Introducción

La fibromialgia es una enfermedad crónica cuyo síntoma característico es el dolor músculo esquelético generalizado, usualmente asociado con una variada gama de síntomas que alteran la calidad de vida de los pacientes¹. Fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992, como un síndrome clínico de etiología desconocida que provoca dolor músculo esquelético crónico, difuso e incapacitante, y suele acompanarse de trastornos como fatiga, alteraciones del sueño, cefalea, colon irritable, entre otros². La prevalencia de la fibromialgia varía entre 2% a 4% de la población general, con un mayor compromiso en mujeres (relación mujer: hombre de 9:1)^3,4. En Colombia, se estima una prevalencia de 0,72% (IC 95% 0,47-1,11%), la cual se determinó en un estudio que utilizó la metodología y cuestionario de tamización COPCORD (Community Oriented Program in the Rheumatic Diseases), tras evaluar 6.693 personas de seis ciudades de Colombia⁵. Los criterios de clasificación de la fibromialgia fueron definidos inicialmente en 1990 por parte del Colegio Americano de Reumatología (ACR)⁶. Durante los siguientes 20 años se hicieron varias observaciones por parte de diferentes autores, incluyendo al autor principal de los criterios de 1990, para buscar una nueva forma de clasificar a este tipo de pacientes⁷. En mayo de 2010 se propusieron nuevos criterios de clasificación⁸, buscando incluir no solo aspectos relacionados con el dolor, sino con el complejo espectro de síntomas que afectan a estos pacientes.

La fibromialgia representa un reto diagnóstico y terapéutico para el médico, independientemente de la especialidad que este tenga, dada la complejidad que posee una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor generalizado como principal síntoma, asociado con otros hallazgos clínicos difíciles de cuantificar como fatiga, trastornos del sueño y alteraciones cognitivas⁹. Un tema que se toca con relativa frecuencia entre los médicos reumatólogos en Colombia y en otros países del mundo, es el difícil abordaje de los pacientes con fibromialgia, ya que los síntomas y signos pueden confundirse con otras enfermedades que comprometen el sistema músculo esquelético y, generalmente, son pacientes que han consultado previamente a varios médicos de diferentes especialidades; según Ubago et al., en promedio hasta cuatro especialistas antes del reumatólogo^10,11. Es así como los pacientes con fibromialgia además de asistir a múltiples médicos especialistas por an os para lograr su diagnóstico, reciben un tratamiento que parece aún incierto y muchas veces frustrante tanto para el paciente como para el médico al no encontrar mejoría de sus síntomas¹². No se conocen objetivamente los conceptos y percepciones de los reumatólogos colombianos acerca de aspectos diagnósticos y terapéuticos en pacientes con fibromialgia, teniendo en cuenta las particularidades y retos clínicos que plantean los pacientes que sufren de esta enfermedad. Hasta el momento solo se tiene información de naturaleza informal y subjetiva. Con este estudio se pretende obtener datos objetivos respecto a este tema.

Métodos

Estudio descriptivo de corte transversal. Mediante un grupo focal conformado por dos médicos reumatólogos y un experto en métodos de investigación cualitativa, se diseñó una encuesta que estaba conformada por cuatro dominios. El primer dominio sobre aspectos generales y de identificación del médico (edad, género, tiempo de experiencia y ciudad donde ejerce la profesión); el segundo dominio interrogaba sobre los aspectos diagnósticos de la enfermedad; el tercero sobre las opciones terapéuticas utilizadas (tratamientos farmacológicos, no farmacológicos y terapias alternativas); el cuarto dominio examina la opinión sobre el manejo multidisciplinario de la fibromialgia y la derivación a otro especialista. Las opciones de respuesta se presentaron como una escala Likert. Se realizó una prueba piloto con cinco residentes de reumatología para evaluar la duración de la encuesta y el nivel de comprensión de las preguntas. La encuesta se aplicó de forma autoadministrada y anónima durante reuniones de la Asociación Colombiana de Reumatología. La información se recopiló en una base de datos y se analizó en Microsoft Excel®. Se realizó un análisis descriptivo, utilizando frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central para las variables cuantitativas.

Resultados

La encuesta fue respondida por 139 reumatólogos. El 82,7% (n = 115) de los encuestados eran hombres, con edad promedio de 44 anos (± 8,9). El tiempo promedio de experiencia en el ejercicio de la reumatología fue de 11,6 anos (± 8,2). Un 25,2% (n = 35) de los reumatólogos considera que no hay suficiente evidencia para considerar la fibromialgia como una enfermedad. Por su parte, 32,4% (n = 45) usa los criterios del ACR de 1990 para diagnosticar pacientes con fibromialgia, a pesar de que 92,1% (n = 128) considera que no son suficientes para el diagnóstico de fibromialgia, y solo 3,6% (n = 5) de los reumatólogos encuestados manifestó emplear los criterios de clasificación de 2010. El 70,5% (n = 98) de los entrevistados considera que el paciente con fibromialgia se siente rechazado por los reumatólogos y el 84,9% (n = 118) considera que los pacientes son rechazados por médicos de otras especialidades.

En cuanto a aspectos relacionados con el tratamiento de la enfermedad, se encontró que los medicamentos más empleados por los reumatólogos para manejo de fibromialgia son los antidepresivos y los analgésicos, ambos usados por 90,6% (n = 126) de los encuestados, seguidos de antiepilépticos en 64% (n = 89). El analgésico más frecuentemente recetado fue acetaminofén (88,1%), seguido de la combinación de acetaminofén con tramadol (63,5%), tramadol (32,5%) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (26,2%). El antidepresivo más prescrito fue amitriptilina (71,4%) seguido de fluoxetina (59,5%), trazodona (46%) y duloxetina (38,9%). En el grupo de los antiepilépticos encontramos que pregabalina es el más recetado (78,7%), seguido de gabapentín (31,5%) y carbamazepina (15,7%) (fig. 1). En cuanto al manejo no farmacológico, 36% (n = 50) de los reumatólogos prescriben tratamiento no farmacológico a los pacientes con fibromialgia. Dentro de las medidas no farmacológicas recomendadas, se encontró la terapia física (80,6%), seguido de hidroterapia (38,1%) y terapia ocupacional (18,7%). Dentro de las terapias alternativas sugeridas por el reumatólogo, se encontraron medicamentos homeopáticos (33,1%), acupuntura (13,7%) y terapia neural (6,5%). En lo referente a remisión a otras especialidades para manejo interdisciplinario, se encontró que 80,6% (n = 112) de los entrevistados remiten al paciente a fisiatría y 71,2% (n = 99) remiten a psiquiatría para manejo conjunto. Finalmente, se encontró que 81,3% (n = 113) de los reumatólogos, considera que el paciente con fibromialgia debe tener como médico tratante principal a un especialista distinto al reumatólogo (fig. 2).

Figura 1 Especialidad que según los reumatólogos, debe dirigir el tratamiento de pacientes con fibromialgia. 

Figura 2 Frecuencia de uso de cada uno de los medicamentos empleados para el tratamiento de fibromialgia por parte de los reumatólogos. AINES: anti inflamatorios no esteroideos. 

Discusión

Nuestro estudio es el primero en describir los conceptos y percepciones de reumatólogos en Colombia con respecto al abordaje diagnóstico y terapéutico de pacientes con fibromialgia. El primer punto destacado que describimos es que uno de cada cuatro reumatólogos considera que no hay suficiente evidencia para considerar a la fibromialgia como una enfermedad, tal como se ha mostrado en otros estudios, en los que se ha cuestionado la real existencia de esta condición^13-15. Existen estudios donde se han expuesto las dificultades en el diagnóstico, abordaje y tratamiento de la fibromialgia en medicina general y otras especialidades como psiquiatría, medicina física, y rehabilitación y reumatología, reportando que su entrenamiento en temas relacionados con fibromialgia es inadecuado^16-18. El tema que más preocupa a diferentes especialistas es el retraso para llegar al diagnóstico, generando muchas veces un sentimiento de frustración por no poder ayudar al paciente, debido a una gran incertidumbre en la etiología de esta enfermedad, demorando el manejo y obteniendo resultados muy variables tras el inicio del tratamiento, muchas veces insatisfactorios^10,19. En cuanto al uso de criterios diagnósticos, los criterios del ACR de 1990 son usados por la mayoría de los reumatólogos para el abordaje diagnóstico de este tipo de pacientes, estos datos son similares en otros estudios, como lo reporta el realizado por Mu R. et al., donde 65,5% (463/707 reumatólogos encuestados) utilizan aún criterios del ACR de 1990¹⁸. En Francia, de manera similar se reportó el uso de estos criterios entre 94% de los reumatólogos y 79,1% de médicos generales¹⁷, y en Israel en un estudio de ortopedistas, solo el 47% usaba los criterios del ACR para diagnosticar pacientes con fibromialgia²⁰. Una investigación comparó el uso de los criterios de 1990 entre médicos reumatólogos de Latinoamérica y Europa, encontrando un porcentaje de uso de 61,7% y 35,7%, respectivamente, resultados que son concordantes con nuestros hallazgos²¹. Los criterios de clasificación de 2010 son usados menos frecuentemente, posiblemente porque se plantea que los dos criterios son válidos y se complementan²². En cuanto al tratamiento de los pacientes con fibromialgia, nuestro estudio mostró un mayor uso de medicamentos antidepresivos y analgésicos, seguido de antiepilépticos, lo cual contrasta con los resultados de otras investigaciones, como se puede observar en la figura 3. Los pacientes con fibromialgia deben enfrentar no solo el cuadro de dolor y los síntomas asociados, sino también la falta de aceptación por parte de familiares e incluso de médicos relacionados con su manejo²³. Es necesario considerar como real el dolor en los pacientes con fibromialgia, pues a pesar de los interrogantes lanzados desde diferentes especialidades médicas, hay evidencia suficiente para considerar la existencia de esta enfermedad y es necesario profundizar en el conocimiento sobre su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento^24,25. Es clara la importancia que los reumatólogos encuestados le dan al manejo interdisciplinario de esta entidad, con altas tasas de remisión para manejo conjunto con fisiatría y psiquiatría, sin embargo, la mayoría de reumatólogos consideró que el médico tratante principal del paciente con fibromialgia, debe ser un médico fisiatra. El presente estudio describe información objetiva sobre aspectos clave de la fibromialgia, de la que solamente se disponía a través de datos subjetivos, que no iban más allá de comentarios informales entre especialistas. Esta información puede ser empleada como una retroalimentación a los mismos colegas, así como ser la base para otros estudios, como por ejemplo, la aplicación de esta misma encuesta a otras especialidades implicadas en el manejo de la fibromialgia, como psiquiatría, medicina interna, fisiatría y medicina familiar, especialidades implicadas en el tratamiento de este tipo de pacientes. Actualmente nuestro grupo de investigación avanza en la aplicación de esta encuesta a médicos especialistas de estas especialidades en Colombia.

Figura 3 Tipos de tratamiento empleados por reumatólogos para el manejo de fibromialgia. 

Conclusión

Se muestra información objetiva sobre las percepciones de la fibromialgia entre un grupo de médicos reumatólogos, información que será útil como retroalimentación a estos especialistas, y como base de otros estudios que lleven a aumentar la cantidad y calidad de información, respecto al mejor abordaje de esta compleja entidad.