Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por presentar inflamación y deformidad articular, en donde el inicio de terapia con fármacos sintéticos modificadores de la enfermedad (FARME) busca detener la progresión clínica y radiológica. Una de las principales limitaciones para alcanzar la efectividad del tratamiento es la no adherencia a dicha terapia¹. Se ha reportado que los pacientes que tienen mayor adherencia a sus terapias muestran mayores efectos clínicos en el control de la enfermedad^2,3. Se ha definido cumplimiento como el consumo igual o mayor al 80% del medicamento^4,5; sin embargo, aún no se ha establecido el mejor método que permita medirlo, aunque la literatura describe métodos como el reporte del paciente, el juicio del clínico, la medición de metabolitos, el conteo de tabletas, monitores electrónicos, auditoría de la dispensación de fármacos o escalas de medición^6-9. Emplear escalas de medición para determinar el nivel de adherencia ofrece importantes ventajas, entre las que se puede mencionar la sencillez y el costo, así como proveer información relevante para realizar ajustes en la vida cotidiana para optimizar la adherencia de los pacientes. El cuestionario más conocido para medir la adherencia a la medicación en AR es el Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR), el cual, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 67%, permite hacer una aproximación a la adherencia del paciente a la terapia antirreumática⁶.

En la puntuación total del CQR, cero significa total falta de adherencia y cien, perfecta adherencia. Uno de los estudios de validación de este cuestionario empleó como «patrón de oro» un mecanismo electrónico de monitoreo de apertura y definió adherencia satisfactoria cuando se evidenciaba una toma del medicamento superior al 80%. El análisis final de este estudio concluyó que el CQR era una estrategia adecuada para medir la adherencia a terapia con FARME⁴. El objetivo de este estudio fue traducir y validar el CQR al español y calibrar los puntajes de acuerdo con la actividad de la enfermedad medida mediante DAS-28^10,11.

Materiales y métodos

Traducción del CQR

Para llevar a cabo el proceso de traducción se emplearon las guías propuestas por 1SPOR Task Force para la traducción y adaptación cultural de medidas centradas en pacientes¹³. En la primera fase del estudio se realizó la traducción del CQR original al castellano. Dicha traducción fue realizada por dos traductores oficiales (nativos lengua castellana) y el documento resultante fue retraducido al inglés por dos traductores oficiales (nativos lengua inglesa), después de lo cual se compararon los dos documentos en inglés contra el original y se escogió el que era más parecido al cuestionario original en inglés. Posteriormente se realizó un proceso de aclaración cognoscitiva con una muestra 10 pacientes de AR para evaluar el grado de entendimiento de las preguntas, receptibilidad y diligenciamiento del instrumento. Ni el contenido de los ítems ni las opciones de respuesta requirieron modificaciones. El resultado final de este proceso con la versión en español del CQR se puede observar en la tabla 1.

Tabla 1 Versión al español del Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR) 

Resultados

Las características de los 233 participantes del estudio se presentan en la tabla 2. La media de la edad fue de 46,3 (± 13,9) años. El tiempo promedio de evolución de la AR fue de 11,2 (±9,6) años.

Tabla 2 Características basales de los participantes en el estudio de calibración 

Considerando que el objetivo principal del tratamiento antirreumático es llevar al paciente a remisión o a una baja actividad de su enfermedad (en nuestro caso medido por DAS-28), se recategorizó el grupo dividiéndolo en dos: pacientes en remisión clínica y baja actividad (48,4%) y pacientes con actividad moderada a alta de la enfermedad (51,6%). Como se observa en la figura 1, los sujetos que se encontraban en remisión tenían puntajes de CQR más altos (mediana 84,2; RIQ7) que los que tenían algún nivel de actividad (mediana 77,2; RIQ11,4).

Figura 1 Distribución del puntaje de la escala CQR según recategorización del DAS-28. 

La figura 2 presenta la curva de características operativas del receptor (ROC) para el puntaje del CQR. El área bajo la curva (0,84; IC 95%: 0,79-0,89) indica que el puntaje del CQR podría ser utilizado para la clasificación de la adherencia medida empleando el DAS-28 como aproximador. En la identificación del mejor punto de corte, buscando maximizar la sensibilidad y conservando una aceptable especificidad, se seleccionó 80,7 como punto de corte del CQR; esto quiere decir que una persona que tenga un puntaje por debajo de este valor será considerada como no adherente. Este punto de corte tiene una sensibilidad del 80,2% (IC95%: 71,9-86,9%) y una especificidad del 72,3% (IC 95%: 63,1-80,4%). Con el propósito de aumentar la validez de este punto de corte se compararon los grupos adherente y no adherente al tratamiento según el puntaje CQR con los valores de adherencia autorreportada. Se observó que los sujetos clasificados como adherentes reportaban en promedio 10 puntos más en adherencia que los clasificados como no adherentes (IC95%: 7-12).

Figura 2 Curva de características operativas del receptor del puntaje CQR. 

Empleando el punto de corte de 80,7 para determinar adherencia, se encontró que el 43,8% (n = 102) de nuestra muestra era adherente a la terapia antirreumática oral, mientras que la no adherencia se encontró en el 56,2% (n = 131) de los pacientes. No se encontró relación entre el nivel de adherencia con la presencia de efectos adversos reportados por los pacientes, con su edad, ocupación o estado civil.

Discusión

Este estudio desarrolló una versión en español del CQR y calibró los puntos de corte de acuerdo con la actividad de la enfermedad medida a través de DAS-28, hallándose un punto de corte que privilegia la sensibilidad sin sacrificar la especificidad, para pacientes con AR, en 80,7. La actividad de la enfermedad como aproximación a la adherencia ha sido evaluada por la cohorte multicéntrica de veteranos (VARA), y sus resultados indican que el promedio del DAS-28 fue menor en el grupo de alta adherencia comparado con el grupo de baja adherencia¹⁵. Sin embargo, este resulta un método imperfecto debido a las múltiples influencias que puede tener la actividad de la AR más allá de la toma de la medicación. Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes que se encontraban en remisión tenían puntajes de CQR más altos comparados con los que tenían actividad moderada o alta. Empleando el punto de corte devenido de 80,7, el porcentaje de pacientes adherentes es bajo (43,8%) comparado con los hallazgos de Bart et al., quienes encontraron un perfil de adherencia entre el 60 y el 68%¹⁶. Los resultados no mostraron relación entre la adherencia medida con el CQR y variables como la edad, la ocupación, el estado civil o el reporte de eventos adversos. Las características psicométricas del CQR muestran que los resultados de adherencia al emplear este instrumento son válidos y confiables^4,17,18. Su aplicación toma cerca de 5 min en el ambiente de consulta externa de reumatología y ofrece información importante para discutir con el paciente las decisiones relacionadas con la adherencia a los tratamientos y sus efectos.

La versión en español del CQR es una herramienta que puede ser utilizada en la población colombiana con AR para evaluar la adherencia al tratamiento antirreumático oral, con un punto de corte de 80,7. Dado la estructura de la encuesta, podría ser aplicada para evaluar la adherencia al tratamiento oral en otras enfermedades reumáticas, pero se requieren nuevos estudios para evaluar las características operativas del instrumento en otros escenarios clínicos.

Conclusión

Se desarrolló una versión en español del CQR y se calibraron los puntos de corte obteniendo una herramienta práctica y de rápida aplicación clínica, con aceptables sensibilidad y especificidad.