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Introducción
El concepto de parto humanizado es complejo, polisémico, multidimensional, multifactorial, y está definido en función de un conjunto de componentes técnicos, éticos y actitudinales. Para Biurrun "se basa en tres aspectos fundamentales: convertir a la mujer en el centro de atención, facilitarle apoyo emocional y suministrarle atención clínica fundamentada en la evidencia científica"1. la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que la atención humanizada del parto incluye atributos como respetar la fisiología, intervenir solo en lo necesario; identificar, comprender y respetar los aspectos socioculturales de la gestante; brindar apoyo emocional y poder de decisión; y garantizar su autonomía y privacidad2. Para ello, propone acciones concretas como el acompañamiento de la mujer durante el parto por alguien de su confianza, la ingesta de líquidos y alimentos, la movilidad durante el trabajo de parto, la no ejecución de intervenciones médicas para acelerar el trabajo de parto y el contacto piel a piel y amamantamiento tan pronto haya estabilidad de madre e hijo2. Sin embargo, declaraciones del mismo organismo dan cuenta de que muchas mujeres experimentan maltrato físico y psicológico, con vulneración de sus derechos durante la atención del parto y el posparto3.
No obstante la polisemia, se consideran múltiples beneficios del parto humanizado, como reducción del tiempo de trabajo de parto, disminución en la frecuencia de cesáreas, menor uso de analgésicos y de episiotomías, inicio espontáneo del trabajo de parto sin intervención farmacológica, menor incidencia de depresión posparto, comienzo temprano y mantenimiento de lactancia materna, fortalecimiento del vínculo madre-hijo, mayor participación del padre y disminución del maltrato y abandono infantil4-6.
El término de violencia obstétrica se utiliza para describir situaciones en las cuales la atención a las maternas no cumple con los atributos de parto humanizado7. Aunque la literatura e investigación sobre el tema son escasas, en los últimos años, se han publicado estudios que muestran cómo las mujeres sufren violencia obstétrica en el mundo2, Latinoamérica8-12 y Colombia13-16, en magnitud diferencial para adolescentes, gestantes de alto riesgo y quienes provienen de bajo nivel socioeconómico17-18.
En Colombia, la implementación de las recomendaciones de la OMS sobre prácticas de parto humanizado ha sido lenta16. A diferencia de Argentina19 y Perú20, Colombia no cuenta con una ley de parto humanizado, pues un proyecto impulsado desde 2012 aún no ha sido aprobado. En marzo del 2017, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Circular 016, cuyo propósito es fortalecer acciones que garanticen la atención segura, digna y adecuada de las maternas21. En Colombia, la investigación sobre parto humanizado se ha realizado desde un abordaje cualitativo, mediante el uso de entrevistas con preguntas abiertas y amplias que no conducen a la cuantificación del fenómeno. No ocurre lo mismo en otros países. El estudio de la experiencia de la atención materna se ha impulsado desde hace décadas, principalmente en Reino Unido, Australia, Canadá, USA, Países Bajos y Francia. Para su abordaje se han utilizado diferentes términos y conceptos relacionados, tales como satisfacción con el parto, percepción del parto, satisfacción con el cuidado, experiencias de trabajo de parto, experiencias de relación con los cuidadores, entre otros22.
La experiencia del parto es un acontecimiento vital que incorpora procesos clínicos, psicológicos, fisiológicos, sociales, organizativos y subjetivos que demandan instrumentos que capturen esta complejidad y su carácter multidimensional. No obstante, la mayoría de los instrumentos para abordar este tema se centran en la experiencia de la madre respecto a su satisfacción con el cuidado, en vez de la percepción que la madre tiene frente a esta experiencia vital, y muchos instrumentos evalúan aspectos aislados de la experiencia del parto o el nacimiento23-25.
Distintos instrumentos tipo encuesta y tipo escala se han diseñado para tal fin; estos muestran un amplio rango en cuanto a su propósito, número de ítems, dimensiones, dominios y calidad de las propiedades psicométricas. Por ejemplo, Nilver et al.22 revisaron 46 artículos, de los cuales nueve fueron unidimensionales y 27 estaban conformados entre una a seis dimensiones o subescalas. Los conceptos utilizados en estos instrumentos fueron descritos por los autores como satisfacción con atención preparto/parto (36,1%), experiencia de parto (27,8 %), percepción del parto/cuidado (13,9 %), control (11,1 %), apoyo (8,3 %), miedo al parto (5,6 %), trauma del parto (2,8 %), recuerdos del nacimiento (2,8 %) y esquema de parto (2,8 %). En contraste, Beecher et al.26 en 40 artículos revisados identificaron 20 instrumentos tipo encuesta por autorreporte y sus autores evaluaron diversas dimensiones como la continuidad de la atención y el suministro de información agrupadas en atención prenatal, intraparto y posnatal.
De otro lado, el número de ítems incluidos en cada instrumento varió ampliamente de 17 a 21126, y los rangos en cuanto al tiempo de aplicación del instrumento fueron de menos de 24 horas hasta 30 meses posparto22,26. En cuanto a las escalas de medición, Nilver et al. reportaron que predominó la escala de Likert, y en ocho de los 36 estudios se incluyó más de una escala de medición (escala de Likert, opciones de dos respuestas, opciones de múltiples respuestas y escalas de medición de 0-100).
En cuanto a la calidad de las propiedades psicométricas de medición, Beecher encontró que la mayoría de los instrumentos habían recibido una calificación indeterminada o inconsistente, y que, de aquellos estudios en los que se habían publicado todos los datos de validación, únicamente tres recibieron buena calificación26. De igual manera, Nilver et al. reportaron que solo 19,4% de los instrumentos analizados se pueden considerar válidos y confiables22.
Tal y como lo hacen notar Uribe et al.25, y se ratifica con las revisiones de Nilver et al. y Beecher et al.22 , 26, los instrumentos para medir la experiencia de parto provienen de países en desarrollo, aplicables a sistemas convencionales de atención, con enfoque de parto respetado y en escenarios que corresponden a centros de atención integral del parto, escenarios de atención en salud que distan de los que se ofrecen en Colombia. En este panorama, en la literatura revisada no se hallaron cuestionarios validados para el país que permitan hacer una aproximación a la medición de cuándo se cumplen, o no, los atributos de parto humanizado. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue diseñar y realizar la validación facial y de contenido con expertos de un instrumento para la identificación de parto humanizado.
Metodología
Estudio de investigación metodológica llevado a cabo entre marzo de 2019 y febrero de 2020 en seis ciudades de Colombia: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Manizales, Medellín y Pasto. Forma parte del estudio multicéntrico sobre prevalencia de parto humanizado en siete ciudades capitales del país. El estudio se realizó en cuatro fases, así:
Revisión de literatura
La revisión de la literatura se realizó usando los términos "parto humanizado", "violencia obstétrica", "humanización de la atención", "prevención de la violencia obstétrica" y "humanización del cuidado de las gestantes". La búsqueda se hizo en las bases de datos LILACS, SCIELO y PUBMED. Este proceso se complementó con la revisión de guías sobre el tema3,27; así como con la revisión de un formato previo elaborado por el grupo de Valdez et al.10. Se hizo un análisis sistémico de la literatura revisada en la base de datos construida para este propósito y se seleccionaron los contenidos considerados pertinentes para cumplir con el objetivo del formato.
Construcción del instrumento
A partir del análisis de los hallazgos en la literatura, y con el propósito de definir los temas y contenidos, plantear las preguntas del instrumento, construir el cuestionario y elaborar el instructivo, se llevaron a cabo 22 reuniones de discusión y consenso de los investigadores. El contenido del instrumento se organizó en secuencia cronológica, de acuerdo con las etapas de la atención brindada a las gestantes, así: atención prenatal, preparación para el parto, trabajo de parto, parto y posparto.
Adaptación cultural del cuestionario
Teniendo en cuenta que pueden existir diferencias lingüísticas y culturales entre las diferentes regiones del país, el cuestionario fue sometido a una armonización lingüística y adaptación cultural. De cada una de las seis ciudades se convocaron mujeres, seleccionadas intencionalmente, que cumplieran con el criterio de haber tenido hijos en los últimos dos años y que aceptaran participar voluntariamente en una entrevista, donde se hizo la aplicación del formato para evaluar la adecuación del lenguaje, así como para verificar la claridad de las preguntas y el orden lógico de su ubicación en el cuestionario. Se buscó adecuar el formato al contexto cultural con el fin de garantizar la comprensión del instrumento.
Prueba de validez facial y de contenido con expertos
Para determinar si el instrumento medía correctamente los atributos del parto humanizado, se realizaron dos rondas de validación con expertos, usando la Técnica Delphi28,29. Este proceso de validación se llevó a cabo mediante los siguientes pasos:
Búsqueda, selección y contacto de expertos: se realizó una búsqueda de profesionales de la salud mediante la técnica de bola de nieve30. Los criterios de inclusión para los expertos fueron tener experiencia en el área de atención de mujeres en embarazo o parto; ser docente en el área de ginecobstetricia; tener publicaciones en el área de ginecobstetricia o haber participado en el diseño, implementación o evaluación de políticas públicas de humanización del cuidado integral de las gestantes; además de dar su consentimiento informado para participar en el estudio, revisar el formato y emitir la correspondiente evaluación y calificación del mismo.
Envío de documentos para realizar la validación: una vez contactados los expertos y recibido su consentimiento para participar en el estudio, se hizo el envío por correo electrónico del instrumento, conformado por un total de 38 componentes (algunos estaban constituidos por más de una pregunta), junto con el instructivo de evaluación. La evaluación de la validez facial y de contenido de cada componente se hizo usando una escala Likert de 1 a 3 (1: si la pregunta no cumple criterio, 2: si hay bajo cumplimiento y 3: si se cumple totalmente). Para la validez facial fueron indagadas las propiedades de claridad y coherencia de cada componente, mientras que para la validez de contenido fueron evaluadas la pertinencia y relevancia de cada pregunta.
Análisis de los resultados de la validación de expertos: inicialmente, se evaluó el porcentaje de expertos que le dio una calificación de 3 a cada componente en cada una de las propiedades evaluadas: pertinencia, relevancia, comprensión y claridad. Dicho porcentaje fue considerado adecuado cuando fue mayor o igual a 80 %, siendo evaluado con un test binomial en donde la hipótesis nula fue que el porcentaje es igual a 80 % y la hipótesis alterna que el porcentaje de acuerdo fue menor de 80 °%, usando un nivel de significancia de p < 0,05. Para determinar el índice de validez de contenido (IVC)31, se consideró como aceptable cuando su resultado estuvo por encima de 0,60; se descartaron las preguntas con IVC menor de 0,4, y se reevaluaron aquellas que tenían IVC mayor de 0,4 pero menor a 0,8. Además, se hizo una revisión cualitativa de los comentarios y sugerencias de los expertos, mediante los cuales justificaban su calificación. Adicionalmente, fue estimado un índice de validez facial (IVF), usando la misma fórmula del IVC. Estos índices fueron calculados para cada uno de los componentes en particular y para el instrumento en general.
Ajustes al instrumento a partir de la validación de los expertos: después de la primera ronda, se retiraron las preguntas que los expertos consideraron que no proporcionaban información sobre parto humanizado. Adicionalmente, se modificó la redacción de nueve preguntas, que fueron enviadas nuevamente a los expertos en la segunda ronda para su revisión y calificación.
Segunda ronda de evaluación de las preguntas ajustadas con base en la primera validación: se invitó a los expertos que respondieron en la primera ronda para que realizaran evaluación de las preguntas que fueron ajustadas en su redacción, siguiendo las sugerencias realizadas por ellos.
Ajustes finales del cuestionario: el cuestionario final fue ajustado a partir de la retroalimentación de los expertos después de las dos rondas de evaluación.
Sistematización de la información: la información recolectada fue sistematizada en una base de datos de Excel, a la que se le hizo control de calidad. Esta base de datos fue exportada al programa Stata14, en el que se analizó la información obtenida, se calcularon las proporciones (%) de respuesta de cada componente, los valores de las probabilidades (p), y se calcularon los índices de validez facial (IVF) y de contenido (IVC).
Definición del cuestionario final: se hicieron ajustes de redacción y organización en el cuestionario y se obtuvo la versión final del instrumento.
Consideraciones éticas
La presente investigación contó con el aval del Comité de Ética de la Universidad El Bosque, entidad ejecutora del proyecto ante el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación. En todo momento se respetaron los principios éticos de investigación científica que involucra seres humanos.
Resultados
Desarrollo del instrumento: una vez revisada y analizada la literatura, se logró construir un instrumento inicial, conformado por 38 componentes que indagaron por los atributos del parto humanizado, con énfasis en la percepción de buen trato y satisfacción ante la atención recibida.
Adaptación cultural del cuestionario: el formato se sometió a un proceso de armonización lingüística y adaptación cultural en el que participaron 16 mujeres, al menos 2 por cada ciudad participante, contactadas por las investigadoras, familiares o conocidas, quienes habían tenido hijos en los últimos 2 años, aceptaron participar voluntariamente y respondieron una entrevista siguiendo el formato de preguntas. Posteriormente, comunicaron sus percepciones e hicieron comentarios sobre claridad, pertinencia y extensión del cuestionario. Los comentarios fueron llevados a un análisis en plenaria del grupo investigador para adoptar por consenso los ajustes, en términos de redacción y organización del formato, a partir de los resultados obtenidos. Este acercamiento también aportó información sobre el tiempo de duración de la aplicación del instrumento y la funcionalidad del instructivo.
Validez facial y de contenido por expertos: en la primera ronda se invitó a participar a 31 expertos, 24 nacionales y siete internacionales para la revisión del instrumento. Se recibieron 20 respuestas con los consentimientos para participar y los formatos diligenciados (64,5 °%). Respondieron 15 mujeres y 5 hombres, 3 de ellos (15 °%) residentes en otro país. Las edades estaban entre 38 y 65 años y, según profesiones, 11 eran médicos (4 especialistas y 7 subespecialistas), 6 enfermeras (1 enfermera sin estudios adicionales, 3 con especialización y 2 con maestría), 2 psicólogas y 1 socióloga.
Dichos expertos calificaron el cuestionario inicial de 38 componentes en la primera ronda y consideraron que 3 de estos no apuntaban a la presencia de parto humanizado, sino a características de la atención del parto. Estas preguntas obtuvieron pobres resultados de validez y son: "1) Desde que ingresó a la institución ¿Cuántas horas duró en trabajo de parto?" En este caso, los expertos consideraron que el tiempo de duración, en sí mismo, no implica falta de humanización, porque depende de otras circunstancias, como el momento de ingreso de la gestante, las condiciones de ingreso y la evolución particular de su trabajo de parto. "2) Además de los profesionales de salud ¿fue atendida por estudiantes?" Los expertos consideran que los residentes son estudiantes competentes para atender a las maternas, además, manifestaron que, a veces, las mujeres que son atendidas por estudiantes se sienten mejor atendidas, lo importante es que el estudiante esté acompañado o asesorado por el docente. "3) ¿Le realizaron revisión uterina?" Según los expertos, algunas mujeres no pueden saber si les realizaron ese procedimiento o no. Sostienen que, en el caso de los procedimientos especializados, lo más importante es que a la materna le expliquen el procedimiento, los objetivos, los riesgos y se obtenga su consentimiento para realizarlo.
Adicionalmente, nueve preguntas recibieron calificación de bajo cumplimiento en su redacción o forma de presentación. Sin embargo, los expertos las consideraron pertinentes y sugirieron que se ajustara su redacción para garantizar la claridad. Las preguntas modificadas fueron enviadas a los expertos para su revisión y calificación en segunda ronda. Para esa segunda ronda, de los 19 expertos convocados, se obtuvo respuesta de 8 (42,1 %).
Con base en su validación, se ajustó el cuestionario a 35 componentes. En la Tabla 1 se presentan los resultados de validez facial para cada ítem y el número de expertos que realizó observaciones. En la Tabla 2 se muestran los resultados de la validez de contenido, junto con el porcentaje y número de expertos que no recomienda incluir el ítem. En la Tabla 3 se muestran los componentes finales, válidos como producto del presente estudio.
Tabla 1 Respuestas al instrumento de validación facial, claridad y coherencia, por parte de los expertos (n=20).
* = Para algunos ítems se tuvo una tasa de respuesta menor, rango entre X y 100 % de los expertos.
IVF: índice de validez facial.
p = test binomial.
Tabla 2 Respuestas al instrumento de validación de contenido, pertinencia y relevancia, por parte de los expertos (n=20).
* = Para algunos ítems se tuvo una tasa de respuesta menor, rango entre 60 y 100% de los expertos.
IVC: índice de validez de contenido.
p = test binomial.
El cuestionario final estuvo conformado por 35 ítems (ver Tabla 3), ordenados secuencialmente según las etapas de la atención, así: 3 ítems sobre la atención prenatal (ítems del 1 al 3), 14 ítems sobre el trabajo de parto (ítems del 4 al 17), 5 relacionados con el momento del parto (ítem del 18 al 22), 10 sobre la atención en el posparto (ítems 23 al 32), 2 sobre el egreso de la materna (ítems 33 y 34) y el último ítem que engloba la percepción de la materna sobre la atención recibida durante todo el proceso. En cuanto al tipo de respuesta, 21 ítems cuentan con respuestas dicotómicas (sí/no/no sabe no responde (NS/NR)), estos son los ítems del 1 al 10, del 18 al 24, ítems 30, 31, 33 y 34. Mientras que 13 ítems tienen respuesta en escala tipo Likert, donde 1 (uno) se considera la peor calificación y 5 (cinco) la mejor; son estos los ítems del 11 al 17, del 25 al 29 y el ítem 32. El último ítem del formato, el 35, resume la percepción de la materna de toda la atención y está compuesto por seis preguntas de respuesta dicotómica que averiguan si la encuestada se sintió: bien atendida, valorada, considerada, humillada, descuidada o apenada. A mayor número de respuestas positivas, se considera que la atención del parto fue más humanizada.
Discusión
En este estudio se validó un instrumento para identificar parto humanizado, a partir de los hallazgos en la literatura, cuyas propiedades de validez facial y de contenido por expertos permiten recomendarlo para realizar futuras investigaciones que logren establecer la frecuencia de parto humanizado en instituciones de salud donde se atienden mujeres gestantes, maternas en trabajo de parto, atención de parto o puerperio.
Para ello, se adoptó la conceptualización de parto humanizado como aquella atención que incorpora el trato digno, con calidad y calidez humana durante la atención prenatal, el trabajo de parto, el parto y el posparto1-3. Incorporar las diferentes etapas que conforman la maternidad, desde la atención prenatal hasta el posparto, permite visibilizar los distintos procesos que integran servicios, profesionales, recursos y procedimientos adecuados para dar atención de calidad durante las diferentes etapas de la maternidad. Estudios previos recomiendan que, independientemente de la definición que se use, se debe medir la frecuencia percibida y observada de parto humanizado en los diferentes establecimientos de salud7. De ahí la utilidad a futuro del instrumento aquí validado.
La mayoría de los formularios diseñados previamente, según Nilver22 y Beecher26, presentan deficiencias en la validación, miden la experiencia del parto en países anglosajones y su objetivo va encaminado a evaluar la satisfacción de la madre respecto a la atención recibida durante el parto, pero no intencionalmente a medir la frecuencia de parto humanizado.
En este estudio, el instrumento tuvo una adaptación cultural y lingüística que garantiza su comprensión en las diferentes regiones del país, y obtuvo resultados adecuados en las pruebas de validez facial y de contenido. Los expertos coincidieron en que el formato estaba construido con los componentes esenciales para medir parto humanizado, por lo tanto, lo calificaron con un índice de validez facial total de 0,89 y validez de contenido de 0,92.
Con esta investigación, se pretende contribuir a la medición de la práctica del parto humanizado, tema que se ha estudiado muy poco en Colombia. Teniendo en cuenta los presentes hallazgos, se espera dar continuidad al proceso de validez y confiabilidad del instrumento haciendo el estudio de la validez de constructo. Es fundamental que se siga promoviendo la investigación sobre parto humanizado y que se continúen realizando más investigaciones en América Latina, no solo porque la región presenta desigualdades sociales y barreras de acceso en la atención de las mujeres, sino también porque el número de estudios asociados con violencia obstétrica y parto humanizado es reducido.
Entre las fortalezas del estudio, además de ser producto de la revisión bibliográfica y de haber sido sometido a adecuación cultural y lingüística, se cita la participación de un número importante de expertos nacionales e internacionales, lo cual permite darle una perspectiva más amplia en el ámbito nacional.
Como debilidad del estudio, participó un 64 % de los expertos invitados en la primera ronda y de estos el 42 % en la segunda ronda. Sin embargo, el instrumento requirió pocos cambios entre la primera y la segunda ronda, la mayoría de estos relacionados con aspectos de forma o redacción. Las preguntas que no apuntaban a identificar atributos de parto humanizado fueron retiradas del cuestionario.
Conclusiones
Se elaboró y validó un formato de 35 componentes que obtuvo buenos índices de validez facial y de contenido para medir parto humanizado en la población colombiana. Este instrumento permite identificar la frecuencia con que las maternas fueron atendidas en las instituciones de salud, durante su gestación, parto y puerperio, siguiendo las pautas y recomendaciones disponibles en la literatura para un parto humanizado. El estudio responde a una necesidad sentida de contar con instrumentos válidos para aproximarse a la medición de la frecuencia con que ocurre atención humanizada de las mujeres gestantes en todas las etapas de su embarazo, parto y posparto.
