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La obesidad es una acumulación anormal de grasa perjudicial para la salud, y es un factor de riesgo para desarrollar diabetes mellitus, cáncer y enfermedades cardiovasculares (Dhawan & Sharma, 2020). La obesidad en el año 2016 afectó a más de 650 millones de adultos, constituyéndose en una de las principales causas de muerte (Afshin et al., 2017). En el año 2018, 360 millones de latinoamericanos reportaron un peso mayor al recomendado, cifra que representa un 58 % de los habitantes de la región. En Chile el 75 % de la población adulta tiene exceso de peso y, de estos, el 34 % tiene obesidad y 5 % obesidad mórbida (Ministerio de Salud, 2017). De forma similar, en México el 73 % de la población tiene obesidad (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2019). Estas cifras en la región han generado un llamado de atención a los gobiernos para que introduzcan políticas que aborden todos los tipos de malnutrición.
Desde la perspectiva de desigualdades en salud, se postula que las personas de menor posición social (PS) (vale decir, personas que ocupan un lugar inferior en la jerarquía social de una población determinada) tienen peores resultados en salud (Kezer & Cemalcilar, 2020).
La definición de PS incluye el nivel socioeconómico (NSE), estatus social y clase social (Shafiei et al., 2019), los cuales se asocian negativamente con obesidad en población adulta en distintos contextos (Jiménez-Mora et al., 2020; Salinas-Rodríguez et al., 2019; Talukdar et al., 2020). Si bien la evidencia que vincula la PS con obesidad es clara, se ha puesto menor atención a los mecanismos por medio de los cuales estas variables pueden asociarse. En este estudio se propone la percepción de discriminación, afectividad negativa y calidad de la dieta como variables que median esta relación.
La PS se relaciona con discriminación, entendida como el trato injusto, insultos y molestias experimentadas por una persona debido a características personales como etnia y peso (Mouzon et al., 2017). Personas con menor ingreso y menor nivel educativo reportan mayores grados de discriminación percibida (Assari, 2020). Un bajo NSE subjetivo se ha relacionado a percepción de discriminación en el trabajo, la familia y el vecindario (Seeman et al., 2014). Asimismo, la discriminación se asocia con afectividad negativa, definida como la percepción conjunta de estrés psicológico y síntomas depresivos (Lavner et al., 2021; Oates & DeMaris, 2021). En el caso de mujeres, la percepción de discriminación se asocia a un mayor riesgo de presentar exceso de peso, medido a través de diversos indicadores como IMC y circunferencia de cintura (Brown et al., 2021).
A su vez, la afectividad negativa se vincula a una dieta poco saludable (Gómez-Pérez et al., 2021), definida como una alimentación baja en frutas y verduras, y alta en comida chatarra (Esposito et al., 2007). Personas expuestas a situaciones de estrés aumentan el consumo de comida chatarra y de alta densidad calórica (Hill et al., 2021). Mujeres estadounidenses más estresadas tienen menor control sobre lo que comen y presentan mayor apetito (Pannicke et al., 2021). Las personas con síntomas depresivos evidencian un aumento en el consumo de comida rápida (Leow et al., 2021) y una disminución del consumo de frutas y verduras (Lee & Allen, 2020). Asimismo, quienes padecen depresión tienen un 43 % más de probabilidades de tener obesidad (Pratt & Brody, 2014). Según la Encuesta de Consumo Alimentario del Ministerio de Salud de Chile, el 5 % de la población come en forma saludable y solo el 15 % consume las porciones recomendadas de frutas y verduras (Facultad de Medicina Universidad de Chile, 2014). Lo anterior podría explicarse, en parte, por el alto costo de las dietas más saludables, lo cual sumado a las desigualdades de ingresos económicos representa una barrera para el acceso a una alimentación de buena calidad en América Latina (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, 2021).
El apoyo social, esto es, la percepción de ser querido y estimado por miembros de una red social (Wills, 1991) es una variable que se vincula con desenlaces en salud y que podría moderar el mecanismo de mediación antes descrito. La evidencia demuestra que un menor nivel de apoyo social se asocia con mayor perímetro de cintura (Hosseini et al., 2021), y que un alto nivel de este amortigua los efectos negativos del estrés (Kneavel, 2020).
De acuerdo con los antecedentes teóricos y empíricos planteados, el objetivo de este estudio fue determinar si la PS se relacionaba directamente con la obesidad, e indirectamente vía discriminación percibida, afectividad negativa y calidad de la dieta, y si el patrón de relaciones estaba moderado por el apoyo social.
Método
Participantes
420 trabajadores de una universidad estatal del sur de Chile fueron invitados a participar de un estudio longitudinal de tres años. Para efectos de este estudio se consideraron los datos obtenidos en el primer año de ejecución del proyecto. Esta universidad representa bien a la población chilena, por cuanto cuenta con variabilidad socioeconómica y educacional, representativa de la zona sur del país. El promedio de edad de los participantes fue de 44 años (DE = 8.73) y el 59 % correspondía a mujeres.
Los criterios de inclusión fueron: (a) no tener diagnóstico de enfermedad cardiovascular al momento de iniciar el estudio; y (b) no haber estado en tratamiento antiinflamatorio dos semanas previas a la participación en este. Los criterios de exclusión fueron tener diagnóstico previo de cáncer, enfermedad inflamatoria o depresión severa, dado su posible relación con obesidad.
Variables e instrumentos
Obesidad abdominal. Se utilizó el perímetro de cintura como proxy de obesidad abdominal. Fue medido a media distancia entre la parte superior de la cresta ilíaca y la parte inferior de la caja torácica con una cinta métrica Seca 201 (Seca GmbH & Co. KG, Hamburg). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud un valor de perímetro de cintura ≥ a 88 cm en mujeres y ≥ a 102 cm en hombres es indicador de obesidad abdominal (World Health Organization, 2008). Para efectos de este manuscrito, la variable perímetro de cintura fue tratada como una variable continua.
PS: Escala de Estatus Socioeconómico (Adler et al., 2000). Mide PS a través de tres preguntas: (i) nivel educacional máximo, las opciones de respuesta van de 1 = básica incompleta a 7 = posgrado; (ii) ingreso/sueldo mensual, con opciones de respuesta de 1 = menos de 250 000 pesos chilenos (USD 316) a 5 = más de 1 500 000 pesos chilenos (USD 1898); y (iii) percepción subjetiva (escalera), con una métrica de seis peldaños (desde lo más bajo hasta lo más alto, donde 0 = bajo, 1 = medio bajo, 2 = medio, 3 = medio alto, 4 = alto y 5 = muy alto).
Everyday Discrimination Scale (Williams et al., 1997). Escala de nueve ítems que mide la frecuencia de experiencias de discriminación en la vida cotidiana (“¿la gente lo ha insultado o puesto sobrenombres?). Las opciones de respuesta tienen una escala de frecuencia de 0 a 4, donde 0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = algunas veces, 3 = casi siempre y 4 = siempre. A mayor puntaje obtenido, mayor es la percepción de discriminación. Esta escala ha sido utilizada en otros estudios chilenos de similares características con adecuadas propiedades psicométricas (Caqueo-Urízar et al., 2019). La consistencia interna del instrumento en este estudio fue de α = .88.
Escala de Estrés Crónico de Bromberger & Matthews (Bromberger & Matthews, 1996). Mide cinco dominios de estrés: salud personal, salud de un familiar o amigo, vida laboral, problemas financieros y relaciones interpersonales. El formato de respuesta es dicotómico (Sí = 1; No = 0). Las respuestas se suman y se obtiene un puntaje total. Pese a que este instrumento no tiene validación chilena, se ha empleado en estudios de características semejantes con adecuados índices de confiabilidad (alfa ordinal = .90) (Ortiz & Sapunar, 2018). La confiabilidad de la escala en este estudio fue alta (alfa ordinal = .90).
The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale Revised (Radloff, 1977). Escala de 20 afirmaciones que mide con qué frecuencia las personas han experimentado, en la última semana, situaciones que dan cuenta de sintomatología depresiva (“me sentí triste a pesar de tener el apoyo de mi familia y amigos”). Las opciones de respuesta tienen una escala de frecuencia que varía entre 0 y 3; donde 0 = raramente o ninguna vez (menos de un día), 1 = pocas veces (1-2 días), 2 = algunas veces (3-4 días) y 3 = la mayoría de las veces (5-7 días). Un mayor puntaje revela mayor sintomatología depresiva. Las propiedades psicométricas de este instrumento han sido estimadas previamente en población chilena (Gempp & Thieme, 2010). La consistencia interna de la escala en este estudio fue de α = .89.
Calidad de la dieta. Cuestionario adaptado de la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario (Facultad de Medicina Universidad de Chile, 2014). A los participantes se les presentó un listado de alimentos, ante lo cual autorreportaron cuántos días en la última semana los habían consumido (0 = ningún día; 7 = todos los días). Para este estudio se consideraron los ítems que midieron consumo de frutas, verduras y comida chatarra, considerando una dieta baja en frutas y verduras, y alta en comida chatarra, como una dieta no saludable (Kastorini et al., 2011).
ENRICHD Social Support Instrument (Mitchell et al., 2003). Mide a través de seis preguntas el apoyo social percibido (“alguien ha estado disponible para darme apoyo emocional”). Las opciones de respuesta tienen una escala de frecuencia que va del 0 al 4, siendo 0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = algunas veces, 3 = casi siempre y 4 = siempre. A mayor puntaje, mayor es la percepción de apoyo social. Este instrumento no cuenta con validación en Chile, pero ha sido utilizado en estudios nacionales de similares características con índices de confiabilidad adecuados (α = .73) (Cancino et al., 2018). La consistencia interna de la escala en este estudio fue de α = .91.
Procedimiento de recolección de información
El procedimiento que se describe a continuación corresponde a un proyecto longitudinal de tres años. Para efectos de este estudio se usaron los datos del primer año de ejecución del proyecto. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado y posteriormente se midió perímetro de cintura y antecedentes personales de salud. Enseguida, completaron las escalas para medir variables psicológicas, socioeconómicas y conductuales. Cada participante fue retribuido económicamente con 8000 pesos chilenos (USD 10). Se comunicó el resultado de los exámenes a cada participante. Este estudio tuvo la aprobación y certificación del comité ético científico institucional.
Plan de análisis. En primer lugar, se realizó análisis descriptivo y de frecuencia de las variables. Se calculó el promedio de las variables para ulteriores análisis estadísticos y se hizo análisis de correlación bivariado de Pearson.
Para probar las hipótesis del estudio se ejecutó un análisis de ecuaciones estructurales. Este análisis evalúa la relación entre variables observadas y factores latentes. Una de sus principales ventajas es que permite modelar el error de medición y confirmar la estructura factorial y varianza conjunta de indicadores o variables observadas. Permite, además, modelar relaciones complejas, probar efectos directos e indirectos, así como moderación de un patrón de relaciones propuesto (Ortiz & Fernández- Pera, 2018). En este estudio se testearon tres hipótesis:
Existe un efecto directo entre PS y obesidad abdominal
Existe un efecto indirecto de la PS sobre la obesidad abdominal, vía percepción de discriminación, afectividad negativa y calidad de la dieta
El apoyo social modera el patrón de relaciones postulado en las hipótesis anteriores
Después se efectuó el análisis de ecuaciones estructurales, utilizando como método de estimación máxima verosimilitud y la corrección de Satorra-Bentler debido al incumplimiento del supuesto de normalidad multivariada. El ajuste global del modelo se estimó con indicadores convencionales: chi cuadrado no significativo e índices de ajuste comparativo CFI (≥ .95) y TLI (≥ .90); índice de ajuste basado en los residuos SRMR (≤ .08) y RMSEA (≤ .06) (Ortiz & Fernández-Pera, 2018).
Por último, para determinar si el apoyo social moderó el patrón de relaciones propuesto, se llevó a cabo un análisis de ecuaciones estructurales de multigrupo, siguiendo las recomendaciones de Byrne (2008). Para tal efecto, la variable apoyo social fue dicotomizada por la mediana, generando un grupo de alto y otro de bajo apoyo social.
Los análisis fueron realizados con el software Stata 14.2 y consideraron un alfa nominal de .05.
Resultados
El 23 % de los participantes terminó bachillerato/preparatoria, 22 % una carrera técnica, 19 % reportó grado de magíster y el restante 36 % grado académico de doctor o equivalente. Un 12 % indicó tener un ingreso mensual individual igual o menor a USD 316, 60 % un ingreso entre USD 316 y USD 1265 y 28 % un sueldo mayor a USD 1265. Un 24.19 % de las participantes tuvo un perímetro de cintura > 88 cm. En el caso de los hombres, un 13.37 % tuvo un perímetro de cintura > 102 cm. En la Tabla 1 se reportan las características descriptivas de las variables psicológicas y conductuales del estudio.
Tabla 1 Descripción de variables del estudio
Nota: Mín = mínimo, Máx = máximo, M = promedio, DE = desviación estándar.
En la Tabla 2 se muestra la matriz de correlaciones bivariadas de Pearson entre las variables de interés, las cuales están en la dirección esperada.
Relación entre posición social y obesidad
En el modelo general propuesto (véase Figura 1) se contemplaron tres factores latentes, el primero para PS (compuesto por los indicadores de educación, ingreso y NSE subjetivo), el segundo para afectividad negativa (compuesto por los indicadores de estrés crónico y sintomatología depresiva) y el tercero para calidad de la dieta (compuesto por los indicadores de consumo de frutas, verduras y comida chatarra). En el análisis de ecuaciones estructurales ejecutado se obtuvieron cargas factoriales significativas (p > .05) y en rangos de .30 a .93 para los indicadores de los factores latentes antes señalados.
Nota: * p < .05; ** p < .01. ns = no significativo. Todas las cargas factoriales (indicadas en negrita) fueron estadísticamente significativas (p < .05).
Figura 1 Patrón de relaciones entre posición social y obesidad
Respecto a la existencia de un efecto directo en PS y obesidad abdominal, el análisis no evidenció un efecto directo estadísticamente significativo (β = .001, p = .9). Pese a esto, y tal como se esperaba, la PS se relacionó con la percepción de discriminación (β = - .15, p = .005), con afectividad negativa (β = - .23, p = .001) y con calidad de la dieta (β = - .41, p = .001). La percepción de discriminación no se asoció directamente con el perímetro de cintura (β = - .072, p = .17) ni con calidad de la dieta (β = - .022, p = .82). Sin embargo, lo hizo directamente con afectividad negativa (β = .49, p = .001). La afectividad negativa se vinculó con la calidad de la dieta (β = .24, p = .031) y esta a su vez con el perímetro de cintura (β = .21, p = .02) (véase Figura 1). Para este modelo, los indicadores de bondad de ajuste fueron excelentes; χ²(27) = 63.57, p = .001, CFI = .96, TLI = .94, R MSEA = .058, S RMR = .042 y e l coeficiente de determinación fue de .91.
Relación entre posición social y obesidad vía mediadores
En tanto la existencia de un efecto indirecto de la PS sobre la obesidad abdominal vía percepción de discriminación, afectividad negativa y calidad de la dieta, el análisis evidenció que existe un efecto indirecto mínimo, aunque estadísticamente significativo (β = - .05, p = .025), lo cual podría implicar que una menor PS se asocie a un mayor perímetro de cintura por medio de mayores niveles de discriminación, afectividad negativa y baja calidad de la dieta. El efecto total fue estadísticamente significativo (β = - .11, p = .039).
Relación entre posición social y obesidad: rol moderador del apoyo social
Para evaluar si el apoyo social modera el patrón de relaciones postulado, se realizó un análisis de ecuaciones estructurales de multigrupo, dicotomizando por la mediana la variable apoyo social. En este análisis se ejecuta una serie de pasos que sucesivamente imponen restricciones de igualdad. El primer paso de este análisis consiste en ajustar el modelo por separado para ambos grupos (bajo y alto apoyo social). Tal como se observa en la Tabla 3, existen excelentes indicadores de bondad de ajuste, lo que implica un buen ajuste del modelo para participantes con bajo y alto apoyo social. En el siguiente paso se realizó análisis de invarianza configural (misma forma), el cual requiere que los factores tengan la misma cantidad de indicadores tanto para sujetos con bajo y alto apoyo social, sin que la magnitud de la carga factorial sea necesariamente igual, condición que, dados los buenos indicadores de bondad de ajuste obtenidos, se cumple e implica que el modelo no varía en sus factores entre participantes con bajo y alto apoyo social (véase Tabla 3).
Tabla 3 Test de invarianza estructural del patrón de relaciones propuesto según apoyo social
Nota: 𝛘2 = chi cuadrado; gl = grados de libertad; CFI = índice ajuste comparativo; RMSEA = raíz cuadrada del error medio cuadrático; TLI = índice Tucker Lewis; CD = coeficiente de determinación.
Posteriormente, se analizó la invarianza métrica, obteniéndose excelentes indicadores de bondad de ajuste. Dado que el modelo con restricción en las cargas factoriales estuvo anidado en el modelo de misma forma, ambos fueron comparados, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre ellos (LR χ2(6) = 2.58, p = .86), lo que indica que se logró invarianza métrica. Es decir, los factores y sus indicadores no variaron entre sujetos con bajo y alto apoyo social. Por último, se ejecutó análisis de invarianza estructural, obteniéndose un modelo con excelentes indicadores de bondad de ajuste. Este modelo se comparó con el modelo de misma forma, y dado que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ellos (LR χ2(8) = 7.18, p = .52), se concluyó que el apoyo social no moderó el patrón de relaciones planteado (véase Tabla 3).
En un análisis post hoc se estimó la diferencia que existe en las variables de interés entre los participantes con bajo y alto apoyo social, identificándose diferencias en percepción de discriminación (β = - .22, p = .001), afectividad negativa (β = - .22, p = .001) y perímetro de cintura (β = - .11, p = .041), lo que implica que sujetos con mayor apoyo social presentaron menor percepción de discriminación, afectividad negativa y perímetro de cintura. En cuanto al factor de calidad de la dieta, no se observó una diferencia estadísticamente significativa (β = - .11, p = .121), pese a encontrarse en la dirección esperada.
Discusión y conclusiones
Los resultados de este estudio indican que no existe una relación directa entre la PS y obesidad abdominal, es decir, el nivel educativo, ingresos y NSE subjetivo no se asociaron directamente con el perímetro de cintura. Se sugiere que la PS no se conecta directamente con desenlaces en salud, sino que lo hace mediante procesos psicológicos y conductuales. Esto se evidencia en los hallazgos de este estudio, que pese a tener un tamaño de efecto pequeño pero significativo, indica que la PS podría asociarse con obesidad abdominal mediante una secuencia de relaciones que considera variables tales como la discriminación percibida, afectividad negativa y calidad de la dieta. Este resultado es consistente con estudios previos que advierten que personas con menor PS están mayormente expuestas a experiencias de discriminación (Okoro et al., 2020), las cuales generan mayores niveles de estrés (Urzúa et al., 2021) y síntomas depresivos (Qin et al., 2020), lo que, a su vez, genera mayor consumo de comida chatarra (Agurs-Collins & Fuemmeler, 2011), influyendo finalmente en el aumento del perímetro de cintura (Mozaffarian, 2016). Pese a lo anterior, es importante considerar que este hallazgo no es conclusivo y debe ser investigado en otros estudios.
No obstante que se había hipotetizado que el apoyo social moderaría el patrón de relaciones propuestos, esta hipótesis no fue confirmada. Lo anterior, no está en línea con la literatura previa que sugiere que el apoyo social amortigua el efecto del estrés y del malestar psicológico en contextos de salud (Boateng-Poku et al., 2020; George et al., 2020). Pese a que en un análisis post hoc se encontraron diferencias entre personas con bajo y alto apoyo social en las variables discriminación percibida, afectividad negativa y perímetro de cintura, estos resultados no se reflejaron en el patrón de relaciones propuesto, por lo cual se sugiere mayor investigación sobre el rol moderador del apoyo social en estas relaciones propuestas.
Los hallazgos de este estudio son relevantes, ya que demuestran el vínculo que variables socioeconómicas, psicológicas y conductuales tienen con obesidad abdominal. Típicamente, el estudio de determinantes de obesidad ha estado focalizado en comprender la influencia de factores genéticos y biológicos, en muestras norteamericanas, europeas o de latinos que viven en Estados Unidos. En este sentido, se proporciona evidencia sobre el rol que los determinantes psicológicos y sociales tienen en la obesidad, en una muestra de sujetos chilenos, que al igual que otros países latinoamericanos tienen alarmantes niveles de sobrepeso y obesidad.
Este estudio tiene fortalezas y limitaciones. Dentro de sus fortalezas se destacan los análisis estadísticos utilizados y el tamaño muestral, que cumple los criterios propuestos por Kline (2011), lo que permitió confirmar que variables psicológicas y conductuales mediaron la relación entre PS y obesidad abdominal. Adicionalmente, se empleó el perímetro de cintura como una variable proxy de obesidad abdominal, lo cual resulta una mejor medida de obesidad en comparación con el IMC, por cuanto el perímetro de cintura es un marcador que mide adiposidad abdominal y se ha ligado con mayor riesgo cardiovascular (Ross et al., 2020).
Acerca de las limitaciones, el uso de un muestreo no probabilístico podría afectar la generalización de los resultados obtenidos en este estudio, pese a que la muestra posee adecuada variabilidad en términos de educación y nivel de ingresos, lo que la hace semejante a la población de la zona sur del país. Sumado a lo anterior, y aunque hay autores que proponen que el análisis de mediación que se empleó en este estudio no puede ser realizado en diseños transversales, Hayes (2013) afirma que este tipo de análisis puede hacerse incluso si no se pueden establecer relaciones de causalidad dadas las limitaciones impuestas por el diseño, pues las hipótesis propuestas están fuertemente guiadas por la teoría.
En tanto futuras líneas de investigación, se propone efectuar un análisis de multigrupo con la variable sexo, ya que es factible hipotetizar que los resultados obtenidos pueden diferir para hombres y mujeres, siendo estas mayormente afectadas por condiciones de discriminación, sintomatología depresiva y obesidad (Gibbons et al., 2021). También, se podría incorporar otras variables conductuales tales como la práctica de actividad física, la cual se ha vinculado con menor sintomatología ansiosa y una alimentación más saludable (Gomes et al., 2015), variables que se han asociado con obesidad.
Por último, los resultados de este estudio podrían ser útiles para la elaboración de estrategias de prevención de obesidad, educando en la no discriminación de la población con menor PS, quien enfrenta barreras para una dieta adecuada, mayor estrés y peor salud que aquella en condiciones socioeconómicas aventajadas (Khan et al., 2017). Además, y entendiendo que el estrés es un mecanismo a través del cual la discriminación afecta a la salud, es necesario que, en el ámbito de políticas públicas, se implementen estrategias que promuevan estilos de afrontamientos adaptativos al estrés.
