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INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica causada por una fuerza externa que ocasiona un daño físico en el cerebro 1,2. La etiología varía según la edad y se relaciona con el grado de desarrollo psicomotor del niño. Entre los principales mecanismos de lesiones están las caídas, los accidentes de tránsito, los traumas directos y el maltrato físico 3-8, lo anterior sumado a factores de riesgo del entorno de los niños como el abandono, el nivel de escolaridad y la condición económica de los cuidadores 9. El TCE puede clasificarse según el tipo de lesión en contusiones, fracturas craneanas y hemorragias intracraneanas o, según la gravedad de acuerdo con la escala de coma de Glasgow, adaptada a la edad pediátrica así: TCE leve con puntaje entre 13 y 15, TCE moderado con puntaje entre 9 y 12 y TCE grave con puntaje menor o igual a 8 2,10.
El TCE es una causa importante de discapacidad y muerte 5,11, la incidencia mundial varía según el país, en un rango que va desde 47-280 por cada 100.000 niños 12, donde el 80 % de los TCE son leves con una mortalidad entre el 1-6 % 13,14. El pronóstico depende de la gravedad del trauma inicial, las lesiones graves se asocian con el riesgo de desarrollar discapacidad permanente o riesgo de muerte. Los pacientes con traumas leves o moderados pueden tener secuelas motrices y cognitivas a largo plazo 13,15-17. Esta condición demanda altos costos al sistema de salud, ya que cada año alrededor de 10 millones de niños en Estados Unidos requieren hospitalización como consecuencia del TCE 18,19. Los niños de 0 a 4 años de edad presentan las tasas más altas de consultas a los servicios de urgencias relacionadas con TCE en dicho país 20.
En Colombia no existe un registro nacional de la incidencia del TCE, si bien se han realizado estudios que permiten hacer una aproximación a las características epidemiológicas, estos resultados no se logran extrapolar a la población infantil en el país 21-25. Con respecto a Medellín, en el año 2000 el TCE representó la segunda causa de consulta en los servicios de urgencias pediátricos con niños menores de 4 años y la principal causa de muerte en la población entre 1 y 14 años de edad 26. En el año 2008 se describieron algunas características sociodemográficas y clínicas de niños entre 1 y 5 años que sufrieron TCE y fueron atendidos en un instituto de salud de alta complejidad de la ciudad 24, lo anterior hace necesario más estudios locales que procuren una caracterización más amplia del TCE en la población infantil. Es por esto que en este artículo se describen las características sociodemográficas, clínicas, espacio-temporales y circunstanciales; asociadas a la gravedad del TCE en pacientes de 0 a 10 años de edad que fueron atendidos en dos instituciones de salud de alta complejidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo que recoge información de fuentes secundarias. El periodo de estudio fue entre los años 2010-2017, se realizó un análisis de la historia clínica de los pacientes de 0 a 10 años de edad, con diagnóstico de TCE atendidos en el Hospital General de Medellín y en la Clínica Somer de Rionegro. Se buscaron diagnósticos relacionados con el TCE, se hizo uso de los códigos S000, S010, S020, S021, S027, S061-S065, S080, I608, I609 de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10 27. Se creó una base de datos en Microsoft Excel en la que se registraron las variables sociodemográficas, circunstanciales, espacio-temporales y clínicas.
Se aplicó la estadística descriptiva y se calcularon las proporciones de las variables mencionadas antes. La variable edad fue categorizada en los siguientes grupos: Lactantes de 0 a 2 años; Preescolares de 3 a 5 años y Escolares de 6 a 10 años 28. El estrato socioeconómico en Colombia lo define la empresa proveedora de servicios públicos, este se categorizó en los siguientes grupos: Nivel bajo (estratos 1 y 2), Nivel medio (estratos 3 y 4) y Nivel alto (estratos 5 y 6). El análisis bivariado se hizo según la severidad del TCE, categorizado como Leve y Moderado/Grave, se recategorizó también la variable del estrato socioeconómico, Estrato bajo (1 y 2) y Estrato no bajo (3 a 6), las demás variables incluidas fueron sexo, edad, sitio de atención y tener acompañante. Se utilizó la prueba chi-cuadrado de independencia para explorar diferencias entre las variables, con una confianza del 95 %.
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Clínica Somer (acta 16 del 11 de diciembre de 2017) y por el Hospital General de Medellín (acta 04-04042017 del 04 de abril de 2017). Se clasificó sin riesgo según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.
RESULTADOS
En el periodo de estudio comprendido entre 2010 y 2017 se identificaron en total 224 historias clínicas, de las cuales 95 casos (42,4 %) fueron atendidos en el Hospital General de Medellín y 129 casos (57,5 %) en la Clínica Somer de Rionegro. En los municipios donde más se presentó el evento fue en Rionegro, con 68 registros que representan el 30,3 % de los casos, seguido de Medellín con 55 (24,5 %) y Marinilla con 30 casos (13,3 %). El sexo masculino predominó con 145 casos (64,7 %), hubo una distribución similar en los tres grupos de edad, la media de la edad fue 4,5 años (DE 3,1). Noventa pacientes (40,1 %) pertenecían al nivel socioeconómico bajo y 133 (59,3 %) al nivel socioeconómico medio; el sitio donde ocurrió el mayor número de traumas fue en el domicilio con 126 casos que representan el 56,3 % (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y espacio-temporales de los niños con traumatismo craneoencefálico. Hospital General de Medellín y Clínica Somer de Rionegro, 2010-2017
Fuente: creación propia
En el momento del trauma 198 pacientes (88,3 %) se encontraban acompañados, de ellos 144 (64,2 %) estaban bajo el cuidado de la madre (Tabla 2). Las causas de lesión que predominaron fueron las caídas con un total de 186 (83 %), seguido de accidentes de tránsito y traumas contusos (Tabla 2). El vehículo más implicado en los accidentes de tránsito fue la moto con 17 casos (56,6 %), seguido por el carro con 13 casos (43,3 %). De estos 17 niños se encontraban en calidad de peatones (56,6 %), 9 niños en calidad de pasajeros (30 %), 3 niños en calidad de parrillero de moto (10 %) y un niño (3,3 %) en calidad de conductor de bicicleta.
Los principales tipos de diagnóstico según la lesión fueron traumatismos superficiales del cuero cabelludo en 102 pacientes (45,5 %) y hemorragias epidurales 34 pacientes (15,1 %) (Tabla 2). Se clasificaron como TCE leve 175 casos (78,1 %), moderados 37 casos (6,5 %) y graves 12 casos (5,3 %). Del total de los casos estudiados uno falleció (0,44 %). De los 224 pacientes, 113 (50,4 %) requirieron observación en urgencias y 57 (25,4 %) ingresaron al servicio de hospitalización. El promedio de días totales de estancia hospitalaria fue 3,87 (DE 6,8) y en unidad de cuidados intensivos o especiales fue 1,58 días (DE 4,2). Durante el tiempo de hospitalización se identificaron complicaciones motoras en 5 pacientes (2,2 %), motoras y sensitivas en 4 pacientes (1,7 %), no tuvieron secuelas detectables durante la hospitalización 215 pacientes (95,9 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Características circunstanciales y clínicas de los niños con traumatismo craneoencefálico. Hospital General de Medellín y Clínica Somer de Rionegro, 2010-2017
* Unidad de cuidados especiales. † Unidad de cuidados intensivos. Fuente: creación propia
En el análisis bivariado se encontró una diferencia significativa entre el TCE moderado/grave y el leve en cuanto a nivel socioeconómico bajo (valor p = 0,000), la atención en el Hospital General de Medellín (valor p = 0,000) y no tener acompañante (valor p = 0,002). No se encontró diferencia con las variables sexo y edad (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El TCE en la población pediátrica es un problema de salud pública que afecta a todos los grupos demográficos, independientemente de la ubicación o el estrato socioeconómico 14,29. Este estudio describe los principales aspectos sociodemográficos, circunstanciales, espacio-temporales y clínicos de los niños menores de 10 años de edad que fueron atendidos por TCE en dos instituciones de salud de referencia en Medellín y Rionegro, se obtuvieron resultados que enriquecen la epidemiología de este tipo de trauma en el país.
Existen diferentes mecanismos que pueden causar un TCE en pediatría. En la presente investigación se encontró como principal mecanismo de lesión las caídas, seguido por el accidente de tránsito y maltrato físico.
Según otros estudios las causas están determinadas por la edad, con mayor frecuencia en los grupos menores de 5 años y mayores de 15 años, siendo las caídas y los accidentes automovilísticos los más frecuentes, respectivamente 7,21,30. En un metaanálisis del grupo IMPACT (del inglés International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI) describieron como causa principal el accidente automovilístico seguido por las caídas y los accidentes deportivos en pacientes mayores de 14 años 31. Sin embargo, en otros lugares geográficos como África, Oriente medio y el sur de Asia se reportan las caídas como la principal causa del TCE, seguidas de accidentes de tránsito y trauma no accidental 5,32-34. Según Michael et al., estas variaciones demográficas pueden estar dadas por el nivel de desarrollo del país 14.
La población pediátrica tiene características sociodemográficas que los predisponen a sufrir un TCE, entre estas se encuentran los grupos etarios. En los lactantes y preescolares las condiciones anatómicas, como una mayor masa craneofacial y la falta de desarrollo psicomotor los hace más propensos a sufrir caídas 17,28,35. En los escolares y adolescentes los roles sociales y tipos de actividades los hacen más susceptibles a traumas por caídas, accidentes de tránsito o violencia 21,36-39. En el presente estudio se encontró una distribución similar para los tres grupos de edad, en Asia y Estados Unidos se ha descrito que los lactantes y adolescentes presentan una mayor frecuencia de TCE 5,14,30. En el Hospital La Misericordia de Bogotá reportaron en 2015 que los Escolares fueron afectados en un 30,2 %, los Lactantes en un 27,2 % y los Preescolares en un 23,6 % 22; la misma distribución por estos grupos etarios fue descrita en otras investigaciones 6,19,21.
Los sitios de ocurrencia varían también según el grupo etario, en menores de 5 años los traumas ocurren más frecuentemente en el domicilio, en los Escolares y Adolescentes predominan las zonas de actividad física 21,40; estos datos son similares a los de otras investigaciones 14,41.
Con respecto al sexo la población masculina es la más afectada con el 70 % de los casos 8,30,37,42,43, lo cual concuerda con los datos obtenidos en esta investigación. Esta diferencia podría explicarse por el tipo de actividades físicas y los comportamientos propios de cada sexo 44,45.
El nivel socioeconómico representa un factor de riesgo para sufrir un TCE. En una investigación realizada en el Reino Unido se describió que los niveles socioeconómicos bajos experimentan tasas más altas de TCE 4. En Ecuador se evidenció que el 51,8 % de los pacientes que sufrieron un TCE eran de Nivel socioeconómico mediobajo y bajo 41, para Arango et al., el 69 % de la población estudiada provenía de Niveles socioeconómicos bajos 24; en esta investigación se encontraron datos similares. Por otro lado para Thurman no existe suficiente información con respecto al estrato socioeconómico en los artículos existentes para definir esta predisposición 30. La gravedad del TCE se puede evaluar mediante la escala de coma de Glasgow al momento de la consulta y durante la observación clínica 10. Este estudio mostró una mayor frecuencia de TCE leve, seguido de TCE moderado y grave, esta misma distribución se ha encontrado en la literatura. En una revisión sistemática desde 1990 hasta 2015 de la Universidad de Nashville, el TCE leve representó el 80 % de los casos y el TCE grave del 3 al 7 % 30, en Colombia el TCE leve se ha encontrado en un 68,6 % de los casos, moderado 25 % y grave 5,3 %, con una mortalidad inferior al 0,6 % 21-26,44. Las contusiones son las manifestaciones más frecuentes generadas por un TCE leve y hasta en un 90 % no se encuentran hallazgos patológicos en las neuroimágenes 14,46; en un TCE moderado o grave se pueden encontrar lesiones como las fracturas craneanas, contusiones cerebrales o hematomas intracerebrales que son identificadas con tomografías craneales 5,47-49.
En esta investigación las contusiones fueron las lesiones más frecuentes, seguidas por las fracturas craneanas y hemorragia epidural, datos similares describen Dewan et al., quienes encontraron que las contusiones representaron del 15 al 61 % y, la fractura de cráneo del 19 al 45 %, los hematomas subdurales un 12 % y los epidurales 19 % 14. Según la condición clínica del niño se determina el sitio de atención intrahospitalario, el 60 % de los pacientes requieren observación en el servicio de urgencias, ingresan a hospitalización el 30 % y necesitan atención en la unidad de cuidado intensivo (UCI) entre el 10-20 % 11,44. En este estudio la necesidad de ingreso a la UCI se presentó con mayor frecuencia a lo reportado, lo cual podría corresponder a que uno de los hospitales del estudio cuenta con UCI pediatría y es centro de referencia en la ciudad.
El daño cerebral producto del TCE en la infancia puede ser variable, incluyendo alteraciones físicas, cognitivas, comportamentales y sociales que van a interferir en las actividades cotidianas, educativas e intrafamiliares de los afectados 15,50-52. Esta alteración depende de factores como el tipo de lesión y la severidad del traumatismo 52-54.
Di Batista et al., evidenciaron que la gravedad del TCE influye significativamente en la calidad de vida del paciente, siendo las lesiones leves las que se asocian con un buen pronóstico, pero las lesiones moderadas y severas se han asociado a una baja calidad de vida 55,56. Entre los trastornos emocionales y conductuales asociados al TCE está la depresión, la ansiedad e irritabilidad 54,57,58; datos similares reporta la Universidad de Melbourne en Australia 55.
Con respecto al área cerebral comprometida se presentan diferentes manifestaciones, en el caso del lóbulo frontal o temporal puede ocasionar dificultad para regular o controlar la conducta, déficit en la memoria y alteraciones sociales y físicas 13,15,52,59,60.
En el 2017 se realizó una revisión sistemática de la calidad de vida relacionada con la salud en los niños latinoamericanos con TCE, se encontró que los pacientes que sufrieron TCE moderado-severo se ven afectados en su calidad de vida durante los años siguientes al daño cerebral, siendo la esfera psicosocial la más afectada, esta se manifiesta en problemas escolares tanto de relaciones interpersonales como de rendimiento académico 61.
En Bogotá un estudio reportó que la mayor parte de la población estudiada presentó algún grado de alteración funcional, sin que esto afecte significativamente sus actividades cotidianas, en los casos de niños que sufrieron TCE moderado o grave 19; en este estudio se encontraron secuelas sensitivas y motoras que podrían comprometer la funcionalidad de los pacientes, pero no fue posible aplicar escalas durante la estancia hospitalaria ni un seguimiento a largo plazo, sin embargo puede ser una oportunidad para futuras investigaciones.
Una de las limitaciones de este estudio fue la inclusión de dos instituciones con características y población diferente, lo que dificulta profundizar en algunos análisis; el uso de fuentes secundarias de las cuales algunas carecían de información relevante en la investigación, adicionalmente, el grado de severidad o escala de Glasgow no pudo ser recolectado de manera cuantitativa y no hubo posibilidad de hacer un seguimiento posterior al paciente para evaluar secuelas.
Para terminar, es claro que el TCE es una preocupación de salud pública importante a nivel mundial. En diferentes partes del mundo se han desarrollado investigaciones sobre el TCE en la población pediátrica que han permitido tener una aproximación a la epidemiología de ciertas características propias de esta edad. Sin embargo, es notoria la falta de estudios que permitan caracterizar detalladamente esta población. En Colombia se encuentran reportes de diferentes ciudades al respecto, no obstante no se alcanza a dar cuenta de la epidemiología nacional.
Para la ciudad de Medellín falta ampliar los grupos de edad y tamaños de muestras que permitan determinar las condiciones, tanto clínicas como sociodemográficas de los pacientes pediátricos que sufren TCE. Adicionalmente hay una carencia de estudios que evalúen el curso de la enfermedad y las secuelas generadas por el TCE, lo anterior no permite desarrollar un plan de rehabilitación física intra y extrahospitalaria y de acompañamiento psicosocial.
