Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La familia juega un papel central como grupo primario que acompaña el final de la vida. Para quien está envejeciendo la familia es su soporte y se espera que apoye y cubra las necesidades económicas y sociales del adulto mayor 1-3. Para el adulto mayor, un funcionamiento familiar deficiente implica mayores riesgos de enfermedad, deterioro de las relaciones sociales, conductas de adicción y suicidio e infelicidad 3. Caso contrario, adultos mayores que viven en el contexto de funcionamiento familiar favorable no solo no se ven expuestos a riesgos exacerbados sino que muestran mejor capacidad social, mejor percepción de su estado de salud y calidad de vida, y son más conscientes de su autocuidado 4.
Dada la relevancia de la funcionalidad familiar para el adulto mayor, se ha propuesto su consideración en el marco de estrategias en pro de fortalecer su autonomía e independencia, particularmente por parte de profesionales de la salud durante la planificación de intervenciones en el marco de la atención primaria 2,5.
Este contexto de atención, demanda instrumentos cortos, comprensibles por un amplio espectro de la población adulta mayor y que sean válidos y confiables para la toma de decisiones. Entre las alternativas disponibles, la escala APGAR-familiar, diseñada por Smilkstein en 1978 para medir la funcionalidad familiar, ha sido utilizada en numerosas investigaciones por su brevedad y facilidad de adaptación a otros idiomas y contextos 6.
Según Smilkstein, la funcionalidad familiar se define como la percepción del cuidado y apoyo que un individuo recibe de su propia familia en relación a cinco elementos: 1) adaptación (grado en que un miembro de la familia se encuentra satisfecho con la ayuda o apoyo recibido); 2) asociación (grado en que comparten las decisiones o la satisfacción de los miembros con la comunicación y la solución de problemas); 3) desarrollo o crecimiento (nivel para compartir la satisfacción de los miembros con la libertad para cambiar de roles y lograr crecimiento físico y emocional); 4) afecto (grado en que se comparten las experiencias emocionales o la satisfacción por la interacción emocional familiar) y 5) resolución (nivel de satisfacción con el tiempo comprometido con la familia) 6.
Algunos de los estudios que han medido la funcionalidad familiar en adultos mayores, son los reportados por Carmona et al. 7, Salazar, García y Herrera 8, Dos Santos et al. 9, Marzola et al. 10, Gallardo y Páez 11 y Soares et al. 12. En Colombia, el estudio realizado por González et al. 13 analizó todos los grupos poblacionales, incluidos los adultos mayores; Agudelo et al. 14 analizaron la vulneración a la integridad física de personas mayores y Cardona et al. 3 determinaron la felicidad como predictor de la funcionalidad familiar del adulto mayor en tres ciudades de Colombia.
Por otro lado, la versión original en inglés del APGAR-familiar mostró una adecuada consistencia interna con un Alfa de Cronbach de 0,86 15. Posteriores adaptaciones al español han mostrado consistencias internas aceptables en muestras de España y Perú 6,16. En Brasil, Silva et al. 1 reportaron un Alfa de Cronbach de 0,80 y en Chile este estimador fue del 0,99 17. En Colombia esta escala se ha empleado en diferentes poblaciones: niños, adolescentes escolarizados, universitarios, y algunos tipos de pacientes, pero principalmente, ha sido utilizada en adolescentes, donde han reportado consistencias internas alrededor de 0,78 18. Posteriormente, Díaz-Cárdenas et al. 19 encontraron en pacientes odontológicos adultos de Cartagena, una consistencia interna de 0,90 y el AFE reportó un solo factor que explicó el 64,1% de la varianza total.
Actualmente, no se cuenta con estudios de desempeño psicométrico de la escala APGARfamiliar en muestras probabilísticas del adulto mayor colombiano, que den soporte al uso e interpretación de sus resultados. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar mediante el modelo Rasch, las evidencias de validez de la medida de funcionalidad familiar obtenida a partir del APGAR-familiar en adultos mayores de Colombia.
Materiales y métodos
Diseño
Se hizo un estudio con intencionalidad analítica, transversal, cuantitativo con fuentes de información primaria en una población de adultos mayores encuestados por profesionales (principalmente del área de la salud), los cuales fueron capacitados durante una semana por los investigadores en cada ciudad. El estudio se revisó y aprobó por el Comité de Ética de la Universidad CES de Medellín (Acta N° 81 del 22 de junio de 2015) 3,20.
Participantes
La población de estudio estuvo constituida por una muestra probabilística de 1.514 participantes con 60 o más años de edad residentes en las ciudades de Medellín (495), Barranquilla (513) y Pasto (506). Se incluyeron todos los adultos mayores residentes en el área urbana que aceptaron participar y firmar el consentimiento informado; y se excluyeron aquellos con deterioro cognitivo según el MiniMental State Examination (MMSE), es decir, con una puntuación inferior a los 13 puntos o que estuviesen bajo el efecto de sustancias psicoactivas 3,20.
Instrumento
APGAR-familiar. Creado por Smilkstein en 1978, este instrumento define la funcionalidad familiar como la percepción del cuidado y apoyo que un individuo recibe de su propia familia en relación a cinco elementos: adaptación, participación, gradiente de recursos, afectividad y recursos o capacidad resolutiva 6. El cuestionario consta de cinco opciones de respuesta: nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre y siempre. Puntuaciones bajas indican que hay una disfuncionalidad familiar severa 21.
Procedimiento
Un equipo de encuestadores recolectó la información, los cuales fueron capacitados con el fin de que estuvieran estandarizados y se hizo la prueba piloto. El cuestionario “Índice de vulnerabilidad de los adultos mayores, en tres ciudades de Colombia, 2016” fue construido por el grupo de investigadores, el cual constaba de aspectos demográficos, funcionamiento cognitivo, hábitos, conducta suicida, nivel de depresión, características funcionales, entorno percibido, vivienda, condición de salud percibida, estado nutricional, calidad de vida, apoyo social, recursos sociales MOS, maltrato y cuidador.
El estudio se adelantó en dos etapas. En la primera, se seleccionaron diez barrios de cada comuna o localidad como unidad secundaria de muestreo mediante un muestreo sistemático aleatorio y, en la segunda, se seleccionó una manzana de cada barrio como unidad primaria de muestreo mediante la misma técnica. La unidad final de análisis incluyó a todos los adultos mayores residentes en las viviendas ubicadas en cada una de las manzanas seleccionadas.
Análisis de datos
Dada la naturaleza ordinal de las opciones de respuesta del APGAR-familiar se optó por el modelo de escalamiento de Rasch-Andrich. Este modelo evidenció el mejor desempeño según criterios de información de Akaike y bayesiano. Para obtener evidencias de validez se realizaron los siguientes análisis:
Ajuste de categorías de respuesta
Cumplimiento de los criterios de optimización de categorías de Linacre 22: 1. Al menos diez observaciones por categoría; 2. Distribución regular de las respuestas; 3. Aumento monotónico de la medida promedio; 4. Medias cuadráticas Outfit menores a 2,0; 5. Aumento en los umbrales de Andrich; 6. Coherencia medida ->categoría y categoría->medida; 7. Diferencia entre umbrales de Andrich ≥ 1,4 logitos; y 8. Diferencia entre umbrales <5,0 logitos.
Ajuste de los ítems y de las personas
El ajuste de los ítems a los supuestos del modelo de Rasch se valoró mediante medias cuadráticas de Outfit e Infit con valores esperados entre 0,5-2,0, correlaciones ítemmedida con valores esperados >0,3 23.
Funcionamiento diferencial de los ítems (DIF)
El DIF se analizó según edad y sexo estimando los contrastes de DIF y la probabilidad de la prueba de Mantel-Haenzel. Se consideró el DIF como relevante cuando presentó un contraste ≥ 0,64 y valor p <0,05 24.
Se empleó la prueba de interacción entre el grupo y el nivel de atributo de Mantel para establecer si el DIF era de naturaleza diferencial (valor p < 0,05) o no diferencial (valor p ≥0,05).
Dimensionalidad e independencia local de los ítems
La dimensionalidad de la medida Rasch derivada del APGAR familiar se analizó por componentes principales. Se consideraron como criterios de unidimensionalidad varianza explicada por la medida >40% y varianza explicada por el primer contraste residual <10% y con autovalor <2. Como medida adicional, se analizaron las correlaciones disatenuadas de los componentes residuales. El supuesto de independencia local entre los ítems se valoró mediante correlaciones entre sus residuales con valores esperados menores a 0,7 25.
Confiabilidad y tabla de baremos
El targeting de la escala respecto al rango de funcionalidad familiar en adultos mayores colombianos se analizó mediante el histograma de ítems-personas. Dada la distribución asimétrica de las puntuaciones de las personas en el APGAR-familiar, la confiabilidad se estimó mediante la aproximación no paramétrica de Wright 26. Se construyeron estratos de puntuación total del instrumento en función del error de medición de cada posible resultado. Estos estratos se presentan junto con percentiles para el total de la muestra y por grupos de edad y sexo.
Los análisis se realizaron en Winsteps 4.4.7 (Sídney, Australia) y Stata 16.0 (College Station, Estados Unidos).
Resultados
Características de los participantes
El 65,8% de los participantes fueron mujeres, con edades comprendidas entre 60 y 74 años en su mayoría. El 49,8% tenían pareja y el 53,1% escolaridad básica primaria (Tabla 1).
Ajuste de categorías de respuesta
El formato de respuesta se ajusta a los requerimientos de optimización de función de Linacre (tabla 2). Se obtuvieron al menos 10 observaciones por categoría y estas presentan distribución regular con moda en la categoría 5; la medida promedio aumenta entre categorías. Las medias cuadráticas de outfit están en el rango esperado 0,5-2,0. El umbral de Andrich evidencia aumento entre categorías de aproximadamente 5,6 logitos. Las medidas de coherencia (M->C, C->M) son superiores a 40%.
Ajuste de los ítems y de las personas
En la tabla 3 se presentan los estadísticos de localización y ajuste de los ítems. Todos los ítems muestran medias cuadráticas Infit y Outfit en el rango esperado de 0,5 a 2,0. Las correlaciones ítems totales son mayores a 0,30. Las medidas de localización están en el rango -0,4 ítem “ayuda” a 0,18 ítems “participación” y “acepta y apoya”. Con relación a las personas, tanto la media de ajuste Infit como la media de ajuste Outfit fueron de 0,8 (SD = 1,2). Se observó subajuste Infit en 4,5% y subajuste Outfit en 3,5% de las personas.
Funcionamiento diferencial de los ítems (DIF)
En la figura 1 (1a y 1b) muestra los contrastes DIF entre las medidas de los ítems del APGAR familiar según sexo y grupos de edad. No se identificó DIF relevante para ninguna de estas dos características.
Dimensionalidad e independencia local de los ítems
La medida Rasch obtenida a partir del APGARfamiliar explicó el 78% de la varianza de las puntuaciones crudas, muy por encima del 40% mínimo esperado. El primer contraste obtenido de la varianza residual obtuvo 1,7 autovalores equivalentes al 34% de la varianza residual. La correlación disatenuada entre los conglomerados 1 y 3 de este contraste fue de 0,91 lo cual es evidencia a favor de la unidimensionalidad del APGAR-familiar. No se observaron evidencias relevantes de dependencia local, todas las correlaciones entre residuales de los ítems fueron negativas con valor absoluto máximo de 0,4 entre los ítems “ayuda” y “expresa afecto”.
Confiabilidad y tabla de baremos
El instrumento no presenta adecuado targeting respecto al nivel de atributo de las personas. El nivel medio de atributo de los adultos mayores (media = 7,8; SD = 4,9) es significativamente mayor al nivel medio de atributo que demanda la escala (media = 0,0; SD = 0,22) y se presenta efecto techo con 50,7% de los participantes obteniendo la máxima puntuación posible (figura 2). La confiabilidad de Wright se estimó en 0,962. Dada esta confiabilidad, las puntuaciones totales pueden ser separadas en cinco estratos los cuales se presentan junto con los baremos en la tabla 4.
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Histograma de ítems-personas de la escala APGAR-familiar en adultos mayores de Colombia, 2016.
Discusión
El APGAR-familiar es una de las escalas más utilizadas para medir la percepción del funcionamiento familiar dado que es un instrumento corto, de fácil comprensión y aplicación, y por evidenciar mejores propiedades psicométricas que otras escalas como el auto informe de inventario familiar (SFI) 27, la escala de evaluación de adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) 28, o el inventario de funcionamiento familiar de McMaster con 60 ítems 29. No obstante, su desempeño psicométrico en adultos mayores colombianos no había sido valorado.
Smilkstein (1978) creó esta escala con el propósito de tener un instrumento breve de tamizaje para su uso diario en el consultorio del médico de familia. Los resultados del presente estudio son congruentes con el uso original propuesto de Smilkstein de su escala como instrumento de tamizaje y en nuestro contexto, permiten diferenciar cinco estratos de puntuación. Para realizar el tamizaje se propuso una clasificación en cuatro niveles de disfuncionalidad 21. Comparado con dicha clasificación, en la muestra de adultos mayores colombianos se obtuvieron cinco niveles de funcionalidad. Los dos niveles de mayor puntuación “funcionalidad normal” y “disfuncionalidad leve” corresponden a puntuaciones similares a las propuestas por Smilkstein 15. Por otra parte, en adultos mayores colombianos se obtuvieron tres estratos de mayor disfuncionalidad (moderadasevera, severa, muy severa) comparado con dos (moderada, severa) en el citado estudio.
Pese a valoraciones favorables respecto a la validez de contenido del APGAR-familiar, autores como Gómez et al. han concluido que la interpretación de puntajes del instrumento no es congruente con el contenido del constructo que evalúa 30. Los resultados del presente estudio corroboran estas preocupaciones. Dado el bajo rango de los valores de localización de los ítems que componen el instrumento, la cualificación de los estratos de puntuación no puede realizarse con base en el contenido del instrumento y se debe basar fundamentalmente en percentiles 31. Lo anterior desfavorece la interpretabilidad de las puntuaciones por lo cual se recomienda la interpretación basada en estratos de puntuación. Es importante considerar que, si bien nuestra propuesta de clasificación es robusta al basarse en el error de medición y ser construida sobre una muestra probabilística, se requieren de estudios de validación por criterios externos 32.
Gardner et al. cuestionaron en 2001 las propiedades psicométricas del APGAR y encontraron poca correlación entre las puntuaciones iniciales y de seguimiento, así como discrepancias entre las puntuaciones de las pruebas y las evaluaciones médicas de las familias. Incluso, se ha cuestionado si el APGAR-familiar evalúa funcionalidad familiar o satisfacción con las relaciones que tiene la persona evaluada con sus familiares 33.
No obstante, a estas limitaciones de la interpretabilidad del APGAR-familiar, el instrumento posee fortalezas técnicas. Los análisis de este estudio favorecen la hipótesis de unidimensionalidad, en la vía de otros estudios como el de Bellón (1996), realizado en pacientes de 14 años o más y el de Castilla (2014) llevado a cabo en adolescentes peruanos. Adicionalmente, no se identificaron indicios relevantes de funcionamiento diferencial de los ítems por edad y sexo indicando que la valoración de percepción de funcionalidad familiar que realiza el adulto mayor con el APGAR-familiar no está sesgada según estas características.
Conclusiones
En adultos colombianos el APGAR-familiar proporciona una medida confiable, insesgada para las comparaciones por sexo y edad que permite clasificar en cinco niveles, el riesgo de disfuncionalidad familiar. Presentamos el mapa de ítems y la tabla de baremos por edad y sexo basada en un estudio poblacional con muestreo probabilístico. Se requieren estudios con criterio externo para determinar la utilidad clínica de esta clasificación.
