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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es una patología multifactorial, caracterizada por niveles aumentados de la presión arterial 1, asociada a mayor riesgo cardiovascular 2-4. En el mundo, se estima que las muertes anuales por enfermedades cardiovasculares ascienden a 17 millones, y las complicaciones de la HTA son responsables de 9,4 millones de muertes. En 2008 la prevalencia mundial aproximada era del 40,0 % en personas mayores de 25 años, observándose una mayor prevalencia en países de bajos recursos 5. Esta es una patología de interés en salud pública, que también afecta a población trabajadora del sector informal, con empleos de subsistencia, incluyendo a quienes están en las calles y aceras de las ciudades en América Latina.
El empleo informal es una de las principales fuentes de empleo e ingresos hasta para el 50 % de la fuerza de trabajo a nivel mundial 6, y se ha generado particularmente en países en vía de desarrollo y en transición, donde se constituyen entre el 35 y el 90 % de los empleos generados 7. Si bien las condiciones de salud de la población empleada formalmente puede estar en detrimento y vulnerarse los derechos establecidos por el Código Sustantivo del Trabajo para Colombia 8, podría ser más preocupante la situación de quienes tienen empleos informales “haciendo de la calles y aceras su lugar de trabajo” 9, quienes pueden ver vulnerados sus derechos laborales y de atención en salud, tanto en Colombia como en otras ciudades de América Latina y el Caribe 10, situación que podría desencadenar efectos deletéreos para su salud, que incluyen la HTA, condición poco explorada en función de las condiciones laborales y ambientales, que pudieran aportar a su explicación en trabajadores informales de Colombia y otros países de América Latina, dificultando la planeación y ejecución de acciones que protejan a la población expuesta a factores que impactan negativamente sus condiciones de vida y de trabajo 11.
En Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) registra a 2017 que el 93,0 % de la población estaba afiliada al subsistema de salud 12; aunque en Medellín, Colombia, la afiliación a salud según un estudio con trabajadores informales, estaba por debajo del 41 %, y el 47,1 % de ellos reportó tener alguna enfermedad crónica, y en un 8,6 % eran enfermedades del sistema circulatorio 13, la cual está asociada a mortalidad por enfermedad cardiovascular 14,15.
Los trabajadores en estudio podrían estar expuestos a difíciles condiciones sociodemográficas, a factores de riesgo laborales, ambientales, hábitos y estilos de vida, escasamente explorados y evidenciados, dentro de los que podrían incluirse dietas altas en carbohidratos 16-18, ingesta poco controlada de sal 1,5 consumo de alcohol 16,17, sedentarismo 16-19, así como exposición prolongada a ambientes ruidosos y a altas temperaturas 1,5,20, que podrían aportar a configurar su condición de vulnerabilidad laboral.
Por las razones anteriormente expuestas, con el presente estudio se quiso explorar las características sociodemográficas, laborales, ambientales, comorbilidades, hábitos y estilos de vida que aportan a la explicación de HTA en un grupo de trabajadores informales “venteros” del centro de Medellín, con empleos de subsistencia.
Materiales y métodos
Diseño: estudio exploratorio-transversal con fuentes primarias de información, derivado del macro proyecto de tesis doctoral: Condiciones ambientales, laborales, sociales, demográficas, económicas y de salud que determinan el perfil de vulnerabilidad laboral de un grupo de trabajadores informales “venteros” del centro de Medellín 2015-2019, se exploraron aspectos que influyen en la presencia de HTA de los trabajadores.
Población: censo a 686 trabajadores, contactados por sus líderes “representantes” y la investigadora principal en sus puestos de venta, reuniones y asambleas gremiales. La toma de datos se realizó mediante la aplicación de una encuesta asistida en una de las sedes gremiales de los trabajadores.
El estudio y todas sus actividades han sido concertados con los líderes “representantes” y los trabajadores. Se incluyeron mayores de 18 años, que conocieran el estudio, sus procedimientos, beneficios, alcances, limitaciones y la decisión de participar, que contaran al menos con cinco años en su oficio en el centro de la ciudad. Fueron excluidos quienes dejaran su oficio por más de un año, quienes respondieron menos del 50 % de la encuesta o que, al momento de misma, se encontraran bajo el efecto de sustancias psicoactivas. Este, estudio aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad CES (acta n° 84 -código 470, de 2015). Cada trabajador “ventero” dio su consentimiento informado por escrito, los cuales están bajo custodia de la investigadora principal.
Variables: la variable dependiente fue la HTA, autorreportada por el diagnóstico médico referido por el trabajador. Los datos fueron tomados previa estandarización de la investigadora principal y la profesional que apoyó su recolección. Se incluyeron variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel educativo, ingresos mes; laborales: tipo y tipología de venta, antigüedad en el oficio, oficio anterior, horas de trabajo al día, días de trabajo a la semana, antigüedad en el oficio y en el sector de venta, amueblamiento del puesto de trabajo, permiso para trabajar, factores de riesgo laboral; ambientales: percepción de la contaminación del aire y ruido, cómo afectan su salud, quiénes generan esta contaminación, horas del día en las que más lo sienten, ruido y aire afectan su labor; hábitos y estilos de vida del trabajador: consumo de cigarrillo y alcohol, tipo de bebida, frecuencia de consumo, uso del salero en la mesa, método de cocción de los alimentos, actividad física y recreativa. Autopercepción de peso y valoración objetiva del Índice de Masa Corporal (IMC), recategorizado según estándares establecidos para uso nutricional 5; 1. IMC: < 18.5 peso inferior al normal, 2. IMC: ≥ 18.5 ≤ 24.9 normal, 3. IMC: > 24,9 ≤ 29,9 sobrepeso, 4. IMC: ≥ 30 obesidad. Para análisis bivariado y multivariado se recategorizó en 1. IMC: > 24,9 sobrepeso- obesidad y 2. IMC: ≤ 24,9 bajo peso-peso normal. Comorbilidades: prevalencia de diagnóstico de diabetes y sintomatología depresiva.
Análisis: se realizó análisis descriptivo, bivariado y multivariado. Con el análisis bivariado se exploraron asociaciones no causales entre las variables consideradas como explicativas (cualitativas dicotómicas y politómicas) y la HTA. Pruebas de asociación estadística Chi2 (Pearson o Fisher), y cálculo de razones de prevalencia (RP) crudas y ajustadas, con IC del 95 %, para establecer asociación y explorar el aporte a la explicación de la HTA según variables sociodemográficas, laborales, ambientales, hábitos, estilos de vida y comorbilidades. Se verificó distribución de las variables cuantitativas, donde solo edad presentó distribución normal. Se calculó t-Student de HTA con la edad. Las variables: peso, IMC, escolaridad, ingresos mes, horas de trabajo al día, días de trabajo a la semana, antigüedad en el oficio y en el sector de venta, fueron recategorizadas para análisis bivariado y multivariado.
Los trabajadores se agruparon según los productos que vendían: productos de cosecha y perecederos, bebidas picadura y dulce, comidas rápidas, mercancía y cacharro; siendo esta última la categoría de referencia para las comparaciones. Las variables politómicas fueron recategorizadas para realizar análisis bivariados y multivariado.
Análisis multivariado con regresión logística explicativa, para identificar cuáles de las características exploradas aportan a la explicación de la HTA de los trabajadores. Las características se ingresaron de acuerdo a los valores de p, de menor a mayor, arrojados en los análisis bivariados (p< 0,05), y cumpliendo el criterio de Hosmer Lemenchow (p< 0,25). Todas las pruebas se trabajaron con una confianza del 95 % y un error del 5 %. Los cálculos fueron realizados en los programas Epidat 3,1 y 4,1, y en SPSS®, versión 21 (licencia de la Universidad CES). La diagramación de las tablas y gráficos fue en los programas Excel y Word.
Resultados
Características sociodemográficas y laborales de los trabajadores
Trabajadores con edad promedio de 50 (±11,76) años, siendo mayoritariamente hombres (57,6%). El 56,8 % refirió tener pareja, cinco años de escolaridad (±3,14), y un promedio de ingresos mensuales de $593,565 (US: 273,104), por debajo del salario mínimo para el año 2016. El 72,8 % de los participantes en el estudio vivía en los estratos socioeconómicos bajo-bajo y bajo (Tabla 1).
Tres de cada cuatro trabajadores (77,5 %) tenía como tipo de venta el semiestacionario (puesto de trabajo en el espacio público, solo durante la jornada laboral), y un 17,8 % tenía un tipo de venta estacionario (puesto de trabajo permanece en el espacio público). El 58,8 % refirió que vendía mercancía y cacharro, y el 40,1 % promocionaba sus productos en un exhibidor. Para el 23,5 % de los participantes, el único oficio que habían tenido en su vida era el de trabajador informal “ventero” (Tabla 1).
Se observó que el 37,5 % tenían entre 11 a 20 años en su oficio como trabajador informal, y el 88,3 % tenía más de 5 años laborando en el mismo punto de venta. El 81,5 % laboraba más de 8 horas al día, durante toda la semana y el 61,2 % contaba con permiso para trabajar, situación que favorece su percepción de apoyo y solidaridad por parte de los compañeros (76,1 %), tal como se presenta en la Tabla 1.
Hábitos, estilos de vida, comorbilidades y prevalencia de HTA de los trabajadores
El 25,6 % (175) consumía licor y 17,2 % (118) cigarrillo. De otro lado, uno de cada cuatro trabajadores (27,7 %) usaba salero en la mesa, un 75,1 % prefería alimentos hervidos, 40,9 % asados y 32,4 % fritos. Tan solo el 19,7 % realizaba alguna actividad recreativa y el 58,8 % refirió ser sedentario o poco activo (Tabla 1).
Comorbilidades: un 15,5 % (105) presentaba sintomatología depresiva y 3,1 % (21) de ansiedad, moderada/severa. El 7,1 % (49) tenía diagnóstico de diabetes mellitus y el 72,9 % (180) de quienes tenían diagnóstico de enfermedad crónica/degenerativa, consideraba tener una excelente adherencia al tratamiento (Tabla 1).
La prevalencia de HTA en los trabajadores fue de 20,3 % (139) (Tabla 1). Sin embargo, es importante tener presente que del 42,2% (289) que reportó diagnóstico de alguna enfermedad crónica/degenerativa, para el 48,8 % (139), era de HTA, siendo mayor en los hombres (53,1 %), que en las mujeres (41,7 %) (Tabla 2).
Condiciones sociodemográficas y laborales asociadas a HTA de los trabajadores
Se observó una asociación significativa (p=0,00) que indica mayor prevalencia de HTA a mayor edad; 45 y 59 años (RP=6,21. IC95%=0,89; 43,17) y ≥60 años (RP=12,35. IC95%=1,78; 85,64) (Tabla 2). Se observó una menor prevalencia de HTA (22,0 %) en trabajadores que vivían estratos medio-bajo y medio (Tabla 2).
Quienes tenían más de 20 años en su oficio, presentaban mayor prevalencia de HTA (p=0,00) (RP=1,73. IC95%=1,26; 2,36). Por cada trabajador que tenía entre 5 y 10 años en su oficio y presentaba HTA, se observaron 1,93 trabajadores que tenían entre 11 y 20 años y presentaba HTA (RP=1,93. IC95%=0,91; 4,13), 2,25 de 21 a 30 años (RP=2,25. IC95%=1,04; 4,84), y 3,8 trabajadores con HTA y más de 30 años en su oficio (RP=3,80. IC95%= 1,81; 8,00). De otro lado, quienes tenían más de 5 años en el mismo sector de venta, presentaban 54,0 % más prevalencia de HTA (Tabla 2).
El no tener permiso para trabajar, es una condición que se asocia (p=0,00) con mayor prevalencia de HTA (RP=2,08. IC95%=1,38; 3,48). También fue mayor la prevalencia de HTA (38,0%) en quienes tenían tipología de venta semiestacionaria (Tabla 2).
Los factores de riesgo laboral, tales como sentir calor o frío exagerado y la calidad del aire en el puesto de trabajo y altos niveles de ruido en el centro de la ciudad, no se asociaron de manera significativa con una mayor o menor prevalencia de HTA (Tabla 2).
Tabla 2 Condiciones sociodemográficas y laborales asociados a la hipertensión arterial de los trabajadores participantes en el estudio, 2016.
*Asociación estadísticamente significativas cuando p< 0,05.
Fuente: Elaboración con datos propios del estudio.
No se identificaron asociaciones significativas entre la mala calidad del aire, sentir ruido en el puesto de venta, la hora del día con mayor contaminación por ruido y la HTA (Tabla 3).
Hábitos y estilos de vida asociados a hipertensión arterial
Realizar algún tipo de actividad física no es una condición asociada a la prevalencia de HTA en los trabajadores; sin embargo, sí se asocia de manera significativa (p=0,01) no consumir licor y presentar menor hipertensión arterial (RP=0,48. IC95%=0,34; 0,76). También se observó que quienes no usaban salero en la mesa y quienes consumían cigarrillo presentaban una menor prevalencia de HTA (Tabla 3).
Se observó una asociación significativa entre la autopercepción del peso y la HTA (p=0,007), siendo 0,81 veces más en quienes se consideraban con sobrepeso, (RP=1,81. IC95%=1,23; 2,65) y 1,61 veces más en quienes se consideraban obesos (RP=2,61. IC95%=0,47; 14,55), que en quienes manifestaron tener bajo peso/peso adecuado. Según el IMC se observó que, por cada trabajador que tenía peso inferior a lo normal o peso adecuado y presentaba HTA había 2,61 trabajadores en condición de sobre peso/obesidad con HTA (RP=2,61. IC95%=0,47; 14,55) (Tabla 3).
Condiciones que aportan a la explicación de hipertensión arterial en los trabajadores
La edad del trabajador conserva su significancia estadística y aporta a la explicación de una mayor HTA, tanto para el grupo entre 45 a 59 años (RP=10,71. IC95%=5,00; 22,94), como para el de 30 a 44 años (RP=2,69. IC95%=1,46; 4,37), indicando que, en esta población trabajadora, no son necesariamente los adultos mayores quienes más presentan HTA, habiendo otros factores o condiciones que podrían aportar a la explicación de la misma (Tabla 4).
No tener permiso para trabajar, es una condición que aporta a la explicación de una mayor prevalencia de HTA (27,0%). Tener más de 20 años en el oficio y más de cinco años en el mismo lugar en el que venden los productos, dejaron de estar asociados a una mayor prevalencia de HTA, pasando a explicar una menor presencia de la misma, siendo dos factores confusores que, al ser ajustados, mostraron su verdadera direccionalidad en el análisis (Tabla 4).
Las características ambientales exploradas no presentaron cambios que indicaran un aporte directo a la explicación de mayor o menor presencia de HTA. Sin embargo, en lo relacionado con los hábitos, estilos de vida y métodos de cocción de los alimentos, sí se observan condiciones y características que aportan de manera significativa a la explicación de mayor o menor presencia de la HTA (Tabla 4).
Percibirse con sobrepeso dejo de ser un factor asociado a una mayor prevalencia de HTA, para aportar a la explicación de una menor prevalencia de la misma (RP=0,51. IC95%=0,34; 0,78); también dejó de asociarse a una mayor presencia de HTA el considerarse obeso; sin embargo, el método de cocción de los alimentos y los hábitos del trabajador aportan a la explicación de mayor HTA, donde consumir alimentos asados dejó de indicar una menor prevalencia de la enfermedad y al ajustarlo, aportó a la explicación de una mayor presencia de la misma (12,0%) (Tabla 4).
El consumo de alimentos fritos en el análisis bivariado, se asoció (p< 0,05) a una menor presencia de la HTA; sin embargo, al ajustarlo con las demás características en estudio, esta condición aportó de manera significativa a la explicación de una mayor prevalencia de la misma (RP=3,14. IC95%=1,64; 6,00). También aportan a la explicación de mayor HTA, el consumo de licor (74,0%) y cigarrillo (46,0%) (Tabla 4).
Tabla 4 Condiciones sociodemográficas, laborales, ambientales, hábitos, estilos de vida y comorbilidades que aportan a la explicación de hipertensión arterial de los trabajadores participantes en el estudio, 2016.
*R, M, MM=Léase como Regular, Mala y Muy Mala.
Fuente: Elaboración con datos propios del estudio.
Discusión
Según la OMS, la hipertensión arterial es la principal enfermedad cardiovascular en el mundo, alcanzando una prevalencia del 40,0 % en 2008 3. En Colombia, la encuesta nacional de salud, en 2007 registró prevalencias del 22,7 % 21, un estudio en Brasil 1, registró prevalencias del 22,3 % [97], similar a la observada en el presente estudio (20,3 %). Es importante tener presente que dentro del 42,2 % [289] que reportó diagnóstico de enfermedad crónica y degenerativa, el 48,8 % [139] tenía diagnóstico de HTA, siendo mayor en los hombres (53,1 %), siendo estas, prevalencias superiores a las reportadas por Cardona-Arias et al. 17 en 2016, quienes observaron en trabajadores de una plaza de mercado de la ciudad de Medellín, que era del 43,4 % [109] en hombres, y 23,4% [31] para mujeres; sin embargo, la HTA global para este estudio fue del 35,1 % [140].
Se observó una mayor proporción de hombres (57,6 %), con edad promedio de 50 (±11,76) años y cinco años (±3,14) de escolaridad, donde el 10,32 % era analfabeta, y solo el 57,38 % tenía educación primaria. Similar a lo reportado por el diagnóstico nacional (Colombia) de condiciones de trabajo y salud de las personas ocupadas en el sector informal de la economía 16.
Una mayor proporción de los trabajadores tenía pareja al momento de la encuesta, similar a lo registrado por Cardona-Arias et al. 17 en Medellín y Gómez-Palencia et al. 20, en el mercado de Bazurto, Cartagena. Alrededor del 73,0 % de los trabajadores vivía en estrato socioeconómico bajo-bajo y bajo, similar a lo descrito por Cardona-Arias et al. 17 en su estudio.
La tipología de venta más representativa fue la mercancía y el cacharro (60,0 % aprox.), más del 50,0 % de los trabajadores tenían entre 11 y 30 años en su oficio, evidencia que concuerda con lo reportado por el diagnóstico nacional de condiciones de trabajo y salud de las personas ocupadas en el sector informal de la economía 16. El promedio de ingresos mensuales para estos trabajadores estuvo por debajo del salario mensual legal vigente para Colombia en el año 2016 (US: 197,8), similar al registrado por Ríos y Nery 22, para trabajadores informales en Brasil.
La hipertensión arterial no se asoció con el sexo y el estado civil del trabajador, contrario a lo reportado por Cardona-Gómez et al., 23. No obstante, se observó que, a mayor edad, mayor prevalencia de hipertensión arterial, similar a lo observado en el mismo estudio.
Comorbilidades: en este estudio fue mayor la prevalencia de sintomatología depresiva media/severa que la sintomatología de ansiedad, siendo esta una condición relevante, dado que en la encuesta mundial de salud mental se describe que la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada aumenta 0,4 veces el riesgo de desarrollar HTA 24. El 7,1 % de los trabajadores tiene diabetes mellitus, similar a lo registrado por Cardona-Arias et al. 17 en su estudio.
Hábitos y estilos de vida: un 32,4 % de los trabajadores participantes en este estudio consume alimentos fritos, situación que se asocia a una menor prevalencia (59,0 %) de hipertensión arterial, contrario a la evidencia reportada en un estudio con población mediterránea 25 en 2014, el cual demostró que quienes comían alimentos fritos más de 2 veces a la semana, presentaban mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial siendo esta, mayor prevalencia significativa para las mujeres (p=0,027). Aunque el 23,7 % de los trabajadores usaba salero en la mesa, este hábito no se asoció significativamente con una mayor o menor prevalencia de hipertensión arterial, similar a lo reportado por NúñezCórdoba et al. 25 en España 2014, quienes tampoco observaron una relación entre consumo de sal y mayor riesgo de hipertensión arterial.
En lo que tiene que ver con el consumo de alcohol, este hábito se asoció con una menor prevalencia de hipertensión arterial; sin embargo, el estudio de Núñez-Córdoba et al. 25, evidenció que el abuso del alcohol aumenta 0,7 veces el riesgo de desarrollarla, similar a lo evidenciado por León-Latre et al. 26, el hábito de fumar fue registrado por menos del 20,0 % de los trabajadores, contrario a lo registrado por Cardona-Arias et al. 17, donde el 72,2 % de los trabajadores de la Plaza Minorista de Medellín había fumado alguna vez en su vida.
Uno de cada cuatro trabajadores, refirió ser sedentario y el 16,8 % poco activos. Este hábito no se asoció con la prevalencia de HTA. El estudio con trabajadores en España 25 registró que los sujetos sedentarios entre 4,8 a 6,4 horas al día, presentaban menor presión arterial diastólica, que quienes eran sedentarios por más de 6,6 horas al día, (p=0,017). En un estudio de sedentarismo y su relación con el riesgo cardiovascular se evidenció que, a mayor sedentarismo, mayor prevalencia de HTA 26, alrededor del 70,0 % de los trabajadores presentaba sobrepesoobesidad (IMC≥0,25); sin embargo, esta condición no se asoció significativamente con la HTA, contrario a lo reportado por Cardona-Arias et al. 17, donde se presentó una asociación entre IMC y HTA.
Conclusiones
El 42,2% [289] de los trabajadores reportó tener diagnóstico enfermedad crónica/ degenerativa, siendo para el 48,8 % [139] de HTA, y para los hombres de un 53,1 %. Aunque la literatura reporta que, a mayor edad mayor es la prevalencia de HTA, en esta población trabajadora la mayor prevalencia de HTA fue evidenciada en quienes tenían entre 30 y 59 años, y menor en los adultos mayores. De otro lado, para más del 23 % de ellos, el único oficio que habían desempeñado durante toda su vida, era el de trabajador informal “ventero”, y particularmente se observó, una mayor prevalencia de HTA, en quienes tenían mayor antigüedad en el oficio.
También fue mayor la HTA en quienes no tenían permiso para trabajar, se consideraban en sobrepeso y obesos. Por su parte, fue menor en trabajadores que utilizaban salero en la mesa y consumían cigarrillo.
Aportaron a la explicación de una mayor prevalencia HTA tener entre 30 y 59 años, no tener permiso para trabajar, considerarse en sobrepeso y consumir alimentos fritos, licor y cigarrillo. Estas condiciones, a excepción del hecho de no tener permiso para trabajar, no solo se asocian y aportan a la explicación de HTA en esta población, sino que además tienen plausibilidad biológica de presentarse, tal como los han registrado en estudios y reportes de investigación que ya han mostrado evidencia al respecto, algunos de los cuales fueron citados en este artículo. No tener permiso para trabajar, puede ser una condición que aboca a los trabajadores al consumo de cierto tipo de elementos poco saludables como los fritos y adoptar hábitos como el consumo de cigarrillo y licor. Las anteriores, son algunas de estas características que condicionan su vulnerabilidad socioambiental y laboral, y a excepción de la edad, podrían revertirse si se mejoraran sus condiciones de vida y de trabajo, avanzando con estudios y acciones que hagan partícipe a la población trabajadora y que consideren los empleos de subsistencia en las calles y aceras de la ciudad como un tema de interés en salud pública local y nacional.
Aunque la HTA es una patología multicausal, caracterizada por niveles aumentados de la presión arterial, se asocia a mayor riesgo cardiovascular y es considerada de interés en salud pública, lo que también afecta a población trabajadora del sector informal, debe incluir con más fuerza acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a quienes están en las calles y aceras de las ciudades en América Latina, y aunque este estudio fue limitado en su alcance en términos de la población que incluyó, dado que es escasa la información que describa, en estas poblaciones, las características sociodemográficas, laborales, ambientales, los hábitos y estilos de vida que se asocian a su presencia, este estudio puede ser un punto de apoyo para avanzar en el abordaje de la problemática desde la investigación y la acción.
Las características específicas que se asocian y aportan a la explicación de la hipertensión arterial en este tipo de trabajadores del sector informal, son características que también aportan a la configuración de su vulnerabilidad sociolaboral y ambiental, y que podrían revertirse, si se mejoran sus condiciones de vida y de trabajo.
