INTRODUCCIÓN

El asma es un trastorno bronquial que se presenta a cualquier edad y cuyas características principales incluyen una inflamación crónica acompañada de broncoespasmo de las vías aéreas. El porcentaje de la población afectada en adultos oscila entre el 3 y el 9 % y en niños puede llegar al ser el doble. Esta condición puede ser exacerbada por factores ambientales, nutricionales y el ejercicio físico (EF), principalmente. Sus síntomas pueden ser variables e intermitentes, entre los que se comprenden sibilancias, disnea paroxística y tos, de mayor predominio nocturno ^1-7. La patogénesis del BIE implica alteraciones osmóticas y/o térmicas en las vías aéreas, causadas por cambios en el flujo de aire respirado durante el ejercicio y se describe como un estrechamiento agudo de las vías respiratorias, que puede ser de corta duración y reversible después de un periodo de ejercicio. Del 40 al 90 % de los asmáticos padecen BIE, siendo superior esta prevalencia en quienes son atletas ⁸. Para su diagnóstico son necesarias pruebas de función pulmonar que evalúan la presencia y gravedad de la obstrucción en las vías aéreas, así como el efecto del broncodilatador y del ejercicio sobre el calibre de las mismas. Las dos variables usadas para el diagnóstico son la relación entre la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), los cuales permiten establecer la presencia de una obstrucción bronquial; la segunda variable es el valor global de VEF1, que determina la gravedad de la obstrucción ⁹. La mayoría de los estudios encontrados describen que las altas intensidades del ejercicio son uno de los principales factores desencadenantes del broncoespasmo, condición que se acompaña normalmente de hiperventilación, la cual lleva a la pérdida de calor y deshidratación de las células de las vías respiratorias, aumentando así la osmolaridad intracelular y la liberación de mediadores inflamatorios, lo que finalmente lleva a una respuesta obstructiva exagerada ^10-16. Una de las primeras líneas terapéuticas que disminuyen el riesgo de exacerbación, es el uso de broncodilatadores de acción rápida o también llamados agonistas B adrenérgicos de acción corta, como el salbutamol. Tratamiento que tiene un nivel de evidencia tipo C para el manejo del BIE, el que se recomienda sea aplicado de 2 a 4 inhalaciones de 15 a 20 minutos antes de empezar la actividad física, lo cual puede proporcionar una broncodilatación máxima en 15 a 60 minutos y una protección contra BIE durante al menos 3 horas en la mayoría de los pacientes ^17-19. Todo lo anterior, sumado a un calentamiento previo de baja intensidad que produzca una leve sudoración, parece generar un período preventivo útil para disminuir el riesgo de BIE y le permite al sujeto asmático participar en igualdad de condiciones con aquellos que no padecen la enfermedad ^20-22. Otros autores como Tancredi et al. ²³, evidenciaron una disminución del VEF1 en sujetos asmáticos después de una prueba de ejercicio físico, realizada en una banda sin fin a una intensidad inferior del 80 % de la frecuencia cardiaca máxima. Asimismo, Good et al. ²⁴ muestran que en sujetos con BIE, una sesión de ejercicio físico de intensidad moderada y de larga duración, reduce en igual proporción el VEF1 al ser comparado con el ejercicio de alta intensidad y corta duración. O´neill et al. ²⁵ evidenció que, en sujetos con hiperreactividad bronquial, el ejercicio interválico de alta intensidad genera una menor disminución del VEF1 al ser comparado con el continuo de larga duración. Por lo anterior, no está completamente claro si los ejercicios prolongados de intensidad moderada pueden también ser considerados como desencadenantes del BIE. Siendo así, el presente estudio tiene como objetivo evaluar los cambios espirométricos producidos por el ejercicio físico continuo de intensidad moderada realizado en jóvenes no asmáticos y asmáticos broncodilatados.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio cuasi-experimental con una base poblacional de 10 estudiantes pertenecientes a la Facultad de Salud de la Universidad de Santander, los cuales fueron seleccionados por medio de un muestreo no probabilístico por conveniencia: cinco personas asmáticas y cinco personas no asmáticas. Como criterios de inclusión se estableció la participación voluntaria, ser mayor de 18 años, no presentar ninguna contraindicación relativa o absoluta para realizar EF y para el grupo de los casos, tener el diagnóstico médico de asma bronquial.

Los datos sociodemográficos y clínicos fueron registrados en un cuestionario autodiligenciado. Las principales variables dependientes fueron la relación CVF/VEF1 y el VEF1, su análisis se basó en los valores de referencia de Knudson. La variable independiente principal fue el EF moderado realizado y entre las variables antropométricas medidas, están la talla, la masa corporal total (MCT) y el índice de masa corporal (IMC).

El estudio se dividió en tres fases: 1) Socialización sobre los objetivos del estudio, firma del consentimiento informado. 2) Asignación de los participantes a los grupos: asmáticos y no asmáticos. 3) Medición de la función pulmonar preejercicio. 4) Aplicación del protocolo de ejercicio. 5) Medición de la función pulmonar posejercicio (Figura 1).

Figura 1 Diagrama recolección de datos. *Espirometría pos β2 realizada únicamente a los pacientes asmáticos 

La medición de la función pulmonar fue hecha mediante un espirómetro (Welch Allyn Tipo ScHiller SP-1 RS-232), el protocolo usado se basó en las recomendaciones de las Asociación Americana de Tórax ¹². Se registró una espirometría basal para ambos grupos y otra posbroncodilatador a los 15 minutos solo en el grupo de los casos (salbutamol 2 puffs del IDM con inhalocámara AeroChamber Plus). La técnica inhalatoria se realizó según los lineamientos del consenso Separ-Alat ^26-27. Posteriormente, se dio inicio a la única sesión de ejercicio en ambos grupos, según el siguiente protocolo: 10 minutos de calentamiento que incluía ejercicios de las cuatro extremidades y del tronco; 20 minutos de ejercicio en banda sin fin al 60 % de la Frecuencia Cardiaca (FC) máxima según Tanáka ²⁸, controlada por monitores de frecuencia cardíaca (Polar, Sounto, Omrom) y al inalizar, 5 minutos de recuperación activa. A los 10 minutos de finalizar el protocolo de EF, ambos recibieron una valoración espirométrica. El ejercicio se desarrolló en un solo día, a las diez de la mañana, en una temperatura ambiente 77 grados Fahrenheit y una humedad de 80 %. El comité de investigaciones del programa de Fisioterapia de la Universidad de Santander aprobó la investigación para desarrollarse como proyecto de aula de la asignatura Fisiología del ejercicio, con el acta n° 23 del 2013.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 5 personas sin asma y 5 con asma con una mediana de 216 (RIC = 108-273) meses de evolución. Estos últimos usaban como fármaco de rescate el salbutamol y solo el 60 % de ellos la beclometasona como medicamento de control de la enfermedad. La talla y el IMC fue mayor en los sujetos asmáticos, la relación VEF1/CVF1 (%) fue superior en los sujetos no asmáticos (con asma: 89 (RIC = 87-97) vs sin asma 109 (RIC = 97-109); p = 0,044) y en general las variables clínicas basales no mostraron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1). En la Tabla 2, se presentan los resultados espirométricos antes (evaluación basal) y después (evaluación final) del ejercicio e inmediatamente después del uso del broncodilatador para el grupo con asma. Al comparar los sujetos con y sin asma, no se encontraron diferencias significativas en la evaluación basal ni final, excepto para VEF1/CVF (%) en la evaluación basal. En las comparaciones dentro de cada grupo se encontró que en el grupo con asma no hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables evaluadas en los tres momentos, y en el grupo sin asma no hubo diferencias relevantes al comparar la evaluación basal y final en ninguna de las variables de interés. En la Tabla 3, se evidencian los cambios de la relación VEF1/CVF después del EF. Específicamente, los sujetos con asma presentaron un aumento de 6 % y el grupo sin asma una disminución del 1 %, p = 0,036. Los resultados espirométricos post ejercicio según la presencia de asma, ajustados por evaluación basal y masa corporal total no fueron significativamente diferentes según la presencia o no de asma, excepto para CVF, en el cual se encontró una significativa disminución en el grupo con asma (Tabla 4).

Tabla 1 Características basales de la población de estudio, n = 10 

*Prueba rango con sumas de Wilcoxon para muestras independentes. † Test exacto de Fisher.

NA = No aplica. RIC: Rango Intercuartílico

Tabla 2 Variables clínicas durante el seguimiento, n = 10 

*Prueba rango con sumas de Wilcoxon para muestras independientes, comparación de sujetos con asma y sin asma † Friedman test. ‡ Wilcoxon signed-rank test. N.A= No aplica

Tabla 3 Diferencias espirométricas del pre y post ejercicio según la presencia de asma, n = 10 

Med: Mediana. RIC: Rango intercuartílico *Luego intercuartílico. Two-sample Wilcoxon rank-sum test

Tabla 4 Resultados espirométricos post ejercicio según la presencia de asma 

Ref: Grupo de referencia *Beta ajustado por evaluación basal y masa corporal total. Modelo lineal generalizado

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación muestran que el ejercicio moderado de intensidad constante no modifica de forma aguda los parámetros espirométricos en sujetos sin asma o con asma broncodilatados. Lo anterior permite sugerir que realizar el EF con los parámetros aquí utilizados es seguro y no genera broncoespasmo, lo cual está en consonancia con lo encontrado en la revisión sistemática realizada por Carson et al. ²⁹, quienes demostraron que el EF realizado a < 70 % del VO2 máx., es bien tolerado y debe ser hecho sin temor a las exacerbaciones. Es importante resaltar que las posibilidades de presentar alteraciones en las variables espirométricas inducidas por el ejercicio en los asmáticos evaluados, pudieron ser disminuidas probablemente por la administración del broncodilatador antes de comenzar la sesión de EF ^30-31. La anterior consideración se tuvo en cuenta a pesar de que los valores basales de la relación VEF1/CVF y el VEF1 indicaban que los sujetos asmáticos evaluados estaban controlados y sin limitación del flujo aéreo antes de que se les administrara el salbutamol a través de la inhalocámara.

Según la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la mejoría del VEF1 o en la CVF, son considerados significativos, siempre y cuando, esta variable tenga un incremento ≥ 200 mL y del 12 %, 15 minutos posbroncodilatador ²⁶. Teniendo en cuenta lo anterior, podemos deducir que no se observaron cambios significativos en los sujetos asmáticos después de aplicado el salbutamol. Asimismo, no existieron cambios significativos post-ejercicio en ninguno de los dos grupos, ya que para que esto suceda el VEF1 debe caer más del 10 % con relación a la espirometría basal ^27-30. Otra posible razón por la cual no se observó una disminución clínicamente significativa del VEF1 en el presente estudio fue la realización del protocolo de ejercicio en un ambiente controlado de temperatura y humedad ³¹.

Por otra parte, se considera que la mayoría de BIE ocurren 10 minutos después de haber terminado el EF, no obstante, existe una pequeña posibilidad de que este evento ocurra incluso 20 minutos después de terminar la sesión de entrenamiento, por lo cual se sugiere en futuras investigaciones proporcionar ambientes fríos y secos, así como un mayor seguimiento en el tiempo de las variables espirométricas ³². Algunos autores como Tancredi et al. ²³ y Good et al. ²⁴ han evidenciado la disminución del VEF1 en sujetos asmáticos o con antecedentes de BIE, después de realizar una sesión de entrenamiento continuo de 20 minutos de duración; sin embargo, es importante precisar que estos sujetos no recibieron broncodilatadores 8 horas antes de la sesión y que las intensidades utilizadas estuvieron cerca del 80 % de la FC máxima. O´Neill et al. ²⁵ evidenciaron la respuesta aguda al ejercicio continuo e interválico de alta intensidad, concluyendo que este último generaba una menor disminución del VEF1. Lo anterior puede llevar a pensar que los ejercicios prolongados de intensidad moderada también pueden ser considerados desencadenantes del BIE, a pesar de que en algunos estudios como el de França-Pinto et al. ³³ argumentan que este tipo de entrenamiento realizado de forma regular, reduce la hiperreactividad bronquial, las citocinas proinflamatorias y las exacerbaciones en sujetos con asma moderada o grave. Lo anterior hace pensar en la necesidad de generar futuras investigaciones que permitan comprender mejor el efecto de diferentes intensidades y duraciones del ejercicio sobre la capacidad de respuesta de las vías respiratorias, teniendo en cuenta la gravedad del asma, el sexo y la condición física de los evaluados ^34-35, aspectos que no fueron tenidos en cuenta en este estudio, siendo considerados como parte de sus limitaciones, además del pequeño tamaño de muestra utilizado, lo que hace que los resultados no sean extrapolables a otras realidades. Finalmente, se puede concluir que el EF, realizado bajo los parámetros sugeridos, es bien tolerado por los pacientes asmáticos evaluados, debido a que presenta bajo riesgo de broncoespasmo. Además su práctica regular puede mejorar de manera significativa la capacidad máxima de captación de oxígeno, incrementar el umbral anaeróbico y retardar la disnea durante el ejercicio.

LIMITACIONES

Dentro de las limitaciones del estudio están las producidas por el sesgo de selección, las cuales son propias del diseño utilizado. Por otra parte, la no inclusión de la severidad del asma, el sexo y la condición física en el análisis de los resultados impide detectar las diferentes respuestas que pueden ser condicionadas por estas variables. Todo lo anterior, sumado al tamaño de muestra utilizado, no permite que los resultados obtenidos sean generalizados. Finalmente, se sugiere para futuras investigaciones se incluya una muestra representativa y el control de variables antes registradas, con el objetivo de confirmar los beneficios o consecuencias sobre las variables espirométricas de este tipo de ejercicio físico.