Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial; se estima que presenta una prevalencia global del 13,4 %¹. Esta enfermedad puede progresar a estadio terminal o final (ERC-ET), diagnosticado cuando la función renal no es adecuada para la supervivencia a largo plazo sin terapia de reemplazo renal o trasplante, usualmente relacionado con una tasa de filtración glomerular menor a 15 ml/min/1,73 m². Se estima que para 2030 el número de pacientes con necesidad de terapia de reemplazo renal será de 5,4 millones en el mundo³. En nuestro país, la ERC se considera como una de las enfermedades de más alto costo; se estima que tiene una prevalencia del 1,75 %, y afecta a cerca de 900.000 colombianos. De los pacientes con ERC en Colombia, se presenta una tasa de mortalidad de 74,4 por cada 100.000 habitantes, y un 4,64 % se encuentran en estadio 5 de la enfermedad⁴.

En comparación con la diálisis, el trasplante renal aporta mayores beneficios en calidad de vida y supervivencia de los pacientes, así como disminución de costos para el sistema de salud^4-6, por lo cual la demanda de trasplantes renales continúa en aumento. En Colombia, la lista de espera para riñón creció un 18,5 % de 2017 a 2021^5,6. En 2022, se encontraban 3328 pacientes en lista de espera, y para este mismo año se realizaron 822 trasplantes renales, de los cuales 233 fueron con donante vivo⁷. Estas cifras dejan en evidencia la brecha existente entre el número de pacientes que esperan por un riñón y el número de órganos disponibles para trasplante.

Por ley, se considera donante a "la persona que durante su vida o muerte por su expresa voluntad o la de sus deudos le extraen componentes anatómicos con el fin de utilizarlos para el trasplante"⁸. Los pacientes con intención de donar su riñón (donantes posibles) pasan por múltiples valoraciones antes de convertirse en donantes efectivos, es decir, ser llevados a nefrectomía para el trasplante. Entre estas, tienen que ser aprobados por salud mental (donantes potenciales), por cirugía y nefrología (donantes elegibles) y finalmente por junta médica (donantes aprobados).

El trasplante de donante vivo se considera una estrategia esencial para cerrar esta brecha, dado que el trasplante renal comparado con la diálisis presenta menores tasas de muerte anual: 1,2 vs. 16,5 por cada 100 pacientes-año⁹. Adicionalmente, comparado con el trasplante de donante cadavérico, tiene mejores tasas de supervivencia y excelentes resultados^10-13. Un metaanálisis estimó la supervivencia a un año del injerto en 92,1 % para donantes vivos relacionados y de 90,4 % para donantes cadavéricos¹⁴. Otro estudio reportó que los pacientes con trasplante renal de donante cadavérico presentaban un HR de 3,5 (p 0,02) para mortalidad y de 5,4 (p 0,009) para pérdida del injerto, comparado con los pacientes con trasplante de donante vivo¹⁵.

A pesar de sus beneficios, el trasplante de donante vivo es la opción de tratamiento menos frecuente en Colombia, representa alrededor del 23 %⁶ del total de trasplantes al año, y 28 % en Estados Unidos¹⁶. A nivel internacional, el número de donantes disponibles ha disminuido anualmente sin una causa clara, y el 80 % de los donantes potenciales evaluados no logra culminar con el proceso. A nivel nacional, no existe información que capture las fases y el proceso predonación, y la evidencia acerca de las barreras asociadas con completar el proceso de donación es limitada. Algunos investigadores hipotetizan que el grupo de donantes potenciales presenta tasas más altas de hipertensión, diabetes y obesidad¹⁷. Sin embargo, existe información insuficiente que describa el proceso de donación y las razones específicas médicas y no médicas para la no donación. En algunos programas a nivel internacional se ha reportado que más del 90 % de los potenciales donantes no logran culminan la donación¹⁶.

Dado que Colombiana de Trasplantes realiza el 27 % de los trasplantes renales con donante vivo del país⁷, y que en nuestro contexto, debido a la falta de caracterización sobre las razones de no donación, se hace difícil generar intervenciones que potencialmente puedan aumentar la donación, se formuló como objetivo de este estudio describir las causas de la no finalización efectiva del proceso de donación de riñón, caracterizando a los donantes vivos de riñón posibles y efectivos evaluados en Colombiana de Trasplantes.

Materiales y métodos

Análisis estadistico

Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas de los donantes posibles y efectivos. Se usaron frecuencias y porcentajes para describir las variables categóricas, así como medidas de frecuencia central y dispersión para variables cuantitativas. La distribución de las variables cuantitativas fue evaluada estadísticamente con la prueba de Shapiro-Wilk, y según patrón gráfico por medio de histogramas. En caso de distribución no normal se reportaron medianas, y como medida de dispersión, el rango intercuartílico (RIQ). Se generó una comparación entre los donantes efectivos y no donantes usando la prueba de chi ² para variables categóricas, y la U de Mann-Whitney para variables cuantitativas asumiendo una diferencia estadísticamente significativa con un valor de p menor o igual a 0,05.

Tuvimos 257 datos faltantes en la variable de IMC, peso y talla, así como 462 en el grupo ABO de los posibles donantes. Esto es explicado porque no todos los posibles donantes tuvieron valoración médica y se retiraron tempranamente del proceso por diferentes razones. Estos datos se omitieron del análisis descriptivo para la variable mencionada. En las demás variables se hizo un análisis completo de casos. El análisis fue realizado con el software R versión 4.2.2.

Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el comité de ética. Esta revisión retrospectiva no representa ningún riesgo de acuerdo con las consideraciones éticas establecidas por las regulaciones nacionales como la Resolución 8430 de 1993¹⁹ y las regulaciones internacionales como la declaración de Helsinki²⁰. Todos los riñones fueron donados de manera voluntaria bajo consentimiento informado por escrito bajo los principios de la declaración de Estambul²¹.

Resultados

En los 11 años del periodo de seguimiento del estudio, se postularon 1488 posibles donantes distribuidos en las dos sedes de Colombiana de Trasplantes: sede Bogotá y Barranquilla. Todos los posibles donantes tuvieron una valoración inicial por salud mental, en donde el 15,4 % no fue aprobado para continuar el proceso. Adicionalmente, el 31,8 % (de 1488) fue contraindicado para donación en la valoración por nefrología y cirugía de trasplante, y el 11 % (de 1488) en la decisión de junta médica. Finalmente, 620 (41,6 %) donantes fueron aprobados y 549 (36,9 %) se convirtieron en donantes efectivos (ver figura 1). El proceso completo desde la postulación de los posibles donantes hasta la nefrectomía de los donantes efectivos tuvo una mediana de 1 mes de duración (RIC 0-2) (ver figura 1).

Fuente: autores.

Figura 1 Flujograma de aprobación desde la postulación de los donantes hasta la realización de nefrectomía y trasplante. *Mediana del tiempo de seguimiento desde la postulación como donante hasta la nefrectomía. 

Discusión

El trasplante renal por donante vivo ha aumentado en los últimos años, pero aun así es insuficiente para suplir la demanda actual de los pacientes en lista de espera^5,7. Esta situación se ve agravada por la alta tasa de no aprobación de los donantes vivos evaluados²². Si bien es inevitable no aprobar algunos pacientes para limitar riesgos y daños para el donante y su receptor, cobra importancia conocer las causas de no donación que impiden la realización de trasplantes a nivel local. En todo caso, este estudio caracteriza a los donantes vivos de riñón posibles y efectivos evaluados en Colombiana de Trasplantes, obteniendo así un abordaje inicial a dicha problemática en el contexto colombiano.

En el presente estudio se encontró que el 63 % de los posibles donantes no completaron el proceso para convertirse en donantes efectivos. Similar a lo reportado por estudios retrospectivos, donde se descalificó por no aptitud y abandono del proceso al 54,2 % y 55 % en Alemania y Polonia, respectivamente^22,23. Sin embargo, un estudio reciente de Cholin y colaboradores, realizado en una cohorte americana, demostró una proporción de no finalización de casi el 92 % desde el llenado de la hoja de inscripción hasta la realización del trasplante¹⁶. De forma similar, Lapasia et al. encontraron una tasa de donantes efectivos del 8 %, pero en este caso un 22 % continuaba siendo evaluado²⁴. Estas diferencias significativas entre donantes efectivos y descalificados entre estudios pueden ser explicadas por los distintos procesos de evaluación de donantes a nivel nacional y local. Pero es de resaltar que todos los reportes son consistentes con una alta tasa de donantes no aptos, por lo menos alrededor del 50 %²⁵.

Las causas de no donación pueden corresponder a contraindicaciones médicas del donante o del receptor, pero también se incluye la deserción del proceso. En este estudio, se registró una deserción de la donación del 21,7 % teniendo en cuenta el retiro voluntario y abandono del proceso. Similar a lo reportado por Lapasia y colaboradores en la Universidad de Stanford, con un 23 % de retiro del proceso de donación²⁴. Pero mucho mayor a lo reportado en Europa y Medio Oriente, en donde oscila entre un 6 a un 14,3 % de posibles donantes^22,23,26. Thiessen et al. profundizan en las causas de deserción, evidenciando que los problemas financieros son un factor determinante, entendido como la preocupación de los posibles donantes por el sostenimiento durante la recuperación, así como sus desenlaces económicos en caso de complicaciones. También asegura que la deserción se ve relacionada con la preocupación de riesgos perioperatorios, la oposición familiar, la concepción de que necesite la donación alguien de su familia y el no tener una relación tan cercana con el receptor²⁷.

Las condiciones clínicas son reportadas como una causa común para no aprobación de los donantes^16,17. En la población estudiada, se evidenció que un 11 % de posibles donantes fueron no aprobados por salud mental, y un 34,4 % por consideraciones médicas. Dentro de las principales causas de no aprobación por condiciones médicas se destacaron la hipertensión arterial, anomalía anatómica y proteinuria; mientras que las incompatibilidades inmunológicas alcanzaron solo el 8 % de las razones. Un patrón similar a lo reportado por estudios en Polonia y Norteamérica, en donde predomina como causa de descalificación el riesgo cardiovascular dado por la hipertensión arterial, obesidad, entre otros^23,24. En contraste, a diferencia de los resultados encontrados en otras poblaciones, las alteraciones de la función renal e incompatibilidades inmunológicas son las razones más comunes de ser declarados no aptos. Como lo reportado por Villafuerte-Ledesma, quien reporta una desaprobación del 22,3 % de posibles donantes por alteraciones en la tasa de filtración glomerular, del 14,5 % por incompatibilidad del grupo ABO y 4,8 % por prueba cruzada positiva²⁸. De igual manera, varios estudios europeos y americanos reportan la incompatibilidad inmunológica como el 13,5 a 24,8 % de causas de no aprobación en posibles donantes, mientras que las causas quirúrgicas se reportan en menor proporción^22-25. Es interesante que los estudios más antiguos son los que reportan las incompatibilidades inmunológicas más altas^23,24, mientras que los estudios más recientes reportan menores proporciones^22,25. Es evidente que la frecuencia de las condiciones clínicas como causas de no aprobación entre estudios cambia profundamente, pero la esencia de los criterios se mantiene. Lo más probable es que los cambios se deban a condiciones poblacionales, pero también a factores temporales y del protocolo de evaluación.

En cuanto a las características de los donantes, este estudio evidenció mayor porcentaje de donantes femeninas, tanto en los donantes posibles como en los efectivos, lo cual es ampliamente reportado por la literatura^16,24,25,28. Se cree que estas diferencias en la donación por sexo son de origen multifactorial, pero se ha descrito en algunos países que puede estar relacionado con un sentimiento de responsabilidad materna o marital de sacrificarse para salvar a su pareja o hijo(a)²⁹. Por otro lado, los donantes efectivos en el presente estudio fueron más jóvenes, con una diferencia estadísticamente significativa, análogo a lo reportado por Grigorescu y Gregorio^22,25. Adicionalmente, los resultados confirmaron que los donantes efectivos suelen tener menor índice de masa corporal y peso, teniendo en cuenta que la obesidad es uno de los criterios de no aprobación de los donantes^16,22,24,26. Otro factor común fue la cercanía de la relación donante-receptor, en donde se ratifican resultados previos que aseguran que los vínculos más cercanos, de primer grado, tienen mayor tendencia a convertirse en donantes efectivos^16,23.

Es importante declarar que, aunque la muestra de pacientes es grande, al realizar este estudio en dos sedes de un solo centro de trasplantes del país, sus resultados no necesariamente son generalizables a la población general, por lo que se necesitan estudios multicéntricos que puedan evaluar este proceso en todos los centros de trasplante, para tener un mayor entendimiento de las condiciones del proceso a nivel nacional. Adicionalmente, los datos fueron obtenidos de manera retrospectiva desde la historia clínica, lo cual limita la profundidad y especificidad de la información obtenida, aunque se realizó una revisión profunda de la historia clínica para mitigar los sesgos que implica la revisión retrospectiva de la información. Se considera que también existe la necesidad de describir en detalle las causales de contraindicación por salud mental y de deserción del proceso, dado que existe poca información en el tema y aún menos en Colombia.

Conclusión

Los resultados presentados demostraron que solo el 36,9 % de los posibles donantes se convierten en donantes efectivos. Las principales razones de no donación son médicas, especialmente factores cardiovasculares y anatómicos, pero un importante porcentaje se debe a deserción del proceso y factores psicológicos. Este estudio es el primer paso que permite realizar intervenciones basadas en la evidencia para aumentar el porcentaje de donantes efectivos, sin embargo, sería de utilidad una investigación futura en múltiples centros que profundice en el tema.