DOI 10.17533/udea.iatreia.v29n2a03

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Terapia de resincronización cardíaca con o sin cardiodesfibrilador versus terapia con desfibrilador automático, Pereira (Colombia): un estudio de cohorte

Cardiac resyncronization therapy with or without cardioverter-defibrillator versus defibrillator therapy alone, Pereira (Colombia): a cohort study

Terapia de ressincronização cardíaca com ou sem cardiodesfibrilador versus terapia desfibrilador automático, Pereira (Colômbia): Um estudo de coorte

Ricardo Arango-Franco¹; Juan Mauricio Cárdenas-Castellanos²; Álex Arnulfo Rivera-Toquica²; José William Martínez³; Daniel Stiven Marín-Medina⁴; Juan Pablo Orozco-Hernández⁴; Juan David Sosa-Urrea⁴; Manuel Andrés Martínez-Muñoz⁴; Jorge Andrés Sánchez-Duque⁴; Viviana Andrea Granada-Muñoz⁵

1 Médico, residente de Medicina Interna, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia. riarfra@hotmail.es

2 Médico Internista, Cardiólogo, docente de la Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.

3 Médico, Doctor en Epidemiología, docente de la Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.

4 Estudiante del Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.

5 Enfermera, Grupo de Resincronización, Pereira, Colombia.

Recibido: marzo 14 de 2015
Aprobado: junio 11 de 2015

RESUMEN

Objetivo: comparar la supervivencia de pacientes con resincronizador cardíaco con o sin desfibrilador con la de pacientes con cardiodesfibrilador.

Materiales y métodos: cohorte retrospectiva cuyo desenlace primario fue la mortalidad de origen cardíaco; la exposición fueron las terapias electrofisiológicas y la información se obtuvo de las historias clínicas y de otros registros médicos.

Resultados: se estudiaron 70 pacientes de edad avanzada con dispositivos funcionales. El 82 % recibieron tratamiento farmacológico optimizado. No se encontró asociación significativa entre la probabilidad de supervivencia y la terapia de resincronización cardíaca con o sin cardiodesfibrilador versus la terapia con cardiodesfibrilador (log rank test p = 0,54), pero sí un mayor tiempo de supervivencia en los primeros (ANOVA p = 0,0012). La tasa de peligro fue 0,017 para el día 371 y del 0,15 para el día 2169. Durante el período de observación se presentaron 14 muertes, tres de ellas atribuibles a etiología no cardíaca.

Conclusión: se observó que la terapia con resincronizador cardíaco se asoció de forma significativa con un mayor tiempo supervivencia.

PALABRAS CLAVE

Análisis de Supervivencia, Colombia, Desfibriladores Implantables, Terapia de Resincronización Cardíaca

SUMMARY

Objective: To evaluate survival in patients with cardiac resynchronization with or without cardioverterdefibrillator versus patients with implantable cardioverter- defibrillator alone.

Materials and methods: Retrospective cohort, the primary end point was death from cardiac causes, the exposure was electrophysiological therapies, and the information sources were medical files and other records.

Results: 70 elderly patients with functional devices; 82 % of them received optimized medical therapy. No significant association was found between survival of patients with cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator and cardioverter-defibrillator therapy alone (log rank test, p = 0.54), but the former had a longer survival time (ANOVA p = 0.0012). The hazard ratio was 0.017 for day 371 and 0.15 for day 2169. Fourteen deaths occurred during the observation period, three of them from non-cardiac causes.

Conclusion: Cardiac resynchronization therapy was associated with significantly longer survival time.

KEY WORDS

Cardiac Resynchronization Therapy, Colombia, Defibrillators, Implantable, Survival Analysis

RESUMO

Objetivo: comparar a sobrevivência de pacientes com ressincronizador cardíaco com ou sem desfibrilador em pacientes com desfibriladores.

Materiais e métodos: coorte retrospectivo de cujo principal resultado primário foi a mortalidade de origem cardíaca; a exposição foram as terapias e eletrofisiológicos e a informação foi obtida a partir da história clínica e outros registros médicos.

Resultados: Foram estudados 70 pacientes idosos com dispositivos funcionais. 82 % receberam tratamento farmacológico otimizado. Não foi encontrado associação significativa entre a probabilidade de sobrevivência e terapia de ressincronização cardíaca com ou sem cardiodesfibrilador versus a terapia cardiodesfibrilador (log rank test, p = 0,54 ), mas há um maior tempo de sobrevivência no primeiro (ANOVA, p = 0,0012 ). A taxa de risco foi 0,017 para o dia 371 e 0,15 para o dia 2169. Durante o período de observação, apresentaram 14 mortes, três deles atribuíveis a etiologia não cardíaca.

Conclusão: constatou-se que a terapia com ressincronizador cardíaco foi significativamente associado com um maior tempo de sobrevivência.

PALAVRAS CHAVE

Análise de Sobrevivência, Colômbia, Desfibriladores Implantáveis, Terapia de Ressincronização Cardíaca

Cómo citar: Arango-Franco R, Cárdenas-Castellanos JM, Rivera-Toquica ÁA, Martínez JW, Marín-Medina DS, Orozco-Hernández JP, et al. Terapia de resincronización cardíaca con o sin cardiodesfibrilador versus terapia con desfibrilador automático, Pereira (Colombia): un estudio de cohorte. Iatreia. 2016 Abr-Jun;29(2):133-143. DOI 10.17533/udea.iatreia.v29n2a03.

INTRODUCCIÓN

En todo el mundo, la insuficiencia cardíaca es una enfermedad con tasas altas de incidencia y prevalencia (1). Cada año ocurren de cuatro a cinco millones de muertes súbitas de naturaleza cardíaca (2), que representan del 10 % al 30 % de todas las muertes por causas naturales (3). En la actualidad existen intervenciones terapéuticas multidisciplinarias para la insuficiencia cardíaca avanzada, con impacto en la calidad de vida, las tasas de hospitalización, la mortalidad, la morbilidad por insuficiencia cardíaca y el gasto público (4-6).

A partir de la década de los años ochenta, con el primer implante de un cardiodesfibrilador automático y el desarrollo de la terapia de estimulación ventricular eléctrica (7), ha progresado la tecnología para la terapia de resincronización cardíaca (TRC) y la cardiodesfibrilación. Por un lado, con el cardiodesfibrilador automático se ha logrado una reducción absoluta hasta de un 15 % en la mortalidad por todas las causas (8-12), y está indicado en personas con riesgo de muerte súbita (13,14). Por otro lado, con la TRC, incluida en las guías internacionales para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, se han demostrado una reducción relativa en la mortalidad cardíaca hasta de un 34 % y mejoría en la hemodinamia y la asincronía interventricular (14-17). Juntas en un solo dispositivo, ambas terapias han logrado, entre otros beneficios, una reducción absoluta del 18 % al 23 % en la mortalidad por causa cardíaca, 43 % en la mortalidad global y 18 % en la hospitalización por falla cardíaca (18).

Hoy en día se llevan a cabo estudios para explicar el comportamiento de estas terapias en la vida real y frente a las nuevas tecnologías para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada, así como su impacto en los diferentes sistemas de salud (17-21). En países del Primer Mundo se evalúa el implante de estos dispositivos como un estándar de calidad, lo que incluye la adherencia a las guías de práctica médica y el acceso a los servicios de salud; las frecuencias de implante son tan altas como de 300 cardiodesfibriladores automáticos o 45 resincronizadores por millón de habitantes en Italia y España, respectivamente (22).

En diferentes países del Primer Mundo, el costo de estas intervenciones se ha calculado entre €48.000 y €112.000, que incluyen el valor del dispositivo, su implante y el monitoreo temprano (6,23-25).

Hay publicaciones de Uruguay y Chile (26,27) sobre cohortes seguidas por más de una década. Algunas instituciones colombianas han descrito su experiencia con estos pacientes (28,29), pero no existen cohortes estructuradas para el estudio en nuestra población de la efectividad de estas terapias, su perfil y las relaciones entre variables clínicas, farmacológicas y relativas a la tecnología.

MATERIALES Y MÉTODOS

Cohorte

Se incluyó a 70 pacientes de edad avanzada (47 hombres; 67,1 %) y 23 mujeres (32,9 %), con historia clínica completa y posibilidad de seguimiento, obtenidos mediante búsqueda en dos instituciones de salud de Risaralda (Colombia), a los que se les verificó manualmente la información consignada en la historia clínica previa y posterior al implante de los dispositivos; se confrontó dicha información con la registrada en las bases de datos de las instituciones aseguradoras en salud y prestadoras de servicios; se hizo seguimiento telefónico trimestral y mediante control de la asistencia a las citas en la unidad de electrofisiología. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: antecedente de insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del 0,35 o menor, con implantes entre el 1 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2012 y dispositivo funcional, seguidos hasta marzo del 2014. Se consideraron como terapias diferentes la resincronización cardíaca con cardiodesfibrilador automático (n = 22), sin cardiodesfibrilador (n = 18) y el cardiodesfibrilador automático implantable (n = 30).

No se excluyó a los pacientes que tenían antecedente de múltiples implantes, y se utilizó la fecha del primer implante para el cálculo de la supervivencia. No se evaluaron la reprogramación dinámica del dispositivo en el tiempo ni su upgrade.

Desenlace

Muerte por causa cardíaca durante el tiempo de seguimiento, definida mediante reconstrucción de los casos por el equipo de investigación a partir de la información de la historia clínica, consulta en bases de datos de afiliación al sistema de salud y entrevista con los familiares. Se tomó como censura a los pacientes que no presentaron el desenlace o a los que se perdieron; sin embargo, no hubo ninguno de estos últimos.

Definiciones operativas

Clase funcional según la escala de la NYHA (New York Heart Association) utilizada por la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology) (4), QRS amplio o estrecho según el concepto médico consignado en la historia clínica, electrocardiograma previo, presencia o ausencia de bloqueo de rama observado o descrito, tasa de filtración glomerular calculada con el modelo CKD-EPI (30), enfermedad renal crónica por estadios de la National Kidney Foundation (31).

Variables

Se obtuvieron de la revisión de la literatura, el interés propio y la selección de las mismas después del ajuste dinámico de la base de datos luego de establecer el grado de información perdida. No se incluyeron las variables con un 10 % o más de datos ausentes ni se imputó información. Se incluyeron variables demográficas, historial médico, fecha de implante del dispositivo, fecha de inicio de exposición a la terapia, fecha de defunción, terapia farmacológica previa y posterior al implante.

Análisis estadístico

La comparación entre grupos de las medias de variables continuas se efectuó mediante el test ANOVA. La comparación de proporciones se hizo con la prueba Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, con un intervalo de confianza del 95 %. La estimación de la probabilidad acumulada de muerte y la tasa de peligro se calcularon por el método de Kaplan-Meier y la prueba Log Rank para la comparación de las supervivencias (32); no se generó un modelo de regresión porque no se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos por lo limitado de la muestra. Todos los análisis se hicieron con el software STATA versión 12 licenciado. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira.

RESULTADOS

De 103 pacientes elegibles se excluyeron los siguientes: 30 por registros incompletos en el momento de la última evaluación (31 de marzo del 2014); dos con cardiodesfibrilador por fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor de 0,4, y uno con resincronizador y cardiodesfibrilador con el electrodo izquierdo disfuncionante. No se incluyeron en el análisis los siguientes datos: la morfología del QRS y la presencia de valvulopatía mitral por falta de información en 22 % y 11,8 %, respectivamente; el tipo de indicación para el implante de los dispositivos, porque solo 2 de los 30 pacientes con cardiodesfibrilador (6,7 %) tenían indicación para prevención secundaria por muerte súbita con reanimación y taquicardia ventricular sostenida y ninguno de los pacientes con resincronizador y cardiodesfibrilador tenía indicación de implante para la prevención secundaria de muerte súbita.

El tiempo total de análisis fue de 73.307 días, la media del tiempo aportado estuvo entre 20,9 y 44,9 meses. La media del tiempo de supervivencia en los pacientes con resincronizador fue de 52,6 meses (DE: 35,3 meses) y en los de resincronizador con cardiodesfibrilador, de 33,4 meses (DE: 24,8 meses); el menor tiempo de superviviencia se encontró en los pacientes con cardiodesfibrilador: media de 25,4 meses (DE: 11,3 meses). A pesar de la alta variabilidad por el bajo tamaño de la muestra, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de supervivencia en los pacientes con resincronizador (ANOVA F de 7,78, p = 0,0012).

Las características clínicas fueron similares en los tres grupos, salvo por diferencias significativas en el sexo, la duración del QRS, la fracción de eyección y la prevalencia de cardiopatía isquémica (tablas 1 y 2). Después de una media de observación de 2,54 años, 14 (20 %) de los pacientes habían fallecido, tres de ellos por causas no cardíacas: neumonía, sepsis urinaria y sepsis abdominal.

El análisis de Kaplan-Meier (figura 1) no demostró una diferencia significativa en la probabilidad de muerte en el tiempo entre las distintas terapias (Log Rank test p = 0,54), con un tiempo a evento mínimo de 5 y máximo de 956 días para el desenlace primario.

DISCUSIÓN

Se observó una población con mayor carga de multimorbilidad global y predominio de cardiopatía isquémica en comparación con los primeros estudios aleatorizados de terapia de resincronización en insuficiencia cardíaca (13,33), pero congruente con los hallazgos de las cohortes de la última década (18), con una proporción similar en cuanto al sexo a la observada en los estudios de los pacientes en terapia de resincronización, pero no en cardiodesfibrilador. Históricamente, ha sido baja la proporción de mujeres incluidas en los estudios que han evaluado la terapia electrofisiológica, lo que configuró un sesgo de selección por el que se subestimó el comportamiento de la terapia de cardiodesfibrilación y los eventos adversos asociados al implante que parecen ser más frecuentes en la mujer (34-38). En este grupo se observó un menor tiempo de supervivencia en los pacientes con cardiodesfibrilador posiblemente asociado a su mayor carga de enfermedad isquémica y a las comorbilidades propias del sexo masculino en esta población. Cabe resaltar que 28 de los 30 dispositivos (93,4 %) se implantaron para la prevención primaria de muerte súbita.

Asimismo, la clase funcional, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y las múltiples morbilidades, que son variables definitorias para el uso de estas terapias tenidas en cuenta por comisiones científicas en el mundo (25), fueron similares en nuestros pacientes a las de poblaciones analizadas en Estados Unidos, Canadá y Alemania donde se han hecho la mayoría de los estudios (18,20,36).

Es necesario resaltar que las comorbilidades de estos pacientes han sido depuradas del efecto en la mortalidad y la efectividad de las terapias en los diferentes escenarios clínicos y modelos de probabilidad, pero la enfermedad renal crónica aún sigue siendo cuestión de estudio y en el futuro puede llegar a ser un posible predictor de supervivencia y éxito con la TRC usando marcadores como la tasa de filtración glomerular y la albúmina sérica que han sido incluidos en modelos de supervivencia en geriatría, neurología y anestesiología.

Al evaluar los tres grupos, no se encontró una relación que permitiera hacer un análisis bivariado con el antecedente de fibrilación auricular, con la fracción de eyección ni con otras variables clínicas. Este fenómeno se presentaba en los primeros ensayos en cuyos modelos de supervivencia no se hacía el ajuste por las diferentes variables clínicas; por ello se subestimó al comienzo el impacto de la terapia farmacológica comparada con las electrofisiológicas, y solo a partir de la década de los años noventa se preconizó el concepto de la terapia optimizada con base en los resultados de los grandes estudios con beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que redujeron la mortalidad de forma significativa, como ninguna otra intervención lo había hecho (39,40), También se evidenció, con los estudios hechos con sotalol y amiodarona, que el uso de los antiarrítmicos no modificaba la mortalidad y escasamente lo hacía sobre la calidad de vida, lo que fuera un dogma terapéutico para la época (41-44). Hay informes sobre un porcentaje superior al 90 % de uso de la terapia farmacológica optimizada para insuficiencia cardíaca en el ambiente controlado (19,20,45) y en el mundo real, como se observó en los estudios en la seguridad social de Estados Unidos (38). En el nuestro se halló un 84,1 % de terapia farmacológica, reflejo del criterio médico, el cumplimiento de los pacientes y sus familias, las intervenciones de enfermería y otros actores, que no se han evaluado en nuestro medio, pero que modifican el efecto global de las mismas. Por lo anterior, aparece la necesidad de estudios que evalúen el impacto en la calidad de vida teniendo en cuenta la depresión clínica, el deterioro cognoscitivo y los cuidados de enfermería como factores íntimamente relacionados con el efecto de las terapias. Incluso en el Primer Mundo ha habido pocos trabajos al respecto (41,42,46).

Históricamente, el estudio de la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca llevó a la necesidad de reconocer a las personas susceptibles del uso de terapias farmacológicas y cardiodesfibriladores (7,8,43); posteriormente, con los avances en las terapias de estimulación biventricular y el desarrollo de las derivaciones endocárdicas, se hizo factible el implante del resincronizador cardíaco (47). Como fruto de estos estudios se evidenció que la arritmia ventricular sintomática o asintomática, pero no la fibrilación auricular, aumentaba la frecuencia de muerte, lo cual concuerda con la idea de que la arritmia per se no es un marcador independiente de mortalidad, pero sí un indicador clínico del empeoramiento y progresión de la insuficiencia cardíaca.

En general, los pacientes con TRC tuvieron en los diferentes ensayos clínicos llevados a cabo entre 1999 y 2013 una mayor supervivencia, independientemente del efecto de la terapia farmacológica y ajustada por las variables ampliamente estudiadas en múltiples ensayos y contextos clínicos. Cada vez son menos las categorías o estratos en los que no se puede definir su utilidad.

Se requiere en nuestro medio establecer cuáles algoritmos de programación y dispositivos tienen un mayor impacto social y económico, debido a que la resincronización cardíaca, a diferencia de los fármacos, se transforma y evoluciona con el paciente. La ventana máxima de observación de los pacientes con estos dispositivos ha llegado hasta los 7 años en la fase extendida del estudio MADIT CRT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) (20). El intervalo de seguimiento evaluado en la mayoría de los estudios va desde 6 hasta 12 meses; lo ideal es la evaluación durante la vida media del dispositivo que en promedio está entre 24 y 36 meses acorde con la programación y disponibilidad para desfibrilación. Nuestros pacientes aportaron en promedio entre 1,7 y 3,7 años/persona, lo que nos invita a estudiar cohortes para la evaluación dinámica del rendimiento de estos equipos durante la vida media planteada por cada fabricante (19).

Se debe ofrecer el beneficio de la TRC a toda la población susceptible, independientemente de la edad, porque solo una minoría de pacientes sobrepasa los 75 años (25,34,38). La pertinencia de esta terapia se debe individualizar teniendo en cuenta las características y deseos del paciente, los efectos en la calidad de vida y los recursos disponibles del sistema de salud.

Entre las limitaciones del estudio se deben citar: 1) lo reducido de la muestra, de lo que se generó gran variación en las medias entre los grupos y bajo poder para encontrar diferencias en la probabilidad de supervivencia entre los pacientes con distintas terapias. 2) El hecho de no haber analizado el comportamiento de la terapia farmacológica en el tiempo, las condiciones socioeconómicas, la calidad de vida, el antecedente de infarto de miocardio en los 40 días previos al implante, el efecto de la revascularización cardíaca y los patrones de programación de los dispositivos electrofisiológicos versus la supervivencia. Son necesarios en nuestro medio estudios multicéntricos que permitan conclusiones con mayor validez externa e identifiquen el comportamiento de los marcadores de respuesta a la terapia de resincronización cardíaca (48).

Fue muy ilustrativo observar que no existe relación en esta población entre la supervivencia y los antecedentes de enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular y diabetes mellitus, a pesar de que estas enfermedades influyen en la supervivencia de forma independiente en todo el mundo en diferentes contextos clínicos. Así mismo, se identificaron tres momentos en que se concentra el riesgo de muerte: 1) los primeros 5 días después del implante cuando se deben controlar las complicaciones inmediatas; 2) el comienzo del segundo año y el tercer trimestre del quinto año, cuando aumenta la tasa de muerte; es importante que los esfuerzos de los pacientes, familiares y equipos de salud se orienten a obtener la mejor rentabilidad social, adaptados a la realidad del paciente y a sus deseos en esos momentos críticos de la historia natural de la enfermedad.

Es de subrayar que la información de este estudio se obtuvo manualmente de múltiples entidades y se depuró durante toda la ventana de observación, a la vez que se conjugaron las diferentes interacciones y análisis de confusores entre variables; sin embargo, con la información disponible, no logramos encontrar diferencia entre las tres terapias para generar modelos explicativos eficientes. Se encontró mayor tiempo de supervivencia con la TRC que con las otras terapias.

Al llevar a cabo este proceso de fundamentación y confrontación con el paciente y las instituciones se vislumbró la oportunidad para el desarrollo de equipos de investigación multinivel en salud (institución, pregrado, postgrado, servicio local de sanidad, industria) que puedan crear y nutrir redes inteligentes para la atención integral del paciente con insuficiencia cardíaca y la optimización de terapias con alto impacto social y económico como la de resincronización cardíaca.

CONCLUSIÓN

Se observó que la TRC está asociada con un mayor tiempo de supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35 % o menos en una unidad de electrofisiología de la ciudad de Pereira.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno que declarar.

AGRADECIMIENTOS

A la Clínica Los Rosales, Pereira (Colombia); a la Unidad de Hemodinamia del Café, Pereira (Colombia); a la doctora María Elena Rivera Salazar, Coordinadora de la especialización en Medicina Interna y docente de la Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, por la lectura crítica del artículo; a la doctora Lynda Ivette Carvajal, electrofisióloga.

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