ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Malaria, desnutrición y parasitosis intestinal en los niños colombianos: interrelaciones

 

INTERRRELATIONS BETWEEN MALARIA, MALNUTRITION AND INTESTINAL PARASITISM IN COLOMBIAN CHILDREN

 

 

 

JAIME CARMONA FONSECA¹

 

1 Profesor titular, Grupo Malaria, Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) Teléfono: 231 47 63. jaimecarmonaf@hotmail.com

 

 

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RESUMEN

ESTE TRABAJO RESUME DATOS COLOMBIANOS y los hallazgos del Grupo Malaria (Universidad de Antioquia) sobre las relaciones entre malaria, desnutrición y funcionamiento inmunitario, trabajos realizados en niños (4-11 años) de las poblaciones antioqueñas de Turbo, El Bagre y Zaragoza. Se hace énfasis en las relaciones malaria, parásitos intestinales y desnutrición (desnutrición crónica, hipovitaminosis A), las cuales se exploran a través de su articulación en el sistema inmunitario. Se formulan recomendaciones para la aplicación clínica (individual) y epidemiológica (colectiva) con respecto a la formulación de suplemento de vitamina A y antihelmínticos de amplio espectro.

En Turbo y en El Bagre y Zaragoza: 1) la frecuencia de malaria registra índices parasitarios anuales de 39 (Turbo) y 156 casos por cada mil sujetos expuestos (El Bagre-Zaragoza) en 1996-2000; 2) el riesgo de desnutrición crónica (índice talla/ edad) es de 63% en los niños de 3-11 años; 3) se encontró anemia en el 26% de los palúdicos y 17% de los no palúdicos; 4) el 65% de los niños con malaria y el 35% de aquellos sin malaria mostraron valores de retinol bajos (<0,3 µg/mL); 5) se hallaron niveles anormalmente bajos de apoproteína A-1, tanto en los niños sin malaria como, sobre todo, en los que sí la tenían; 6) el 96% de los niños (4-9 años) con malaria mostraron títulos de interleuquina 10 (IL10) muy altos con relación a lo normal y estadísticamente superiores a los exhibidos por los niños sin malaria; 7) los títulos de IgE total y específica anti-Plasmodium estuvieron anormalmente altos en los niños de ambos municipios e igual sucedió con los niveles de FNT-α; 8) en estudiantes y docentes de enfermería, aparentemente sanos, con edades de 18- 44 años, hallamos parásitos intestinales en el 97% y parásitos intestinales patógenos en el 42%. En menores de 5 años de Turbo hay parásitos intestinales patógenos en un 30-35% de los niños, con predominio de G. lamblia (20%); 9) el estrés oxidativo se ha encontrado en los pacientes adultos de Turbo con malaria no complicada, ya sea vivax o falciparum, sin diferencia por especie.

PALABRAS CLAVE

COLOMBIA, DESNUTRICIÓN, MALARIA, PARÁSITOS INTESTINALES; VITAMINA A

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SUMMARY

This paper reviews Colombian data as well as Grupo Malaria (Universidad de Antioquia) findings on the relationship between malaria, malnutrition and immune response, observed in children (4-11 year old) of Turbo, El Bagre and Zaragoza. These results and interpretations articulate with other studies about such relationships, including intestinal parasites. Emphasis is made on the association of malaria, intestinal parasites and malnutrition (chronic malnutrition, vitamin A deficit), that is explored through its articulation with the immune system. Clinical application (individual) and epidemiological (collective) recommendations are formulated towards vitamin A supplementation and use of wide spectrum antihelmintic therapy. In Turbo and El Bagre-Zaragoza: 1) malaria frequency during 1996-2000 registered annual parasite indexes of 39 (Turbo) and 156 (El Bagre- Zaragoza); 2) chronic malnutrition risk (height/ age index) was 63% in children aged 3-11; 3) anemia was observed in 26% of malaric children and in 17% of the non-malaric ones; 4) retinol was low (<0,3 µg/ml) in 65% of children with malaria and in 35% of children without malaria; 5) apoprotein A-1 values were abnormally low in nonmalaric children but they were lower in malaric children; 6) interleukin 10 levels were significantly higher in 96% of the malaric children (4-9 year old) when compared to non-malaric children and to normal values; 7) total and specific anti-Plasmodium IgE and TNF-α were abnormally high in children of both municipalities; 8) among healthy teachers and nursing students aged 18-44, intestinal parasites were observed in 97%, while intestinal pathogenic parasites were detected in 42%. In 5 year old children of Turbo presence of pathogenic intestinal parasites was detected in 30-35%, with predominance of G. lamblia (20%); 9) oxidative stress was increased in adult, non-complicated, malaria patients from Turbo in cases of vivax or falciparum malaria.

KEYWORDS

COLOMBIA, INTESTINAL PARASITES, MALARIA, MALNUTRITION, VITAMIN A

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INTRODUCCIÓN

ESTE TRABAJO DESCRIBE LA FRECUENCIA de la malaria, la desnutrición y las parasitosis intestinales en Colombia y en los municipios antioqueños de Turbo —en la zona de Urabá— y de El Bagre y Zaragoza —en el Bajo Cauca—. Se resumen nuestras investigaciones en niños sobre las relaciones entre inmunidad, malaria y estado nutricional, las cuales se articulan con trabajos de otros autores, incluyendo los que implican a los parásitos intestinales. Se hace énfasis en las relaciones malaria, parásitos intestinales y desnutrición (desnutrición crónica, hipovitaminosis A), las cuales se exploran a través de su articulación en el sistema inmunitario.

El conocimiento sobre las relaciones dinámicas entre desnutrición-infección-inmunidad es abundante pero insuficiente y, sobre todo, fragmentado. No obstante lo anterior, hay información clara y precisa sobre varios asuntos relacionados con la tríada en mención, información que permite formular propuestas de intervenciones cuyos efectos pueden ser verificados y medidos para modificar la situación. Se presentan, entonces, las orientaciones de algunos proyectos de investigación del Grupo Malaria de la Universidad de Antioquia frente al tema abordado en el trabajo y se hacen algunas sugerencias de orden práctico para la aplicación clínica y epidemiológica.

La tríada desnutrición, parasitosis intestinal y malaria

La tríada desnutrición-infección-alteración inmunitaria constituye un proceso que ejerce su influencia perjudicial en millones de personas, en especial habitantes de los países dependientes (mal llamados pobres, en desarrollo o tercermundistas) (1,2). Hay muchas pruebas de que la desnutrición y la infección ocurren juntas e interactúan en una misma población humana (1,3-5). También la malaria y las parasitosis intestinales usualmente conviven en las mismas comunidades afectadas por la desnutrición, como en Colombia (6-11).

La infección lleva a la desnutrición y esta conduce a la infección (12-15), pero es real que con alta frecuencia ambas coexisten y se determinan mutuamente. La desnutrición altera la función inmune y esta alteración, a su vez, aumenta la susceptibilidad a la infección (1,3-5,16).

Se han enfatizado los efectos de los nemátodos intestinales sobre el estado nutricional (12,14, 17- 19), mostrando cómo producen desnutrición, y también se ha revisado el efecto de la desnutrición sobre los nemátodos gastrointestinales (1).

La interacción desnutrición-infección

Los mecanismos inmunológicos que subyacen en la interacción desnutrición-infección involucran las células Th-1 (inmunidad mediada por células contra infecciones intracelulares) y Th-2 (inmunidad por anticuerpos contra agentes extracelulares); cada clase de respuesta inmune produce un patrón dominante de citoquinas y efectores inmunes (inmunoglobulinas, interferones, factor de necrosis tumoral, entre otros) (1). La respuesta inmune en el paludismo y en las nematodosis es compleja e insuficientemente comprendida; predomina una respuesta inmunitaria Th2 cuando no está complicada la enfermedad, pero es Th1 en los estados complicados (11). La malaria induce un aumento en la producción de IgE y se sugiere que juega un papel importante en la patogénesis (20,21). Los helmintos modulan o evaden las defensas del hospedero, creando una interacción dinámica entre el sistema inmune humano y la población de parásitos (22-24). En las nematodosis experimentales la inmunidad funcional contra estos parásitos incluye citoquinas y efectores sistémicos Th-2 y, con raras excepciones, la IL-4 es necesaria para la respuesta celular Th-2 (1). Los eosinófilos tienen un papel en matar los estadios larvarios infectantes, pero no las formas adultas, de la mayoría de los helmintos parásitos (25-27). Las pruebas actuales muestran que el sistema inmune, durante las infecciones en hospederos desnutridos (proteínas, energía, vitamina A, zinc), se caracteriza por la declinación de varios efectores Th-2 (IgE, IgG específica antiparásito y eosinófilos) (1).

La interacción desnutrición-vitamina A-malaria

La vitamina A (vitA) y los compuestos con actividad de retinol modulan una amplia diversidad de procesos biológicos y participan en la diferenciación de células del sistema inmune tisular (28). En los humanos con malaria se encuentran niveles sanguíneos muy bajos de vitA (10,29-31), la cual juega un papel importante en la prevención y el desenlace de las enfermedades infecciosas en humanos (32), incluida la malaria (33,34). El CD36 es el principal receptor que media la fagocitosis no opsónica del eritrocito parasitado por parte de los macrófagos (35) y el ácido 9-cis-retinoico, un metabolito de la vitA, causa estimulación de la expresión de CD36 y aumento de la fagocitosis de eritrocitos infectados por P. falciparum (36). El suplemento de vitA potencia la resistencia a la malaria (33,34). Los micronutrientes como las vitaminas A y E y el zinc pueden mejorar la morbilidad mediante la inmunomodulación y la alteración del estrés oxidativo (37), estrés que hemos hallado en los pacientes con malaria vivax o falciparum no complicada (38).

Los argumentos a favor de la influencia de la vitamina A en la malaria

Shankar (39) publicó en 2000 una revisión crítica de la relación entre el estado nutricional y la malaria; entre sus conclusiones figura que la desnutrición proteico-calórica está asociada con mayores morbilidad y mortalidad por malaria en los seres humanos. También concluye que el suplemento de vitA o zinc reduce sustancialmente los ataques clínicos de malaria, mientras que el suplemento de hierro quizás puede agravar levemente ciertos índices malariométricos (como la hipertrofia del bazo y la densidad de parásitos) y mejorar significativamente el estado hematológico.

Otros trabajos muestran:

1. Estudios transversales en escolares y adultos: relación inversa entre los niveles plasmáticos de vitA y la parasitemia por P. falciparum (29,40-43); algunas de esas asociaciones (29,42,43) pudieron deberse a la respuesta de fase aguda y no a la vitA (34,39).
2. Estudio longitudinal en niños de Tanzania: asociación positiva entre el bajo nivel basal de vitA y la parasitemia (44); se ha objetado que en este trabajo pudo actuar la edad como variable de confusión (34).
3. Estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, en Papua Nueva Guinea, 1995-1996, en niños de 6-60 meses: la administración de vitA produjo una reducción del 30% (intervalo de confianza 95%: 14 a 43%) en la incidencia de episodios de malaria falciparum (p=0,0013), pero no hubo diferencia significativa en la disminución del 36% de la media geométrica de la parasitemia (p= 0,093) ni en la disminución del 11% en la frecuencia de esplenomegalia (p= 0,075), ni en la frecuencia de anemia. Los niños de 12-36 meses fueron los más beneficiados (39).
4. Estudio hospitalario con asignación aleatoria, doble ciego y controlado con placebo, en 687 niños de 6-60 meses, admitidos al hospital por neumonía, en Dar es Salam, Tanzania, de 1993 a 1997; un grupo recibió 200.000 UI de vitA (60 mg de retinol como palmitato de retinil) y el otro recibió placebo; se administró una dosis los días 1 y 2 de la hospitalización y a los 4 y 8 meses después de salir del hospital; cada mes y durante 12 meses se evaluó a los niños: el suplemento de vitA mejoró el crecimiento lineal (longitud o estatura) de los niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, aumentó el peso corporal de los niños con malaria y disminuyó el riesgo de baja talla para la edad de los niños con diarrea crónica (45).

Los argumentos contrarios a la influencia de la vitamina A en la malaria

Dos estudios en Ghana (1989-1990), con asignación aleatoria, doble ciego y controlados con placebo, evaluaron los efectos del suplemento con alta dosis de vitA cada 4 meses sobre la mortalidad y la morbilidad en niños (21.906 y 1.455 sujetos, respectivamente). El estudio de mortalidad se hizo durante 2 años, con evaluaciones cada 4 meses; el estudio de morbilidad se hizo durante 1 año, con visitas semanales. Entre los grupos con y sin suplemento de vitA no hubo diferencia en la mortalidad (según autopsia verbal*) ni en la incidencia de episodios febriles basada en el informe de síntomas; tampoco hubo diferencias en la parasitemia, la densidad de parásitos en niños con gota gruesa positiva, ni en la proporción de enfermedad malárica. Tampoco hubo correlación entre el retinol plasmático al inicio del estudio y la posterior parasitemia malárica en los niños del grupo placebo (r= 0,01) (46).

Refutación de los argumentos contrarios al papel de la vitamina A en la malaria

Shankar ha señalado que es posible que los anteriores resultados se deban a los tamaños muestrales y a los métodos para detectar el efecto (mortalidad según autopsia verbal*; incidencia de episodios febriles según el informe de síntomas), pues estos métodos son indicadores imprecisos de malaria; además, un índice más confiable de malaria, como ''probable enfermedad malárica'' (basada en una temperatura corporal mayor de 37,5 °C y densidad parasitaria igual o mayor de 4.0 x 109/L) fue calculado en grupos de 991 y 272 niños en los estudios de mortalidad y morbilidad, respectivamente, que parecen muy pequeños para el fin buscado, lo cual deja considerablemente debilitadas las principales conclusiones que los autores sacan de este estudio. Shankar señala, además, varias fallas metodológicas, entre ellas la de que pudo haberse subestimado el efecto del suplemento por problemas con la definición de ''probable enfermedad malárica'', pues no es claro qué tanto se aproxima ella a la malaria verdadera; señala en especial que no hubo vigilancia longitudinal de la morbilidad malárica confirmada con examen sanguíneo (gota gruesa, extendido) (33). Según nuestra interpretación, los autores del trabajo criticado aceptan, en general, los argumentos de Shankar.

Las interacciones entre agentes infecciosos: el caso Plasmodium-helmintos intestinales

Las interacciones heterólogas agonistas (a veces, además, sinérgicas) y antagonistas entre agentes infecciosos varían en magnitud desde reducir/ aumentar el crecimiento y la fecundidad hasta bloquear/aumentar el establecimiento y la expulsión de ellos (47). Las coinfecciones son comunes en la naturaleza y ahora es posible explicar muchas de las interacciones en términos de los efectos parasitarios sobre el sistema inmune (48). La selección de las más exitosas respuestas inmunes contra la malaria ha ocurrido en poblaciones concomitantemente infectadas con parásitos intestinales y los modelos animales indican que tales coinfecciones con helmintos y protozoos generan en el hospedero un rango de interacciones sinérgicas y antagónicas; hallazgos recientes indican que interacciones similares tienen lugar entre helmintos, P. falciparum y humanos (49). Los estudios sobre las interacciones de Plasmodium y protozoos intestinales en humanos son más escasos; hay algunos informes en modelos animales (50).

Desde hace muchos decenios se conoce la coexistencia de parásitos intestinales y Plasmodium, junto con la desnutrición, pero apenas en los últimos tres a cinco años han aparecido varios e importantes escritos que informan sobre relaciones entre helmintos intestinales y malaria. Las infecciones por helmintos intestinales, en particular Ascaris lumbricoides, aumentan el riesgo de desarrollar infección malárica pero reducen el de hacer malaria cerebral; también la infección por Necator americanus y la desnutrición protegen de la malaria cerebral. La frecuencia de helmintiasis es mayor en las personas que tienen en la sangre gametocitos de Plasmodium. Hay menos hemoglobina y más reticulocitos en los pacientes con helmintiasis (49,51-58). Las infecciones por helmintos intestinales aumentan el riesgo de desarrollar malaria falciparum y el riesgo crece proporcionalmente con el número de especies de helmintos que parasitan a las personas (56). La frecuencia de helmintiasis es mayor en las personas con gametocitos de Plasmodium que en aquellas sin estas formas sexuales. Hay correlación positiva entre las razones de apuestas (odds ratio) de tener gametocitos y el número diferente de especies de helmintos, pero tal tendencia lineal desaparece al controlar por la concentración de hemoglobina. Las helmintiasis previas a la malaria aumentan la intensidad de la anemia y por tanto el riesgo de desarrollar gametocitos e influir en la transmisión de la malaria (54).

La tríada desnutrición, malaria, parasitosis intestinal en Colombia

En Colombia el diagnóstico actual sobre la presencia y el comportamiento de la tríada desnutrición-infección-inmunidad alterada puede resumirse en estos términos:

1. La malaria ha tenido tendencia creciente durante más de 50 años y, entre 1960 y 1998, la incidencia anual, representada por el índice parasitario anual (IPA: casos/1.000 habitantes expuestos), pasó progresivamente de 93.43 a 348.14 por mil (6,8,59,60).
2. Los parásitos intestinales están en 43% de los niños de 12 a 59 meses, incluyendo A. lumbricoides (3.5%), Trichuris trichiura (2.4%), Giardia lamblia (21.2%), E. histolytica (3,4%) (7). En La Hormiga (Putumayo), en 237 niños de 2 a 16 años, de los niveles 1 y 2 del Sisbén (sistema de identificación de beneficiarios de los subsidios del estado), mediante cuatro coprológicos seriados se halló una frecuencia de parásitos patógenos de 81% en los 26 preescolares, de 86% en los 152 escolares y de 85% en los 59 adolescentes (61,62). En una muestra representativa de la población de niños y adolescentes estudiantes (6-18 años) en establecimientos públicos y privados de Medellín, en 1997-1998, el 25% era del estrato socioeconómico bajo o ''pobre'' del Sisbén, el 64% del medio y el 11% del alto. Entre esos estudiantes, 51% presentaron parásitos intestinales patógenos; los más frecuentes fueron Ascaris lumbricoides (5.3%), Trichuris trichiura (8.9%), Giardia lamblia (11.6%) y Entamoeba histolytica (9.8%) (9). A pesar de ser el estrato medio el predominante en Medellín, estos estudiantes tienen más parasitosis que el promedio colombiano (43%) (7), pero estos últimos niños son preescolares (< 5 años) y su frecuencia parasitaria es la mitad de la hallada en La Hormiga.
3. La desnutrición global (índice peso/edad inferior a 2 desviaciones estándar con respecto a la mediana) afecta al 7% de los menores de 5 años; la desnutrición crónica (índice de talla para la edad inferior a 2 desviaciones estándar con respecto a la mediana) afecta al 14% (63). La magnitud del hambre se mide por el déficit medio de energía dietética de las personas subnutridas (kilocalorías/persona/día: cuanto mayor es la cifra, mayor es la magnitud del hambre) y Colombia mostró, en 1996-1998, un déficit medio de 220 kcal/persona/día, comparada con 460 de Haití y 140 de Argentina (64).
4. La anemia nutricional afecta al 23% y la deficiencia de hierro (según la ferritina) al 58% de los menores de 5 años (7).
5. El 14% de los niños menores de 5 años tienen deficiencia de vitA con nivel menor de 2 µg/ mL y 48% tiene menos de 3 µg/mL (7).

La tríada desnutrición, malaria, parasitosis intestinal en Turbo y El Bagre-Zaragoza

En Turbo, El Bagre y Zaragoza hemos encontrado esta situación:

1. La malaria registra IPA de 39 (Turbo) y 156 por mil (El Bagre-Zaragoza) en 1996-2000 (60).
2. El riesgo de desnutrición crónica (índice talla/ edad) en El Bagre es de 63% en niños de 4-9 años (10) y 42% en los de 3-11 años (11); en Turbo es 63% en niños de 3-11 años (11).
3. En El Bagre, en 250 niños y adultos con malaria y 146 sin ella, se encontró anemia en 26% de los maláricos (40% por P. vivax, 60% por P. falciparum) y en 17% de los no maláricos; entre los maláricos, la anemia afectó al 25% de los mayores de 15 años y al 30% de los menores de esa edad (65).
4. En El Bagre, el 65% de los niños con malaria y el 35% de aquellos sin la enfermedad mostraron valores de retinol bajos (<0,3 µg/ mL); también se hallaron niveles anormalmente bajos de transferrina en ambos grupos (con y sin malaria) (32% vs 27%), prealbúmina (92% vs 81%) y zinc (24% vs 8%) (10).
5. En El Bagre y en Turbo se hallaron niveles anormalmente bajos de apoproteína A-1, tanto en los niños sin malaria como, sobre todo, con ella (10,66).
6. En El Bagre, el 96% de los niños (4-9 años) con malaria mostraron títulos de interleuquina 10 (IL10) muy altos con relación a lo normal y estadísticamente superiores a los exhibidos por los niños sin malaria (10,67), lo cual fue ratificado en otro estudio de niños con malaria (4-11 años) tanto en Turbo como en El Bagre-Zaragoza (11).
7. Los títulos de IgE total y específica anti-Plasmodium estuvieron anormalmente altos en los niños de ambas zonas (Turbo y El Bagre- Zaragoza): el 84% y el 32% mostraron cifras elevadas de IgE total y específica, respectivamente, e igual sucedió con los niveles de FNT-α, elevados en 72% de los niños (11).
8. En los estudios anteriores no se ha evaluado la presencia de parásitos intestinales, pero en un estudio realizado en Turbo, en estudiantes y docentes de enfermería, aparentemente sanos, con edades entre 18 y 44 años, hallamos parásitos intestinales en el 97% y parásitos intestinales patógenos en el 42% (datos sin publicar). En menores de 5 años de Turbo, el Programa de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI) ha encontrado parásitos intestinales patógenos en un 30-35% de los niños, con predominio de G. lamblia (20%) (comunicación personal del coordinador AIEPI, doctor Carlos Bernal P., marzo 2003).
9. El estrés oxidativo se ha encontrado en los pacientes adultos de Turbo con malaria no complicada, ya sea vivax o falciparum, sin diferencia por especie (38).

El corregimiento El Valle, municipio de Bahía Solano, Chocó, es una zona endémica de malaria, situada en la cuenca del río Valle, y allí encontramos que las familias agricultoras padecen alta deficiencia de proteína animal, de alimentos ricos en carotenos y de elementos provitamina A y hierro de adecuada biodisponibilidad, junto con una alta frecuencia de desnutrición crónica (31% en menores de 6 años); el 29% de las familias tienen seguridad alimentaria inadecuada y el 26% padece inseguridad alimentaria crónica (68).

Cómo intervenir la tríada desnutricióninfección- inmunidad

Hay tres tipos posibles de intervenciones para afrontar directamente la tríada desnutricióninfección- inmunidad: mejorar el estado nutricional, prevenir o tratar la infección y mejorar la inmunocompetencia (1). Debido a las mutuas interrelaciones entre nutrición, infección e inmunidad, no es indiferente hacer una de tales intervenciones en forma independiente de las otras ni debe ser igual cualquier orden de intervención; por eso surge la pregunta de qué hacer primero, o si hacerlo simultáneamente. Así, por ejemplo, es claro que la eficacia de los medicamentos antiparasitarios intestinales es influenciada por el estado nutricional, que afecta la absorción y el metabolismo de las drogas en el hospedero y, en consecuencia, influye en la captación del medicamento por el parásito. Se pensaría que, entonces, la intervención nutricional debería preceder al tratamiento antiparasitario intestinal pero, a la vez, las infecciones parasitarias pueden reducir la absorción de nutrientes, por lo que parecería más adecuado tratar primero la parasitosis y luego hacer la intervención nutricional.

La respuesta terapéutica antimalárica

La respuesta terapéutica antimalárica (RTA) involucra procesos o características asociados al parásito, al hospedero y al tratamiento medicamentoso mismo, así como a las interrelaciones entre estos tres. Los estados inmune y nutricional, a la vez, reflejan complejas interacciones biológicas y sociales entre el hospedero y su ambiente natural y social (47,48,68-92). La RTA contra P. falciparum, evaluada en varios lugares colombianos, muestra un progresivo aumento de los fracasos terapéuticos con cloroquina (60) (que debe retirarse del esquema de tratamiento para malaria falciparum) (93,95), con sulfadoxina-pirimetamina (que no debe seguir usándose sola, sino combinada con amodiaquina) (93,95), con amodiaquina (que debe usarse únicamente combinada con sulfadoxina-pirimetamina) (93,95); de otra lado, la respuesta de P. vivax a cloroquina continúa siendo muy buena (96).

Los antimaláricos tienen diferente capacidad para eliminar las formas sexuales (gametocitos) de Plasmodium, responsables de la transmisión (81). Nosotros hemos encontrado gametocitos en el 8% y el 25% de los pacientes de Zaragoza y Turbo, respectivamente, en el momento del diagnóstico de la malaria, y el porcentaje va creciendo en el tiempo, de manera tal que sólo el 5% de los pacientes no presentaron gametocitos en ningún día de seguimiento por 21 días (97).

Las soluciones colectivas a la deficiencia de vitamina A

En el presente, hay un consenso general sobre los beneficios de dar suplemento de vitA, por vía oral y en forma periódica y relativamente prolongada, para reducir la morbilidad y la mortalidad por varias enfermedades infecciosas, incluida la malaria.

Además de las alternativas del suplemento universal o dirigido a grupos especiales y de la fortificación (adición) a alimentos como el azúcar (como sucede en El Salvador, Guatemala, Honduras) (98), se han estudiado los beneficios a largo plazo de la intervención con vitA basada en alimentos, específicamente con intervención educativa sobre nutrición y horticultura; se halló que el programa produjo mejoras duraderas en el conocimiento y las prácticas dietéticas (99).

Un estudio comunitario en Colombia, con un grupo intervenido y otro de control, tuvo como objetivo describir los cambios en el estado nutricional, la velocidad de crecimiento y la salud de niños de 2 a 7 años que tienen intervención nutricional en hogares de madres comunitarias del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), y son alimentados con las dietas tradicionales de la zona y la minuta del ICBF para hogares infantiles, más la introducción de alimentos obtenidos mediante el cultivo en huertas comunitarias, comparados con niños de la misma edad que son alimentados con la dieta tradicional en guarderías de madres comunitarias y que no reciben la intervención de las huertas. La investigación se hizo en dos veredas de María la baja (Bolívar, Colombia), en 1997-1999 (100). Seis meses después de iniciada la intervención el promedio de porcentaje de aumento de peso tanto en las niñas como en los niños fue mayor en el grupo sometido a la intervención (p= 0,03 en las niñas y p= 0,004 en los niños). Fue significativo observar la diferencia en la velocidad de crecimiento entre las niñas y los niños de ambos grupos (p= 0,004 en niñas y 0,0004 en los niños). También se observaron diferencias en el promedio de cambio en el puntaje Z del índice talla para la edad (indicador de desnutrición crónica). La conclusión del estudio apunta a describir cómo las propuestas de trabajo comunitario con capacitación y participación de la mujer del campo pueden producir efectos positivos en el estado nutricional de los niños participantes y constituir formas de autogestión y progreso para la mujer del área rural que adquiere poder social para satisfacer en forma sinérgica las necesidades de subsistencia, participación, recreación, protección, entendimiento, identidad y libertad.

Los programas de desparasitación intestinal masiva

Se estima que en el mundo hay 3.500 millones de personas infectadas por parásitos intestinales, de las cuales 450 millones están enfermas (101). En los países dependientes la prevalencia de parasitosis intestinales es superior al promedio mundial de 56% (3.500/6.200 millones). Las infecciones por helmintos intestinales se comportan de manera tal que muchos hospederos humanos albergan pocos parásitos y unos pocos humanos albergan muchos parásitos (102).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve programas y campañas de suministro de antihelmínticos de amplio espectro en forma masiva en las zonas endémicas (toda una población o grupos grandes de ella), tendientes a reducir la prevalencia y la morbilidad que los parásitos intestinales ocasionan (103,104), como la deficiencia de hierro y la anemia, de las que la uncinariasis es una reconocida causa principal (103). La prevalencia e intensidad de las infecciones por uncinarias muestran un incremento más lento en relación con la edad, que aquellas causadas por Ascaris y Trichuris (103). ''La OMS recomienda tratamiento masivo con antihelmínticos de amplio espectro (como mebendazol) en áreas donde la prevalencia de infecciones por geohelmintos (como las uncinarias) excede el 50% de la población en edad escolar. Más recientemente, hemos recomendado tratamiento con una sola dosis de mebendazol a niños desnutridos y anémicos entre 2 y 5 años, en áreas de alta transmisión de uncinarias y Trichuris'' (103; las notas entre paréntesis son del autor).

De otra parte, desde 1990, varios proyectos han mejorado las perspectivas para implantar programas de control de la morbilidad por nemátodos transmitidos por el suelo, con base en el tratamiento regular con antihelmínticos de las poblaciones en áreas endémicas, reducir la intensidad de la infección y luego sostener esa reducción a niveles por debajo de los asociados a morbilidad (104).

Se ha demostrado que, para ser epidemiológica y clínicamente efectivo, el tratamiento antihelmíntico tiene que ser masivo y repetido (periódico), es decir a toda la población expuesta, y no reducido al tratamiento selectivo de los individuos que presentan estos parásitos (105-110).

El acceso a los servicios de salud y las reformas neoliberales de ellos

Este trasfondo debe completarse con lo referente a los sistemas de servicios de salud y la población a la que se supone deben servir. En Colombia, la cobertura del sistema general de seguridad social en salud es apenas de 50-54% (111-112), como antes de 1993, cuando se entregó al capital privado la explotación del servicio sanitario (ley 100 de 1993). En estas condiciones, es imperativo que, cuando se logre captar un paciente con malaria, sobre todo si es un niño o una mujer gestante, se aproveche esa ocasión para ejercer sobre la persona todas las acciones benéficas que puedan aplicarse, como los tratamientos antimalárico y antiparasitario y el suministro de suplementos vitamínicos y similares, pues lo más probable es que ese paciente, hoy en Colombia, esté afectado por la tríada de desnutrición, malaria y parásitos intestinales.

Como solución de fondo, urge una modificación estructural radical al sistema de salud colombiano, que recupere el papel del estado en la garantía efectiva de los derechos sanitarios personales y ambientales (113), de forma tal que se cumpla el precepto de la Constitución, de que el nuestro es un estado social de derecho, pues a duras penas es de normas (¡que las tiene por cargas!), pero nada de social, con sentido colectivo, participativo y democrático.

¿Qué estamos haciendo?

Hemos resumido muchos de los hallazgos de las investigaciones del Grupo Malaria de la Universidad relacionadas con la tríada malaria-desnutriciónalteración inmune. La información anterior sirvió para proponer un estudio de intervención que tiene como objetivo general evaluar, en niños con malaria, los efectos sobre el estado de salud, sobre la respuesta terapéutica antimalárica y sobre la modificación del riesgo postratamiento de transmisión de la malaria producida por la intervención terapéutica múltiple y simultánea antimalárica, antiparasitaria y con suplemento oral de vitA, comparada con otras opciones (sólo antimaláricos; antimaláricos más antiparasitarios; antimaláricos más vitA).Un proyecto similar buscará evaluar los efectos sobre la incidencia y gravedad de la malaria derivados del suministro de suplemento periódico de vitA, y de la desparasitación helmíntica intestinal. Se espera que los datos obtenidos y su interpretación, articulados a las políticas sanitarias del país, permitan ofrecer mejor y mayor atención sanitaria a los niños colombianos de las regiones donde la desnutrición, la malaria y las parasitosis intestinales se yerguen como el patrimonio vergonzoso que nuestra sociedad les da a los niños de tales lugares.

Recomendaciones clinicoepidemiológicas

Desde la perspectiva epidemiológica, es pertinente anotar que las autoridades e instituciones sanitarias están en mora de poner en práctica los programas (entendidos como actividades planificadas y coordinadas, estables y con objetivos y procedimientos predefinidos) de desparasitación masiva y de suplemento con vitA. Como se anotó antes, el 14% de los niños menores de 5 años tienen deficiencia de vitA con nivel menor de 2 µg/mL y 48% tienen menos de 3 µg/mL (7), pero las cifras en las zonas endémicas de la tríada desnutrición, malaria y parasitosis intestinales son alarmantes, como ya se informó: en El Bagre, el 65% de los niños con malaria y el 35% de aquellos sin malaria mostraron valores de retinol bajos (<0,3 µg/mL) (10); por otra parte, hay una alta frecuencia de parásitos intestinales en los niños y jóvenes, inclusive en las grandes ciudades (7,9,61,62).

En el campo clínico, son absolutamente claras y sólidas las bases para recomendar que los médicos den suplemento de vitA y antihelmínticos intestinales a sus pacientes, en especial niños y adolescentes, cuando los encuentren con uno de los tres problemas (malaria, parásitos intestinales, desnutrición), pues la coexistencia de los otros se considera obvia y los beneficios del tratamiento simultáneo de todos ellos parecen fuera de discusión. La vitA se recomienda en cápsulas, en dosis de 50.000 unidades internacionales para los menores de 6 meses, de 100.000 para los de 6-12 meses y de 200.000 para los mayores de 12 meses (113).

 

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Recibido: 19 de abril de 2004
Aceptado: 13 de octubre de 2004

 

* Investigación de la(s) causa(s) de la muerte, mediante un cuestionario respondido por quienes asistieron al paciente durante los días que precedieron al deceso.