DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.10

* Enfermero. Universidad Industrial de Santander. Fundación Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: luis.lopez@uis.edu.co orcid.org/0000-0002-7698-7900
** Enfermera. Magíster en Enfermería con Énfasis en Cuidado del Paciente Crónico. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: salurome@uis.edu.co orcid.org/0000-0002-6845-3159
*** Enfermera. Magíster en Enfermería con Énfasis en Administración en Servicios de Salud. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: doiparra@uis.edu.co orcid.org/0000-0003-1527-973X
**** Enfermera. Magíster en Epidemiología. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: lydar7@hotmail.com orcid.org/0000-0002-4252-7105

Citar este artículo así:
López Romero LA, Romero Guevara SL, Parra DI, Rojas Sánchez LZ. Adherencia al tratamiento: Concepto y medición. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 117-137. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.10

Objetivo: realizar una síntesis del concepto de adherencia y describir los métodos empleados para medirla. Metodología: artículo de revisión. Se realizó una búsqueda, selección y revisión de artículos originales y secundarios escritos en inglés o español, en las diferentes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct y Ovidsp; publicados entre 2004 y 2013. Resultados: se seleccionaron 53 artículos, de los cuales 13 definían el concepto y la clasificación de los métodos, 32 fueron estudios de investigación que emplearon métodos indirectos, 17 combinaron métodos directos e indirectos y un estudio utilizó un método directo. Conclusiones: se evidenció el uso de diferentes conceptos a la hora de definir la adherencia, sin que exista un consenso. Asimismo, para la medición se utilizaron diferentes técnicas, la más común fue el uso de métodos indirectos, seguidos de la combinación de directos e indirectos.

Adherencia al tratamiento, cumplimiento de la medicación, enfermedad crónica, evaluación en enfermería, métodos. (Fuente: DeCS, BIREME).

Objective: To carry out a synthesis of the concept of adherence and describe the methods used to measure it. Methodology: Review article. A search, selection and review of original and secondary articles published between 2004 and 2013, written in English or Spanish in different databases including Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct and Ovidsp which were was carried out. Results: A total of 53 articles were selected, 13 of which defined the concept and classification of methods; 32 were research studies that used indirect methods, 17 combined direct and indirect methods and one study used a direct method. Conclusions: The use of different concepts defining adherence, without a consensus was evident. Also, different techniques were used for measurement being the most widely used indirect methods, followed by the combination of direct and indirect methods.

Adherence to treatment, medication compliance, chronic disease, nursing assessment, methods. (Source: MeSH, NLM).

Objetivo: Realizar uma síntese do conceito de aderência e descrever os métodos empregados para medir-la Metodologia: artigo de revisão. Realizou se uma busca, seleção e revisão de artigos originais e secundários escritos em inglês ou espanhol, nas diferentes bases de dados: Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct e Ovidsp; publicados entre 2004 e 2013. Resultados: Selecionaram se 53 artigos, dos quais 13 definiam o conceito e a classificação dos métodos, 32 foram estudos de pesquisa que empregaram métodos indiretos, 17 misturaram métodos diretos e indiretos e um estudo utilizou um método direto. Conclusões: Evidenciou se o uso de diferentes conceitos à hora de definir a aderência, sem que exista um consenso. Assim mesmo, para a medição se utilizaram diferentes técnicas, a mais comum foi o uso de métodos indiretos, seguidos da combinação de diretos e indiretos.

Aderência ao tratamento, cumprimento da medicação, doença crônica, avaliação em enfermagem, métodos. (Fonte: DeCS, BIREME)

El concepto de adherencia ha sido definido de diferentes formas. La Real Academia de la Lengua Española la define como "unión física, pegadura de las cosas", "cualidad de adherente" (1). De otra parte, Areneda (2) refiere que en la literatura se ha optado por hablar de observancia, cumplimiento, adherencia o fidelidad terapéutica, sin que se haya llegado a un consenso sobre el significado exacto de estos conceptos. A continuación, se presentan algunos de las definiciones más utilizadas.

En la literatura inglesa, los términos de cumplimiento (compliance) y adherencia (adherence) son los de mayor uso, sin embargo, también se han utilizado otros sinónimos tales como cooperación, colaboración, alianza terapéutica, seguimiento, obediencia, observancia, adhesión y concordancia (3). Por su parte, Nogués y colaboradores (4) afirman que la adherencia comprende dos aspectos: el cumplimiento en la toma de los medicamentos (en cuanto a la dosis y la forma) y la persistencia durante el tiempo de la prescripción.

A pesar de los múltiples conceptos de adherencia, una definición que ha tenido una notable aceptación es la propuesta por Haynes (5), quien la define como "el grado en que la conducta de un paciente en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario".

Otra de las definiciones aceptadas es la de Gil y colaboradores (6), quienes definen la adherencia como "el grado de coincidencia entre las orientaciones médico-sanitarias, no limitándose a las indicaciones terapéuticas, de tal forma que incluye asistencia a citas programadas, participación en programas de salud, búsqueda de cuidados y modificación del estilo de vida". Dicho concepto es similar al propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7), que define la adherencia terapéutica como "el grado en que el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria". Estas dos definiciones reconocen que la adherencia no solo involucra la toma de los medicamentos según la prescripción médica, sino también el cumplimiento de otras recomendaciones tales como: la asistencia a citas, cambios en los estilos de vida, entre otras.

En síntesis, se han propuesto varias definiciones de adherencia al régimen terapéutico y la mayoría de estas utilizan diferentes términos tales como: cumplimiento, seguimiento de instrucciones, persistencia, colaboración, alianza, concordancia y adhesión hacia una serie de recomendaciones, entre ellas, tomar la medicación, realizar dieta, hacer ejercicio, asistir a las citas con proveedores y en general realizar cambios en estilo de vida (3-10); hecho que pone en evidencia la complejidad del concepto, la variedad de términos empleados y la falta de consenso entre los autores.

Al igual que la definición de adherencia, existen múltiples métodos utilizados para medirla; la mayoría orientados a la parte farmacológica, dejando de lado el enfoque integral que involucra el cumplimiento de la dieta, ejercicio, citas programadas, entre otros. Por lo tanto, etiquetar a una persona como adherente o no adherente con el empleo de un método en particular, quizás no corresponda a la realidad de la persona, debido a que existen circunstancias que son temporales y por tanto modificables (6), es así que, hasta el momento, no se dispone de un patrón oro que permita la evaluación exacta de este concepto.

Los métodos utilizados para medir la adherencia se clasifican en directos e indirectos (6,11). Según Osterberg et al (12), entre los métodos directos se encuentran la terapia directamente observada, la medición del nivel del medicamento o su metabolito en sangre y la medición del marcador biológico en sangre. En cuanto a los métodos indirectos se hallan los cuestionarios de auto-informes de los pacientes, recuento de pastillas, tasas de recarga del medicamento, evaluación de la respuesta clínica del paciente, monitoreo electrónico de la medicación (MEMS), medición de marcadores fisiológicos, diario de los pacientes, cuestionario para cuidador o tutores en caso de niños.

Según algunos autores (11,13-19), los métodos más utilizados para medir la adherencia son el auto-reporte, los datos de las reposiciones de farmacia, el test de Morisky-Green, el MEMS, la observación directa, el recuento de pastillas y los cuestionarios específicos de la enfermedad y cumplimiento de citas, todos estos con ventajas y desventajas a la hora de su uso.

Algunas de las ventajas de los métodos directos es que son objetivos, específicos y proporcionan los mayores porcentajes de incumplimiento, pero a su vez son caros, sofisticados y fuera del alcance de la atención primaria (6,11). Por su parte, los métodos indirectos son sencillos, prácticos y económicos, pero tienen el inconveniente de no poder evaluar la adherencia de manera objetiva, debido a que la información es reportada por los mismos pacientes, familiares o alguien del equipo de salud y éstos tienden a sobreestimar el cumplimiento, identificando solo una parte de los no cumplidores (6).

Entre los métodos indirectos más utilizados se encuentran el auto-informe del paciente, el recuento de pastillas y las reposiciones de farmacia (11), lo cual puede ser explicado por la practicidad, facilidad y los bajos costos que resultan de su utilización al compararlos con los métodos directos, sin embargo, en la práctica real algunos autores optan por una combinación de los métodos para lograr una medida más real y exacta de la adherencia de la persona al régimen terapéutico.

De la modalidad de autoinforme (método indirecto), el más utilizado es el cuestionario de Morisky-Green, que consta de 4 preguntas que indagan acerca de si el paciente se toma la medicación, si se olvida tomarla y si la suspende cuando se siente bien o mal. Dicho cuestionario determina si la persona es o no cumplidora con la medicación, sin embargo, no considera otros aspectos del régimen terapéutico, como la dieta, la actividad física y el control de factores de riesgo asociados (4, 20).

Enfermería como parte del equipo de salud también cuenta con instrumentos propios para medir el concepto de adherencia; el libro Nursing Outcomes Classification (NOC), de la Universidad de Iowa 1997 (21), cuenta con 385 etiquetas de resultados que facilitan evaluar el impacto de las intervenciones de enfermería en el individuo, la familia o comunidad; entre ellas se encuentra la etiqueta "Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (código 1609)", definida como "acciones personales para paliar o eliminar una patología" (21). Dicha etiqueta permite medir de manera integral, a través de 17 indicadores, el grado de cumplimiento con respecto a las diferentes recomendaciones dadas por el personal de salud (21).

Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión además de realizar una síntesis del concepto de adherencia al régimen terapéutico, también es describir los diferentes métodos empleados para medirla.

Se realizó una revisión de la literatura en las siguientes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct, Ovidsp, con las palabras claves: medication adherence AND/OR patient compliance AND measurement AND methods. Esto con la finalidad de poder responder a la pregunta: ¿Cómo se ha definido y medido el concepto de adherencia al régimen terapéutico?

Los resultados de la búsqueda fueron filtrados para descartar los artículos duplicados. Se incluyeron artículos originales o secundarios de cualquier diseño, que incluían las palabras claves en parte del título o resumen; en inglés o español, dada la facilidad de los autores para la comprensión de estos idiomas; publicados en revistas de ciencias de la salud entre los años 2004 y 2013, con la finalidad de conocer la definición actual del concepto de adherencia, así como los métodos empleados para medirla. Se excluyeron los estudios que no hacían claridad del concepto, métodos o resultados para medir la adherencia al régimen terapéutico.

Inicialmente, todos los resúmenes de artículos potencialmente relevantes fueron revisados. Si cumplía con los criterios de inclusión mencionados, el artículo era analizado por los investigadores y posteriormente se realizaba una extracción y clasificación de los datos más relevantes, dependiendo del diseño del estudio. En la figura 1, se presenta el flujograma de la búsqueda y los estudios incluidos.

Se encontraron un total de 281 artículos con los términos de búsqueda definidos, de los cuales 228 fueron excluidos por no tener claridad del concepto, método para medir la adherencia al régimen terapéutico o por estar duplicados en las bases de datos. Finalmente, 53 artículos cumplieron con los criterios de búsqueda, de los cuales 32 midieron la adherencia con métodos indirectos, 17 combinaron métodos directos e indirectos, uno utilizó solo métodos directos y 13 correspondieron a revisiones de tema, sistemáticas o meta-análisis que definían el concepto de adherencia o realizaba una clasificación de los métodos utilizados para medirla.

Se realizó una síntesis del concepto, la cual fue presentada en la introducción y la descripción de los métodos empleados para medir la adherencia, a partir de la revisión de cada uno de los artículos encontrados. Para clasificar la frecuencia de los métodos utilizados, se tuvo en cuenta la clasificación hecha por Osterberg y col, (12). En la tabla 1, se presentan detalles de 40 artículos que utilizaron diferentes métodos y poblaciones para medir la adherencia.

Las enfermedades o condiciones de cronicidad de las personas incluidas en los estudios de la presente revisión, fueron: 25% (n=10) hipertensión arterial (HTA), 22,5% (n=9) factores de riesgo cardiovascular (FRCV), insuficiencia cardiaca (ICC) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 15% (n=6) diabetes mellitus (DM), 17,5% (n=7) síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y 20% (n=8) con otras condiciones tales como: depresión, secuelas trauma craneoencefálico (TCE), epilepsia, malaria, leucemia linfoide aguda (LLA), farmacodependencia y uso de anticonceptivos orales (ACO). Es importante aclarar que, de los 40 estudios, 38 fueron realizados directamente a la persona con la enfermedad o condición de cronicidad y dos a cuidadores de niños. Tabla 1

En cuanto a la distribución de los métodos utilizados, el 80% (n=32) de los estudios empleó métodos indirectos para medir la adherencia farmacológica, de estos el 25%(n=10) utilizó métodos electrónicos como el monitor electrónico del evento de la medicación (MEMS), el MEMS con sistema recordatorio, blíster de tecnología inteligente, la monitorización de la medicación en tiempo real (RTMM), software con lápiz óptico de registro y el monitor electrónico con captura de datos inalámbrica (SIMPILL). El 12,5% (n=5) empleó el test de Morisky-Green, seguido de la tasa de posesión de medicamentos con 7,5% (n=3), la combinación de las escalas de Haynes-Sackett y Morisky-Green con 5% (n=2), el auto-reporte 5% (n=2), las bases de datos de farmacia 5% (n=2), cuestionario propuesto por el investigador 5% (n=2), la entrevista directa 5% (n=2) y otros como el cuestionario de la Universidad Javeriana 2,5% (n=1), el cuestionario de IOWA 2,5% (n=1), la escala de HILL-BONE 2,5% (n=1) y el recuento de pastillas 2,5% (n=1). Tabla 1

Asimismo, el 17,5% (n=7) de los estudios combinó métodos indirectos y directos para medir el concepto de adherencia, entre estos, el 7,5% (n=3) empleó tres métodos (dos indirectos y uno directo), el 5% (n=2) empleó dos métodos (uno indirecto y otro directo) y el 5% (n=2) empleó tres métodos (los tres indirectos). Tabla 1

Por último, solo un estudio (2,5%) empleó solo métodos directos, utilizando para esto las concentraciones de los fármacos a nivel sérico. Tabla 1

La mayoría de los estudios midieron la adherencia farmacológica, dejando de un lado otros aspectos importantes como la dieta, el ejercicio, la actividad física y en general cambios del estilo de vida que hacen parte del régimen terapéutico y que permiten evaluar la adherencia de una manera integral.

En cuanto a los conceptos empleados, para referirse a la adherencia, es frecuente utilizar el término "cumplimiento" (3-10) del paciente para referirse a la misma, siendo este un enfoque paternalista de los proveedores de la atención, en donde el rol de los pacientes se reduce a un papel pasivo y subordinado (10). En esta perspectiva, a los pacientes no se les brinda la oportunidad de participar en el proceso de toma de decisiones con respecto a la adopción de su propio régimen terapéutico y cambios en los estilos de vida que éste demanda (62).

En este sentido, se requiere que tanto el concepto como la medición de la adherencia, se dirija hacia un enfoque en el cual los pacientes asuman un papel más activo y dinámico, de tal manera que se logre negociar el rol que estos desempeñaran en la adopción de un régimen terapéutico establecido, teniendo en cuenta las propias creencias y su contexto sociocultural (10).

Un hecho que sustenta lo mencionado, se explica a través del modelo dinámico de la adherencia terapéutica (10), el cual refiere que el conocimiento que tenga el equipo de salud acerca de cómo el paciente toma decisiones relacionadas con su medicación y la interacción entre la persona-equipo de salud, juegan un papel de vital importancia a la hora de comprender el nuevo régimen terapéutico que adoptará el paciente.

Un estudio que realiza una aproximación a este concepto dinámico de la adherencia, es el propuesto por Holguín et al. (23), el cual refiere que la adherencia tiene implícito un papel de colaboración, participación activa y voluntaria del paciente en la adopción de estilos de vida, que favorezcan los cambios en la dieta, ejercicio y toma de medicación prescritos por el personal de salud. Bajo esta mirada, el régimen terapéutico es propio de cada persona en la medida que se reconoce la naturaleza voluntaria y el papel activo que este puede jugar, así como las creencias y el contexto en el cual está inmerso. Esta aproximación al concepto de adherencia, se hace necesaria a la hora de elegir un método para medirla, de tal manera que se considere un enfoque integral, en especial en personas con terapias a largo plazo.

En cuanto a los métodos utilizados para la medición de la adherencia, son los métodos indirectos los más empleados según la literatura, situación que puede ser explicada por las ventajas que poseen estos, a la hora de su aplicación en los diferentes escenarios (19), hecho que coincide con lo encontrado en la presente revisión, donde además se evidenció que dentro de estos, los más utilizados son MEMS y este con sistema recordatorio (25%); aspecto similar a lo reportado por Hawkshead et al. (14), quien refiere que el monitoreo electrónico de la adherencia es el método ambulatorio más empleado.

Sin embargo, en estudios como el de Berg et al. (13), Ho et al. (11) y Williams et al. (17), se determinó que el auto-informe era el método más empleado, para nuestro caso, el auto-informe con el uso de la Escala de Morisky resultó ser el segundo más utilizado con un 12,5%. Similar a estos resultados, Grenard et al. (63) en un meta-análisis de 31 estudios, encontraron que 17 de ellos habían empleado el auto-informe, seguido por ocho estudios que utilizaron dispositivos de tapas electrónicas.

En cuanto a los métodos indirectos tipo auto-informe, empleados por enfermería para medir adherencia terapéutica, existen varios instrumentos derivados del NOC (21), especialmente de la etiquetas de resultado "Conducta terapéutica: enfermedad o lesión", y "Conducta cumplimiento"; que ha sido utilizado en diferentes estudios (32, 64, 65, 66, 67); los cuales han permitido realizar una aproximación a la medición de adherencia más allá de lo farmacológico (dieta, ejercicio, cambios en los estilos de vida, entre otras); de los cuales, dos (32, 40) fueron contemplados en la presente revisión. Por ejemplo, Morilla-Herrera y colaboradores (40), construyeron un instrumento a partir de las características definitoria de la NANDA e indicadores del NOC; para determinar problemas relacionados con el régimen terapéutico.

Por otro lado, se encontró en esta revisión, que el 17,5% de los estudios utilizó la combinación de métodos directos e indirectos para medir la adherencia a la medicación, usando hasta tres métodos; siendo común la combinación de los MEMS y las concentraciones séricas de la medicación. En este sentido, por ejemplo, Bell et al. (58) utilizó cuestionarios de dosificación de medicamentos (preguntando cuántas tabletas se había tomado y cuándo), el uso de dispositivo MEMS y métodos de laboratorio para medir concentraciones séricas del fármaco. De igual forma, Braam et al. (57) empleó el recuento de cápsulas, MEMS y las concentraciones séricas de bromuro de potasio como un marcador.

Estos hallazgos ponen de manifiesto el interés y preocupación de algunos autores por tratar de aproximarse al valor real del comportamiento de la adherencia del paciente, de otra parte, algunos autores consideran que los métodos directos son más objetivos, precisos y proporcionan mayor información sobre el cumplimiento terapéutico que los indirectos (6,11).

En cuanto a los métodos directos, se encontró que el 2,5% de los estudios evaluaron la adherencia terapéutica, a través de la concentración sanguínea del fármaco. Esto puede ser explicado por los altos costos, la complejidad y dificultad de aplicación de los mismos, lo cual no permite que estén al alcance de los escenarios de atención primaria (6,11), situación que requiere ser analizada a la hora de escoger el método más adecuado y válido acorde al contexto donde se pretenda medir la adherencia de las personas.

En los resultados de los estudios de adherencia que emplearon métodos indirectos, se encontró datos variables que oscilan entre el 64% al 100% de adherencia. En cuanto a los métodos directos, los resultados reportados son muy similares, con intervalos que van desde 74% hasta el 93%; al analizar los resultados de adherencia entre los métodos directos e indirectos, no se encontró diferencias relevantes en cuanto a las proporciones reportadas por los estudios al utilizar uno u otro método, pese a que la literatura reporta que los métodos directos poseen mayor sensibilidad para detectar porcentajes de incumplimiento si se compara con los indirectos.

El escoger un método ya sea directo o indirecto para medir la adherencia, es colocar en una balanza las ventajas y desventajas de cada uno. Según Uzun et al. (33), los directos parecen ser más reproducibles, pero son más costosos. En cambio, los indirectos son más fáciles y económicos, pero son altamente dependientes de las respuestas e intenciones del paciente al cual se le pregunta. Un método perfecto debería tener características como el ser económico, reproducible, objetivo a la hora de evaluar la adherencia, fácil de usar tanto para el investigador como para el paciente y que los datos obtenidos sean fáciles de interpretar (33).

Al respecto, Hawkshead et al. (14) argumenta que la elección de un método depende de la necesidad de información por parte del investigador, de los recursos con que se cuente, de la negociación previa con el paciente y de la comodidad del mismo. En el mismo sentido, Vollmer et al. (68) expresa que la elección del método para medir la adherencia en los estudios dependerá de la cantidad de datos disponibles, el tiempo de la condición crónica para la cual se utiliza el fármaco, la disponibilidad de otras opciones de tratamiento y la pregunta que busca abordar el estudio.

Por lo anterior, es necesario establecer parámetros que guíen la escogencia de un método de medición dependiendo del contexto y las características propias del paciente; la enfermedad que padece, los recursos, los datos del investigador y demás, tal como lo afirma Ho et al (11), quien refiere que el llegar a un consenso sobre el método(s) de medición, proporcionará más la comparabilidad entre los hallazgos de los estudios.

Por otra parte, es necesario aclarar que una de las grandes limitaciones del presente estudio fue el haber incluido variedad de diseños y población en donde se midió la adherencia, por lo cual las conclusiones son muy heterogéneas y la extrapolación de los resultados debe hacerse con precaución.

La utilización de múltiples métodos para medir la adherencia al régimen terapéutico, limita la comparabilidad entre los estudios. Aún no se cuenta con un patrón oro que permita evaluar dicho evento involucrando tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico. Se requiere unir esfuerzos para la selección de un(os) método(s) que pueda(n) ser empleado en diferentes situaciones de salud o por lo menos en un grupo de personas con procesos de enfermedad que requieren de un tratamiento a largo plazo, que generan mayor discapacidad o mayores costos al sistema de salud y que se adecuen a los diferentes ámbitos, socio-culturales y económicos.

Por su parte, enfermería cuenta con instrumentos tipo auto-informe, basados en etiquetas de resultado del NOC, que le permiten medir el constructo "adherencia terapéutica" más allá de lo farmacológico en las personas con condiciones crónicas, los cuales han sido empleados en varios estudios. Aunque son necesarias más investigaciones que logren evaluar las capacidades psicométricas de dichos instrumentos, para lograr una mayor visibilidad de éste como una alternativa a la hora de medir el régimen terapéutico de una forma integral.

Vicerrectoría de Investigación y Extensión UIS y Unión Temporal Cardiecol (Conocimiento y acción para reducir la dimensión de la enfermedad cardiovascular en COLOMBIA) con financiación de Colciencias.

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