciones metabólicas, trastornos hidroelectrolíticos, hipoxia, entre otras^{5,6,7,8, 9}. La patogenia no es clara en su totalidad, sin embargo, se ha descrito como una falla en el sistema integrativo neuronal, desencadenado por causas sistémicas explicado por la teoría neuroinflamatoria, comprendida por envejecimiento neuronal, estrés oxidativo, deficiencia de neurotransmisores, falla neuroendocrina, desequilibrio diurno y alteración en la red neuronal^10,11.

El instrumento más utilizado para el diagnóstico de delirium es el Confusion Assessment Method (CAM), utilizada para valorar el delirium de los pacientes hospitalizados, es altamente aceptada por su sensibilidad y especificidad, desarrollada y validada en 1990 por Inouye¹². El CAM-S es la adaptación al español realizada por González en el Hospital Clínico de Barcelona¹³. Se trata de un constructo formado en una primera parte por 6 ítems: dos dirigidos al cuidador más cercano (familiar o enfermera) relacionadas con el inicio agudo y curso fluctuante, una segunda parte el evaluador responde a un cuestionario de 4 preguntas (si o no), basándose en la evaluación realizada. Para el diagnóstico debe tener positivas las dos primeras preguntas más la tercera o cuarta.

La evaluación cognitiva, la malnutrición y la dependencia funcional medidos por minimental test (MMSE), mini nutritional assessment (MNA) e índice de Barthel respectivamente son fundamentales para detectar aquellos pacientes con alto riesgo de delirium, teniendo en cuenta que la demencia, la malnutrición y la dependencia funcional hacen parte de los factores predisponentes para delírium¹⁴.

El MMSE es un instrumento de tamizado que se califica en una escala de 30 puntos, con ítems que evalúan la orientación, memoria, atención, lenguaje y función visuoespacial, puntuaciones por debajo de 24 se consideran indicativas de deterioro cognitivo¹⁵. El MNA es una herramienta de cribado que ayuda a identificar adultos mayores con malnutrición, consta de 6 ítems que evalúa por los últimos 3 meses el apetito, pérdida de peso, movilidad, enfermedad aguda, problemas neuropsicológicos y el IMC actual; la puntuación máxima es de 14, puntuaciones de 8-11 indican riesgo de desnutrición y ≤ 7 malnutrición¹⁶.

El índice de Barthel es esencial para evaluar la funcionalidad del paciente mayor, predictor no sólo de delírium sino también de mortalidad con alto poder predictivo tanto de deterioro funcional al ingreso, como de recuperación funcional al alta de un proceso agudo. Tiene una puntuación máxima de 100 que implica independencia y clasifica en tres categorías según la puntuación en dependencia leve (≥ 60 puntos), dependencia moderada (45-55), dependencia grave (20-35) y total (< 20). Los cambios en la capacidad funcional se producen de 5 en 5 puntos¹⁷.

Se reconocen cuatro subtipos clínicos según el nivel de conciencia y actividad motora presente en el paciente. Hiperactivo cuando hay aumento en la actividad motora del individuo, asociada de forma frecuente con efectos adversos de medicamentos, intoxicación y síndrome de abstinencia a fármacos. El subtipo hipoactivo, que se caracteriza por un estado letárgico, con ánimo deprimido, confuso con evidente conversación superficial¹⁸. Dada la etiología múltiple, su curso y la comorbilidad individual, se observó que la mayoría de pacientes experimentan un subtipo mixto, el cual muestra una mezcla entre los dos primeros a su vez, este tipo de pacientes presentan un mayor riesgo de morbimortalidad. El subtipo indiferenciado o también llamado sin alteración motora se caracteriza por encontrar a un paciente con un nivel de conciencia normal, pero con fluctuaciones entre la confusión, desorientación, inatención o conversación superficial ^3,19.

El delírium es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes y afecta cerca del 50% de los adultos mayores hospitalizados²⁰, se asocia con mayor riesgo de mortalidad, institucionalización y demencia de forma independiente a la edad, sexo y el número y gravedad de comorbilidades²¹.

En mayores de 65 años con delirium, se ha encontrado que el 50% ingresa con el síndrome y el otro 50% lo desarrolla en la hospitalización²⁰. Se estima que está asociado al 15% de las cirugías electivas y casi el doble de riesgo de las cirugías de cadera en ancianos²², esto debido a diferentes factores asociados, como estancia hospitalaria, tipo de anestesia, dolor post operatorio, fármacos, declinación funcional y deterioro en la movilidad²³. Por otra parte, en un estudio realizado por Massie se encontró que las cifras de delírium son mayores en los pacientes con cáncer respecto a la población general²⁴.Otros datos indican que la tasa de incidencia en hospitalización está en 29-64%; en pacientes ubicados en unidad de cuidado intensivo (UCI) la incidencia está entre 19% y 82% con porcentajes hasta de 50% de las cirugías de cadera y cardiaca, 47% en unidades de cuidado paliativo, 27% en unidades de ataque cerebrovascular (ACV) y 8-17% en el servicio de urgencias²⁰.

Debido a que se desconoce la epidemiología regional con relación a la frecuencia y complicaciones de delirium, se llevó a cabo el presente estudio, con el objetivo de evaluar la incidencia de delírium en una población de adultos mayores de 65 años hospitalizados en sala general de un departamento del nororiente colombiano, así como las características clínicas según el tipo (hiperactivo, hipoactivo, mixto y sin alteración del estado de conciencia), la mortalidad a los 30 días de hospitalización y factores asociados al delírium (lesiones por presión, necesidad de contención física y caídas). El estudio puede adicionalmente, proporcionar información al personal médico para mejorar la oportunidad diagnóstica y establecer estrategias médicas de prevención del delírium en adultos mayores hospitalizados.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo cohorte prospectivo analítico, en el primer trimestre de 2017 en pacientes adultos hospitalizados de la Clínica FOSCAL, institución de alta complejidad ubicada en Floridablanca, Colombia. Fueron incluidos adultos ≥ 65 años hospitalizados en sala general. Los criterios de exclusión fueron: delirium al ingreso, hospitalización en unidad de cuidado crítico, intubación orotraqueal, Glasgow ≤ 8/15 y con limitación sensorial severa para responder de forma adecuada los instrumentos (ceguera, sordera).

Se realizó seguimiento diario para evaluar la presencia de delirium cuyo diagnóstico se hizo mediante la aplicación del CAM-S con los criterios 1 y 2 más las características 3 o 4 de la escala. Además, se evaluó complicaciones asociadas al cuidado de la salud (caídas, desalojo de dispositivos y lesiones por presión). El seguimiento se realizó hasta que el paciente fuera dado de alta de la institución, trasladado a UCI o falleciera.

Las variables de interés fueron registradas a través del diligenciamiento de formatos que incluían antecedentes sociodemográficos, comorbilidad previa, diagnóstico de ingreso y especialidad médica a cargo.

El estado cognitivo fue evaluado a través del Mini-Mental State Examination (MMSE), la funcionalidad previa con el índice de Barthel y adicionalmente, fue evaluado el estado nutricional con el Mini Nutritional Assessment (MNA). Los datos fueron captados por médicos generales y residentes de la especialidad en medicina interna, capacitados previamente por el grupo de psiquiatría, medicina interna y geriatría de la institución, para un correcto diligenciamiento de los formatos. Se evaluó la consistencia y la correlación interobservador en una prueba piloto para garantizar la homogeneidad en la realización de las pruebas. Operativamente, se identificaron pacientes ≥ 65 años; se revisaron los criterios de inclusión y exclusión, previo consentimiento informado del paciente y cuidador principal se aplicó la encuesta de datos sociodemográficos y los instrumentos de estado cognitivo (MMSE) con punto de corte establecido en 24 o más que define sin deterioro cognitivo, funcionalidad previa (Índice de Barthel) con un puntaje máximo en puntos de 100 (independencia), > 60 dependencia leve, 40-55 dependencia moderada, 20-35 dependencia grave y < 20 dependencia total y cribado nutricional, en la actualidad se cuenta con la versión reducida de 6 preguntas que puntúan un máximo de 14 puntos, considerándose normal ≥ 12 puntos, riesgo de malnutrición puntuaciones entre 8 – 11 y malnutrición entre 0 – 7 puntos.

El delírium se definió a través del instrumento CAM-S, aplicándose cada 24 horas durante el período de observación intrahospitalaria. Al cumplir 3 o 4 de los criterios se consideraba el desenlace y se clasificaba el subtipo acorde a la actividad motora.

Se describieron las medidas de frecuencia y dispersión de cada una de las variables, según su distribución normal. Posteriormente se realizó análisis bivariado de frecuencias de delírium estratificado en las variables independientes. Se evaluó la relación entre la presentación de delírium y las variables predictoras mediante sobrevida por Kaplan-Maier y cálculo de Hazard-Ratio (HR). Se consideró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) para un nivel de significancia del 95%.

Consideraciones éticas

El presente estudio se consideró como riesgo mínimo según la resolución 8430 de 1993 en Colombia. Fue aprobado por el Comité de ética institucional de la Clínica FOSCAL. Todos los pacientes, en común acuerdo con su cuidador principal que decidían participar en el estudio firmaron el consentimiento informado para su participación y se garantizó la confidencialidad de sus datos. Se explicó también, que en cualquier momento podría retirar el consentimiento en caso del deseo de no continuar con el estudio, respetando su autonomía.

Resultados

Durante el período de estudio ingresaron 3133 adultos mayores al servicio de hospitalización de la institución. En el análisis se incluyeron 492 pacientes. La edad media fue de 75 años (IC95%: 74.4-75.6) y el 51.2% de sexo masculino. Se presentan las características sociodemográficas y clínicas (Ver Tabla 1 y 2) respectivamente.

Tabla 1 Características clínicas de la población 

Fuente: autores

Tabla 2 Características clínicas de la población 

Fuente: autores

Incidencia de delirium

46 participantes de 492 desarrollaron delirium durante el periodo de observación, para una incidencia acumulada de 9,3%. En términos de densidad, se observaron 14.1 casos por cada 1000 días de tiempo persona en riesgo. En pacientes mayores se evidenció la incidencia más alta (18 participantes de 57 mayores de 85 años, 31.5%). Las mujeres tuvieron el porcentaje más alto de casos, 29 de 46 pacientes con delirium (63%). La incidencia más elevada de delírium se presentó en los sujetos hospitalizados a cargo del servicio de medicina interna seguido por neurología y cuidados paliativos (Ver Tabla 3).

El promedio de estancia hospitalaria de la cohorte fue de 7.6 días (IC95%: 6.8-8.4); para el grupo de delírium fue de 11 días (IC95% 9.1-13.0), comparado con 7 días (IC95%: 6.4-7.9) en la cohorte libre de delírium. El subtipo de delirium más frecuente fue el hipoactivo (32.6%), seguido del hiperactivo con (28,2%)

Tabla 3 Porcentaje de delírium según la especialidad tratante 

Fuente: autores

Factores asociados a delirium

En relación a la valoración cognitiva, los participantes que presentaron delirium, tuvieron puntajes al ingreso más bajos en el MMSE comparado con los participantes sin delirium (Ver Figura 1).

Fuente: autores

Figura 1 Puntaje de MMSE en la población con delírium frente al resto de la cohorte 

Como factores predisponentes, se encontró asociación estadísticamente significativa (p< 0.05) de delírium en los pacientes con 3 o más comorbilidades, el puntaje menor a 24 en el MMSE. El análisis bivariado mostró asociación significativa en pacientes mayores de 75 años, en la comorbilidad previa (≥3), antecedente de demencia, ataque cerebrovascular (ACV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), cardiovascular y gastrointestinal. Además, hallazgos de laboratorio como Hemoglobina <12 g/dl, hematocrito <42%, creatinina >1.17 mg/dl y nitrógeno ureico (BUN) >23 mg/dl también evidenciaron asociación con delírium incidente durante la hospitalización como lo muestran los valores de HR (Ver Tabla 4).

Tabla 4 Análisis bivariado de factores de riesgo para delírium incidental en adultos mayores hospitalizados 

Fuente: autores

Según la valoración del índice de Barthel, se encontró mayor declinación funcional al egreso en los participantes que desarrollaron delirium en comparación con aquellos que no lo hicieron. (Ver Figura 2)

Como factores protectores para el desarrollo de delírium se encontraron: tener un estado conyugal (casado/unión libre), sexo masculino, tener un nivel de educación de secundaria o universitario; y en las escalas de valoración geriátrica, tener un puntaje en el MMSE ≥ 24, índice de Barthel ≥ 60 y un MNA ≥ 12.

Fuente: autores

Figura 2 Deterioro funcional en actividades básicas Barthel en la población de acuerdo a la presencia de delirium Fuente autores 

Complicaciones asociadas al delírium

Las complicaciones asociadas al delírium, incluida la necesidad de contención física, se presentaron dentro del grupo de pacientes con delírium, con frecuencias mayores en el grupo de delírium hiperactivo: 2 caídas (25.0%), 2 desalojos de dispositivos (25.0%), 1 lesión por presión (12.5%) que se asoció con el requerimiento de contención física. 3 participantes (37.5%) requirieron contención física. También se encontró asociación significativa con mortalidad a los 30 días de hospitalización (HR: 2.9 IC95%: 2.1-3.4) (Ver Figura 3).

Fuente: autores

Figura 3 Curva de Kaplan-Meier que muestra mortalidad de los pacientes con delirium frente a los que no lo desarrollaron  

Discusión

El delirium es una importante complicación en el adulto mayor hospitalizado, que puede resultar en una recuperación más lenta, mayor estancia hospitalaria y mayor declinación funcional. La incidencia de nuestro estudio fue de 9.3%; en comparación con la revisión de la incidencia general realizada por Inouye, et al., que correspondía a un 29 a 64%^20,25. Estos hallazgos pueden explicarse por el tamaño de muestra pequeño comparado con esta, los criterios de inclusión y la decisión de excluir a los pacientes que requirieron estancia en UCI, lugar donde se han reportado incidencias más altas^2,9,26. No obstante, esta investigación coincide con los datos del meta-analisis realizado por Ahmed, et al., que describe una incidencia acumulada entre el 5 al 38% de los 11 estudios analizados²⁷. En Colombia, son escasos los estudios que han estimado la incidencia de esta condición en el adulto mayor. Restrepo, et al. encontraron una proporción de incidencia del 6,9% en un hospital universitario de la ciudad de Medellín²⁸. Por otra parte, Ovied, et al. reportan una incidencia en pacientes mayores de 18 años del 12.05% en el Hospital San Ignacio de Bogotá²⁹. Sin embargo, estos dos estudios no se limitan a pacientes ancianos exclusivamente, teniendo en cuenta que nuestro estudio fue exclusivo para población mayor de 65 años y que las incidencias más altas se reportan en pacientes mayores, se puede explicar esta cifra más alta.

En el presente estudio, el porcentaje de participantes con delírium fue mayor en mujeres y en personas mayores de 85 años. Esta discrepancia con respecto al sexo, con respecto a lo descrito en la literatura mundial, se puede explicar debido a que nuestra población femenina tuvo mayor comorbilidad, deterioro cognitivo, dependencia funcional y riesgo de desnutrición, factores que mostraron asociación con delírium de manera estadísticamente significativa.

Se observaron los 4 subtipos clínicos de delírium. El más frecuente fue el hipoactivo, en contraste con la literatura mundial, que describe como el más frecuente el subtipo mixto. Se reconoce que las tasas de identificación del delirium y especialmente del subtipo hipoactivo no han mejorado con el tiempo las tasas de delírium no identificado, definido como el diagnóstico que hace un evaluador experto después de que los médicos y enfermeras tratantes no hicieran el diagnóstico, oscilan entre 55 y 70% en 2000 a 2012 y se mantiene alrededor del 60% hasta 2015, condición compleja y desafiante dada la presentación clínica no tan dramática como el subtipo hiperactivo^25,30. No obstante, las implicaciones en relación con complicaciones relacionadas (declinación funcional, desalojo de dispositivos, caídas y mortalidad) tienen frecuencia similar entre los dos subtipos³¹, por esto los esfuerzos deben ir encaminados en la prevención, y detección para tratamiento oportuno del subtipo hipoactivo que puede pasar desapercibido por el personal de salud.

Siendo la hospitalización en un adulto un mayor riesgo de declinación funcional, se observó de forma independiente que los adultos mayores tenían menor puntaje en el índice de Barthel y se resalta del presente estudio la asociación que desarrollaron los paciente de delirium con un mayor deterioro funcional al egreso, hallazgos previamente descritos por Ocampo-Chaparro et al., quienes reportaron un OR de 5.15 (IC 95% 1.94-13.67) para deterioro funcional definido como un Índice de Barthel <75 al alta, entre los sujetos con delirium y deterioro cognitivo respecto a los que no presentaban ambas condiciones (n=133 pacientes de salas de Medicina Interna en la ciudad de Cali, Colombia)³².

Los resultados soportan la asociación estadística de factores predisponentes y precipitantes para desarrollo de delírium como la comorbilidad múltiple, antecedente de EPOC, enfermedad cardiovascular, gastrointestinal, ERC, ACV, la dependencia funcional, el deterioro cognitivo y la demencia concordante con estudios previos de cohorte y meta-análisis. También se asoció estadísticamente con delírium a pacientes con reserva renal y eritrocitaria disminuida (niveles elevados de creatinina, BUN y Hb < 12 gr/dL), situaciones frecuentes en el contexto de la probable condición aguda causante del ingreso o de un estado crónico previo conocido de la comorbilidad propia del paciente, la literatura documenta que, de manera independiente la anemia leve se asocia a mayor dependencia funcional (por menor fuerza muscular y actividad física) y disminución en las funciones cognitivas, características que no solo son predisponentes de delirium sino de mortalidad³³. La estancia hospitalaria fue mayor en los participantes que desarrollaron delirium, varios estudios muestran esta relación^34,35,36 y por esto los esfuerzos están encaminados en la prevención para reducir las cifras incidentes de delirium no solo en pacientes con condición médica sino quirúrgica³⁷.De otro lado, puntajes en el MMSE ≥ 24, índice de Barthel ≥ 60 y un MNA ≥ 12 se comportaron como factores protectores con significancia estadística^{27,30,38,39,40,41}.

Conclusiones

La incidencia de delirium, evaluada con la herramienta CAM-S en pacientes adultos mayores, en una institución del oriente colombiano en el primer trimestre de 2017 fue de 9.3%, en términos de densidad, 14.1 casos por cada 1000 días de tiempo persona en riesgo. El subtipo más frecuente encontrado fue el hipoactivo seguido por el hiperactivo, donde se demostraron complicaciones relacionadas con delírium (caídas, desalojo de dispositivos, requerimiento de contención física). Se demostró asociación con mayor mortalidad y declinación funcional en los pacientes con delírium durante su hospitalización, así como con estancias hospitalarias más prolongadas.

Se destaca el rol predictor que poseen escalas sencillas incluidas en la valoración geriátrica integral, como el MMSE, MNA y Barthel, las cuales mostraron asociación estadística con el desarrollo de delírium, por tanto, se recomienda su inclusión para identificar pacientes de mayor riesgo que se beneficien de medidas no farmacológicas de prevención de delírium.