Exigencias psicosociales y salud mental en personal de salud durante la pandemia

Desde antes de la pandemia por la enfermedad COVID-19, era bien sabido que los profesionales de la salud están comúnmente expuestos a diversos estresores psicosociales por sus tareas cotidianas, entre los que se encuentran: las altas cargas de trabajo, el bajo control, bajo apoyo social, demandas emocionales y físicas, desequilibro entre esfuerzo y recompensa, liderazgo negativo, violencia laboral, falta de equipos y materiales, horarios y jornadas prolongadas, entre otros⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹.

Con la llegada de la pandemia, queda claro que todos estos factores se han incrementado de una manera u otra, e incluso se han sumado otros estresores que son propios de situaciones de epidemias. Al respecto, la Organización Internacional del Trabajo (OIT)¹² señala que los principales factores psicosociales de estrés durante una pandemia para personal que se encuentra en la primera línea de emergencia (trabajadores sanitarios, personal de laboratorio, trabajadores funerarios, operadores de ambulancia, empleados de limpieza y manejo de desechos, policías, militares, bomberos, entre otros), son: el temor por el bienestar propio o de familia y compañeros, falta de equipo de protección personal, aislamiento, falta de apoyo social o de tejido social, tensión entre los protocolos de seguridad establecidos y el deseo de cuidar o ayudar a personas, dificultades para mantener estilos de vida saludables, aumento de exposición a la estigma social, discriminación e incluso violencia por otras personas. La misma OIT señala que las reacciones comunes a estos factores se traducen en estrés negativo, estado de ánimo bajo, baja motivación, mayor fatiga y repercusiones en la depresión, ansiedad y otros efectos graves en la salud mental.

Vale la pena señalar, que algo que se puede agregar como característico de esta pandemia en particular, es la incertidumbre que envuelve el desconocimiento que aún existe de los mecanismos de contagio, afectación y resistencias del virus SARS-COV2, así como la falta de certeza sobre la duración que tendrá la crisis, la llegada de terapias y vacunas eficaces, la disponibilidad de recursos y equipos, la ética en la toma de decisiones sin información, e incluso situaciones relacionadas a la preocupación por el bienestar de la familia que los han llevado a un distanciamiento social atípico con los seres queridos¹³,¹⁴.

Dado lo anterior, las consecuencias en la salud mental por estos estresores psicosociales durante la pandemia de COVID-19 no se han hecho esperar. El estudio ya clásico de Lai, et al.¹⁵ en 1257 trabajadores de 34 hospitales en China, encontró que 50,4% de los participantes presentaba síntomas de depresión, 44,6 % de ansiedad, 35 % de insomnio y 71,5 % de distrés. En Francia se reportaron incrementos en las adicciones e intentos de suicidio¹⁶. Otro estudio chino encontró, que 35,6% de los trabajadores de la salud presentaban ansiedad generalizada y el 23,6% problemas de sueño¹⁷. En italia¹⁸ se encontraron prevalencias similares en estos trabajadores, aunque adicionalmente ubicó 49,38% de síntomas altos de estrés postraumático.

En contraparte a estos hallazgos, otro estudio en Singapur¹⁹ presentó prevalencias más bajas: 14,5 % para ansiedad, 8,9 % para depresión, 6,6 % para distrés y 7,7 % para estrés postraumático. La explicación de los autores sobre estos niveles más bajos, la atribuyen a la experiencia previa de Singapur en el manejo de salud mental en personal de salud, ganada a partir de la epidemia del síndrome severo respiratorio agudo (SARS). Sin embargo, una variable que no debe desestimarse, es la resistencia del personal de salud a expresar su vulnerabilidad ante problemas de salud mental o a recibir apoyo psicológico, lo que ha ocurrido en otros tamizajes durante esta pandemia¹⁵,²⁰.

En México, algunas encuestas institucionales encontraron que 7 % de los trabajadores de la salud han recibido agresiones en la vía pública²¹, 40 % reconoce que se ha ausentado por estrés y el 35 % ha considerado renunciar durante esta contingencia²². Asimismo, hallazgos preliminares de un estudio en personal de salud mexicano, que labora en hospitales de distintas regiones durante la pandemia de COVID-19²³, ha encontrado que a 47 % le gustaría recibir apoyo psicológico, 27,4 % presenta síntomas de ansiedad, 16,9 % de depresión y 44,1 % de estrés, pero la frecuencia más alta se encuentra en el efecto psicológico del desgaste emocional o burnout con un 47,6 %. Esto es relevante, pues existen pocos estudios que aborden el síndrome de burnout durante esta pandemia a pesar de su rol en el contexto de las afectaciones de la salud mental y su prevención, motivo del siguiente apartado.

El burnout y su importancia en el contexto de la pandemia

Aunque los desórdenes de ansiedad, depresión o estrés postraumático han sido los más estudiados hasta ahora durante la pandemia COVID-19, es evidente que no capturan totalmente todas las dimensiones y mecanismos de la salud mental en los trabajadores de la salud ante la actual contingencia sanitaria mundial, de forma que, entre más sean las dimensiones exploradas y mayor sea la comprensión de sus interconexiones entre sí y sus posibles antecedentes, se tendrían mejores posibilidades de diseñar intervenciones más efectivas.

En particular, el síndrome de burnout o desgaste emocional es un efecto psicológico negativo generado por condiciones de trabajo adversas y recientemente la OMS lo definió como: “un síndrome que resulta de estresores crónicos del trabajo que no han sido afrontados exitosamente. Se encuentra caracterizado por tres dimensiones: 1) sentimientos de deterioro de energía o agotamiento, 2) distanciamiento mental del trabajo o sentimientos negativos o indiferencia relacionada al trabajo; y 3) eficacia profesional reducida. El burnout se refiere específicamente a un fenómeno del contexto ocupacional y no debe ser aplicado para describir experiencias en otras áreas de la vida”²⁴. Aunque esta concepción coincide con la definición más popular expresada por Maslach²⁵, cada vez se reconoce más, que un patrón bidimensional solo con los síntomas de agotamiento e indiferencia (al trabajo o a las personas), pueden ser suficientes para considerarse que estamos frente a un caso de burnout²⁶,²⁷. Teóricamente, esto coincide con el modelo circunflejo de afecto o bienestar psicológico de Russell²⁸,²⁹, donde se representa el conjunto de relaciones mutuas de sentimientos o afectos en un espacio de orden circular formado por dos dimensiones bipolares: alta-baja activación (eje de energía) y agradabilidad-desagradabilidad (eje del placer), lo que posibilita cuatro efectos psicológicos posibles. El burnout se ubica en el cuadrante de la combinación de baja activación o energía, y bajo placer o agradabilidad, lo que puede ser de utilidad práctica para un rápido tamizaje (figura 1).

Figura 1. Modelo Circunflejo de Bienestar Psicológico. (adaptado de Russell, 1980)²⁸. 

En el 2019 la OMS incluyó al síndrome de burnout en la lista de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) (QD85 Burn-out), sin embargo, no lo incluye como una condición médica, sino como un fenómeno ocupacional dentro de los “problemas asociados con el empleo o el desempleo” y se describe también en el capítulo “factores que influyen en el estado de salud o que necesitan atención de servicios médicos”, pero no propiamente clasificado como enfermedad o trastorno de salud³⁰.

Esto converge plenamente con las visiones psicosociales originales del fenómeno, donde el burnout se vislumbra más como una alteración del bienestar psicosocial, que como una enfermedad médica dentro del marco rígido y hegemónico del modelo biomédico³¹,³². Esta acepción del burnout es importante, no solo por la necesidad de una concepción más integral, real y justa de sus características, sino por sus implicaciones en los mecanismos de afectación, así como de las acciones de prevención que buscan evitar su ocurrencia y sus complicaciones por las consecuencias en la cadena causal del proceso salud-enfermedad.

Aunque el burnout no es una enfermedad como tal, es bien sabido que sus consecuencias o efectos sí comprenden trastornos de la salud mental y el bienestar subjetivo, pero también deterioros objetivos del sistema musculoesquelético, respiratorio, cardiovascular, endócrino e inmunológico³³,³⁴, así como otros efectos en el desempeño laboral de personal de salud, que se extienden al ausentismo, errores médicos y más días de recuperación de pacientes, entre muchas otras disfunciones adicionales³⁵.

Existe una aceptación generalizada, de que por un lado, el burnout es un mediador patógeno entre el estrés por exposición a diversos factores psicosociales laborales, y por el otro, los múltiples trastornos mentales y físicos que se presentan como consecuencia de éste, y que su proceso forma parte de los mecanismos del estrés negativo. Desde la teoría madre del estrés, Selye³⁷ habló de tres fases de lo que llamó el síndrome general de adaptación: alarma, resistencia y agotamiento, siendo el último, un elemento compatible a la visión psicológica del burnout. De modo que primero es el estrés y luego el burnout, y lo que ocurre después en ese proceso, entra en el terreno propio de la enfermedad y el trastorno, que por sus características, es menos reversible que el estrés negativo o el burnout (aunque el estrés negativo es también de más pronta recuperación que el burnout).

Con lo anterior, es posible alinear el proceso del burnout a los paradigmas de prevención primaria, secundaria y terciaria en salud pública³⁸ y aplicarlo al contexto actual de la pandemia por COVID-19. De forma que, las acciones de prevención primaria corresponden a una atención a los factores causales o predisponentes, en este caso, las condiciones estresantes del trabajo que están enfrentando los profesionales de la salud y han sido antes mencionados; la prevención secundaria se enfocaría a la sintomatología del estrés y burnout como proceso previo a trastornos más severos y estables, por lo que su monitoreo actual se vuelve trascendente; y finalmente, la prevención terciaria implicaría medidas orientadas al tratamiento ad integrum de trastornos o enfermedades clínicamente más severas y de menor reversibilidad, mediante distintas estrategias orientadas a la rehabilitación. Así, es posible un modelo de semaforización donde los procesos de estrés y burnout son claves en la prevención más temprana de trastornos severos de salud mental y física por causa de la pandemia de COVID-19, como se muestra en la Figura 2.

Figura 2. Semaforización del proceso psicosocial ante el COVID-19: el burnout una luz naranja. 

Actualmente se estima que la pandemia por COVID-19 tiene cuatro olas o huellas en la salud de la humanidad³⁹; la primera, es el impacto directo de morbi-mortalidad por contagios, la segunda es el impacto por la limitación los recursos o atenciones a condiciones de salud que no son COVID-19, la tercera se refiere a impactos que implican la interrupción de atención a pacientes con diagnóstico de enfermedades crónicas, y la cuarta ola que se advierte como la más grande, refiere al incremento sustancial de casos de burnout, trastornos mentales y traumas psíquicos derivados de todos los sucesos sociales y económicos relacionados con la pandemia. De este modo, los profesionales de la salud mental son los próximos a estar en la primera línea de atención, por lo que deben diseñarse estrategias tempranas y programas preventivos exhaustivos para este daño colateral producido por esta crisis sanitaria, el cual apenas comienza y amenaza con una fase aguda e intensa.

Esta cuarta ola, equivalente a una pandemia de salud mental no está exenta para los trabajadores de la salud, y la depresión y ansiedad severas así como el estrés postraumático serán muy comunes, por lo que el monitoreo y atención temprana del estrés negativo y el burnout, son estrategias ineludibles desde la prevención secundaria que deben aminorar los impactos en la salud mental causados por el COVID-19 en todo el planeta.

¿Cuáles son las estrategias idóneas para disminuir o controlar el burnout en medio de la pandemia por COVID-19?

En principio, es importante señalar que no existe mejor inicio de intervención que un buen diagnóstico, y en esta medida, el monitoreo y evaluación del síndrome de burnout en los profesionales de la salud, así como sus posibles factores asociados, son cruciales durante esta crisis de acuerdo con las lógicas de prevención antes descritas. Entre los pocos estudios publicados sobre el síndrome de burnout en trabajadores de la salud en tiempos de COVID-19 se ubican como posibles factores predisponentes: a las privaciones de sueño motivadas por las exigencias actuales⁴⁰, el riesgo biológico ocupacional intrínseco, la respuesta tardía de autoridades, procesos ineficientes e impactos económicos que se viven⁴¹, la cuarentena obligada a la que tienen que someterse los trabajadores de la salud fuera de casa y los dilemas éticos en la toma de decisiones de atención a pacientes⁴². Sin embargo, un estudio ha mostrado que los estresores vinculados al burnout con más “rating” son la falta de equipo de protección personal, el miedo al contagio de COVID-19 y el miedo de contagiar a los familiares⁴³. La exploración preliminar hecha en México ha encontrado una asociación del burnout del personal de salud con el padecimiento de una enfermedad crónica, tener síntomas o haber sido diagnosticados de COVID-19, haber perdido un colega o familiar por COVID-19, percibir mayor temor y daños por riesgo de contagio, y el número de semanas y pacientes atendidos por COVID-19²³.

En la lógica de prevención primara, los estresores antes descritos resultan ser los retos primarios de atención, por lo que las medidas de intervención iniciales debieran dirigirse a combatir estos estresores u otorgar recursos del entorno para disminuir su impacto, lo que requiere de un involucramiento institucional que va más allá del esfuerzo individual o interno de los trabajadores de la salud por “controlar su estrés”. En el marco de la disciplina de psicología de la salud ocupacional y desde las perspectivas teórico-metodológicas del burnout, se ha señalado señalado que existe un sobre-énfasis en la relevancia de las intervenciones psicológicas individuales, las cuales pueden ser insuficientes o tener efectos solo a corto plazo y deben ser complementadas con intervenciones organizacionales o contextuales para asegurar un mayor y más sostenible beneficio⁴⁴,⁴⁵. En este sentido, estrategias institucionales que implican cambios y mejoras en procesos organizacionales y que otorgan recursos y apoyos a los trabajadores de la salud para enfrentar el estrés negativo, también deben ser implementadas en conjunto con los programas de asistencia psicológica grupal o individual que actualmente se están implementando para atender la salud mental de los trabajadores de la salud.

Adicionalmente, si existe un contexto macro-social en el que se desarrollan normativas nacionales o políticas sectoriales dirigidas a la salud mental, la eficacia de las estrategias de intervención adoptadas cobran mayor fuerza. Pudiera pensarse que iniciativas de esta índole implican cambios de largo plazo, sin embargo, ninguno como los cambios sociales abruptos que ha provocado el COVID-19 serían comparables a los que se necesitan para prevenir los posibles problemas venideros de la salud mental. Una opción adicional en estos casos es simplemente hacer uso de leyes y normas sobre factores de riesgo psicosocial laboral que ya existen en algunos países, como es el caso de Colombia y México. De este modo, una jerarquía de distintos niveles de prevención o intervención que pueden operar conjuntamente y generar mayor impacto se muestran en la Figura 3.

Figura 3. Niveles de intervención en burnout y salud mental en trabajadores de la salud ante COVID-19. 

Algunas intervenciones sobre salud mental en trabajadores de la salud ante la pandemia por COVID-19 disponibles en la literatura reciente, sugieren cierta efectividad, por ejemplo, Lai, et al.¹⁵implementaron un programa de atención con cuatro equipos: equipo de respuesta psicológica (diseña intervenciones), equipo de soporte técnico (asegura materiales), equipo de asistencia psicológica directa y equipo de asistencia vía telefónica. Sasangohar, et al.⁴¹ sugiere información continua on line al personal sobre disponibilidad de equipo de protección personal y procesos diversos durante la contingencia aprovechando la tecnología, así como seguimiento emocional a los trabajadores de la salud. Desde las intervenciones individuales, Fessell y Cherniss⁴⁶ implementaron actividades breves de mindfulness, ejercicios breves de relajación y diarios de agradecimientos a las que llamaron “microprácticas” con buen grado de éxito. Lozano⁴⁷ sugiere intervenciones de corte más organizacional: asegurar el descanso de los trabajadores de la salud mediante la rotación de puestos, organización de turnos, días libres, espacio para dormir y alimentarse, entre otros. Finalmente, Ornell, et al.⁴⁸, señalan que es imperativo la amplia inversión en investigación prevención y tratamiento de salud mental en trabajadores sanitarios por parte del gobierno y agencias sanitarias, quienes tienen una importante responsabilidad en ello, lo que implicaría iniciativas a nivel macro social que asegurarían mayores impactos positivos.