Introducción

En la enfermedad periodontal, la interacción entre los diferentes microorganismos patógenos y la respuesta inmune del huésped susceptible es una de las causas principales de la afección del periodonto de protección y de inserción. Dicha interacción produce secuelas en el epitelio de unión, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar¹. De ahí que el objetivo fundamental del tratamiento es lograr la regeneración de estos tejidos.

Actualmente existen diferentes opciones para la rehabilitación de áreas edéntulas que tienen como objetivo devolver al paciente una óptima función masticatoria, lo que permite una estabilidad oclusal y estética². Entre las opciones más comunes se encuentran las dentaduras parciales removibles, las dentaduras parciales fijas y los implantes dentales. En cuanto a la rehabilitación con implantes dentales uno de los problemas al planificar y realizar procedimientos implantológicos es la cantidad, la altura y el ancho de hueso disponible, que debe ser suficiente para mantener el implante en el tiempo³. Por lo tanto para tratar la falta de tejido óseo se han planteado diversos procedimientos, como la colocación de injertos de tejido óseo autógeno, aloinjertos, xenoinjertos, aloplásticos, técnicas de elevación de seno maxilar, técnicas de distracción ósea y la utilización de fibrina rica en plaquetas (FRP)⁴. Aunque la mayoría de estas técnicas proporcionan resultados predecibles, existe una demanda para mejorar la cicatrización de heridas y la regeneración ósea, ya sea después de la extracción dental o durante la colocación del implante³. Teniendo en cuenta que estas son complicaciones frecuentes y se consideran afecciones complejas y de etiología multifactorial que se caracterizan por la alteración y destrucción de los tejidos que comúnmente generan defectos óseos. La regeneración ósea guiada (ROG) fue introducida como una alternativa de tratamiento terapéutico con el objetivo de lograr la regeneración ósea a través del uso o colocación de membranas de barrera⁵.

Durante mucho tiempo se han venido usando diversas técnicas y materiales de membrana reabsorbibles y no reabsorbibles en diversos tratamientos, con la finalidad de alcanzar la ROG. Dentro de las técnicas utilizadas comúnmente está la FRP que consiste en un concentrado de plasma obtenido luego de un proceso de centrifugación de sangre. Las plaquetas del concentrado, en alto número, poseen una gran concentración de factores de crecimiento, que desempeñan un papel esencial en la migración, diferenciación y proliferación celular⁴. Se ha comprobado que estos concentrados plaquetarios son útiles para la regeneración ósea, la fijación de injertos, la hemostasia y la cicatrización de heridas, esto favorece los tratamientos odontológicos en cirugía oral, específicamente en implantología, cirugía maxilofacial y reconstructiva; ambiental en los tratamientos periodontales y regenerativos cuando el periodontal ha sido afectado^6,7.

La FRP es el complemento ideal para los injertos, ya que sirve para compactar y retener el material de injerto, tanto autólogo como cualquier biomaterial, aportando estabilidad y adhesión. Además, es un excelente osteoconductor y osteoinductor. Se trata de un material autólogo y por lo tanto con nulo efecto antigénico. No hay riesgo de contagio de ningún tipo de enfermedad y, por último, la fibrina autóloga obtenida con el PRP se puede utilizar a modo de membrana biológica para retener el injerto⁸.

El presente artículo describe la extracción de tres órganos dentales en sector antero-superior en la que se realizó detoxificación alveolar y regeneración ósea con FRP, hueso tipo criteria y con membrana Lumina Coat con el objetivo de rehabilitar con implantes dentales. Del mismo modo, se describe y expone el éxito obtenido al emplear esta alternativa para la regeneración ósea guiada antes de la colocación de los implantes. Todos los procedimientos fueron realizados con la autorización y firma del consentimiento informado por parte de la paciente.

Caso clínico

Paciente femenina de 67 años que acudió a la consulta por inflamación y supuración en la zona antero-superior, con sintomatología dolorosa, sin antecedentes médicos de importancia. El examen clínico revela coronas completas en los dientes 11, 12, 21, 22, 23, encía levemente marrón a nivel marginal de dichos órganos (Figura 1A). Se procedió a realizar una tomografía axial computarizada donde se evidenciaban zonas radiolúcidas y gran destrucción de las tablas óseas a nivel de los órganos dentarios implicados (Figura 1B).

Figura 1 Aspecto clínico y radiográfico de paciente. (A) Sector anteroposterior. (B) Tomografía axial computarizada. 

Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y radiográficos se diagnosticaron abscesos periapicales, con mal pronóstico, por lo cual se realizó la cirugía de extracción de los órganos afectados (Figura 2 A, B). En el momento quirúrgico se observó un tercer órgano afectado por lo que, también se hizo necesario hacer la extracción de la pieza dentaria. Posterior a esto, se realizó la biomodificación de los alveolos con tetraciclina diluida (Figura 2 C,D).

Figura 2 Aspecto quirúrgico. (A) Levantamiento de colgajo. (B) Alveolo Post-extracción. (C) Modificación biológica. (D) Visión clínica después de la modificación biológica. 

Posteriormente, se realizó la colocación de fibrina rica en plaquetas, hueso tipo Lumina Bone Porous Lumina Coat dentro de los alveolos (Figura 3 A,B). Finalmente, se suturó y se dio espera a la evolución del paciente (Figura 3C). Se prescribió amoxicilina 825 mg + ácido clavulánico 125 mg por 7 días, Meloxican 15 mg al día acetaminofén 325 mg + codeína 30mg por 7 días.

Figura 3 Visión quirúrgico. (A) Colocación de fibrina rica en plaquetas, hueso tipo Lumina Bone Porous Lumina Coat dentro de los alveolos. (B) Observación de material regenerativo. (C) Realización de sutura. 

Después de 6 meses se observó la cicatrización completa de la zona, la encía de color normal, sin hinchazón ni signos de inflamación. Los datos radiológicos mostraron una mejoría en la apariencia radiográfica, con eliminación de los procesos inflamatorios óseos. Por tal motivo, se procedió a colocar una prótesis adhesiva tipo Maryland cementada con resinas desde el día 8, posterior a la cirugía de manera provisional para mantener la estética de la paciente (Figura 4A). Luego de 12 meses post-quirúrgico, se realizó otra tomografía axial computarizada que reveló la gran cantidad de hueso regenerado en la zona tratada (Figura 4B).

Figura 4 (A) Apariencia clínica con rehabilitación protésica final. (B) Tomografía axial computarizada un año después de la cirugía. 

Discusión

En la actualidad hay gran cantidad de sustitutos óseos. Muchos de ellos se utilizan principalmente en la implantación para la reconstrucción ósea del proceso alveolar. Sus indicaciones han sido extrapoladas para el tratamiento de defectos óseos periodontales⁶. Esto con el fin de proporcionar espacio suficiente en pacientes con indicaciones de implantes dentales. Las membranas no reabsorbibles o reabsorbibles se usan solas, tales como autoinjerto, aloinjerto o xenoinjerto, entre otros materiales⁹. Sin embargo, la aplicación de estos sustitutos para la ROG está fundamentada por una serie de condiciones que favorecen la predictibilidad de la formación ósea, incluyendo la disminución de la carga bacteriana. Además de inducir la presencia de células osteogénicas, una adecuada vascularización, estabilidad mecánica de la zona herida, mantenimiento del espacio por regenerar y exclusión del tejido blando¹⁰.

En cuanto a estas membranas, existe una variedad de estudios que demuestran que la FRP es un biomaterial cicatrizante tanto para tejidos duros como blandos, debido a la presencia de varios factores de crecimiento que influyen positivamente en la angiogénesis, la epitelización, el atrapamiento de células madre y el control inmunológico que acelera la curación ósea en presencia de FRP¹¹. No obstante, la combinación de FRP y rellenos óseos promueve la neoformación ósea, aumenta el trabeculado y reduce los tiempos de cicatrización en los procedimientos¹².

Teniendo en cuenta la amplia variedad de opciones de membranas, su uso dependerá del caso a tratar. Sin embargo, la utilización de la FRP genera una tasa de éxito alta debido a los resultados significativos en el proceso de la ROG en cualquier sector de la cavidad oral. Estos resultados son favorecidos por la biocompatibilidad de la FRP con los tejidos, además de su fácil manipulación. Sin embargo, estas membranas tienen el inconveniente de acelerar su reabsorción en presencia de infiltración bacteriana, favoreciendo la pérdida de efectividad en el proceso de regeneración ósea. Por esta razón, se hace necesario la desintoxicación del hueso con fármacos de amplio espectro como la tetraciclina, quien fue empleada en el presente reporte de caso.

La tetraciclina es un antibiótico bacteriostático que brinda un amplio espectro de actividad frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, además tiene la propiedad de desmineralización que permite crear un acondicionamiento de la raíz o superficie alveolar, acción de inhibición de la colagenasa y resorción ósea. También tiene un gran potencial terapéutico debido a su capacidad para inhibir la actividad de las metaloproteinasas de la matriz y la función de los osteoclastos, que evitan la degradación del tejido conjuntivo óseo generado por patologías bacterianas¹³. Dada estas características, la tetraciclina induce y propicia un ambiente estéril y apto en el proceso de regeneración.

Conclusión

Los procedimientos que tienen como finalidad inducir a la regeneración ósea deben planificarse de manera particular para cada paciente. El caso descrito anteriormente señala la importancia de la descontaminación del alveolo antes de inducir la regeneración ósea debido a la gran infección bacteriana presente en la zona a tratar. Este caso clínico puso en evidencia la compatibilidad que tiene las membranas FRP al ser combinada con tetraciclina, hueso tipo Lumina Bone Porous y Lumina Coat. En consecuencia, se obtuvo como resultado la regeneración de una gran cantidad de hueso. Así, se constata la biocompatibilidad de la FRP cuando es empleada conjuntamente con otros materiales regenerativos.