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Introducción
La gota es una enfermedad crónica por depósito de cristales de urato monosódico, los cuales se forman debido a su presencia en concentraciones elevadas1. Tiene una frecuencia estimada del 4% de los adultos en los Estados Unidos, siendo más común en hombres de edad avanzada, con un pico a los 70 años1-5, y en pacientes con comorbilidades como hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, obesidad, diabetes mellitus e historia de infarto de miocardio y de enfermedad cerebrovascular1,4,6-9.
Para el manejo de la gota se tiene como principio un rápido tratamiento del episodio agudo y un efectivo manejo a largo plazo10-12. Los episodios agudos requieren un control de la respuesta inflamatoria, por lo que las guías del American Collegue of Rheumatologist recomiendan iniciar en las primeras 36 h algún antiinflamatorio no esteroideo y colchicina (hasta la resolución completa del ataque de gota) o corticosteroides11.
El control de la hiperuricemia a largo plazo busca prevenir las complicaciones y la progresión de la enfermedad en pacientes con gota recurrente (más de un episodio al año), tofos, enfermedad renal crónica asociada estadio 2 o más y urolitiasis, y se hace con inhibidores de la xantina oxidasa como alopurinol o febuxostat, los cuales no se recomiendan en pacientes con hiperuricemia asintomática8,10,12-17.
En la actualidad, en Colombia no se tiene conocimiento del uso en la vida real de los medicamentos antigotosos, ni una descripción de los pacientes con diagnóstico de gota que se encuentran en tratamiento de control a largo plazo. Por consiguiente, es pertinente el desarrollo de un estudio observacional que permita plantear bases acerca de sus características clínicas y la forma de utilización de estos medicamentos en el país.
Metodología
Estudio retrospectivo de corte transversal en el que se analizaron historias clínicas de pacientes mayores de 14 años, de cualquier sexo, afiliados a un asegurador del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, atendidos en consulta médica entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2016, a quienes se les prescribió algún medicamento antigotoso.
Se encontró una población total con prescripción de antigotosos en el trimestre seleccionado de 5.055 pacientes, y se realizó un muestreo aleatorio simple con un error permisible del 5% y poder del 80%, lo que arrojó finalmente 310 pacientes por evaluar.
Se revisó la historia clínica de la atención de cada uno de los pacientes incluidos, buscando identificar las variables de interés, y se tuvieron en cuenta los siguientes grupos de variables:
Sociodemográficas: edad, género, ciudad de residencia, peso (kilogramos) e índice de masa corporal.
Clínicas: diagnóstico clínico por el cual recibe el antigotoso, fecha de diagnóstico, tiempo de uso del antigotoso (días).
Farmacológicas: se clasificó el medicamento antigotoso utilizado, el intervalo de dosificación, la duración de uso (se identificó el momento desde la primera prescripción en la historia clínica del paciente seleccionado y se obtuvo el tiempo de uso en días del medicamento de manera continua).
Comorbilidades: a) diabetes mellitus; b) hipertensión arterial; c) arritmias cardíacas; d) enfermedad cardíaca isquémica; e) enfermedad cerebrovascular; f) dislipidemia; g) enfermedad arterial periférica; h) tabaquismo; i) otras enfermedades reumáticas.
Paraclínicos: valor sérico de ácido úrico; hemograma, proteína C reactiva, tensión arterial y glucemias. Se determinó si el medicamento se estaba o no utilizando en indicaciones aprobadas por la Federal Drugs Administration (FDA) a partir de las historias clínicas, así:
Alopurinol: para prevención y manejo crónico de la gota, la hiperuricemia secundaria a tumores o leucemia y la prevención de cálculos recurrentes de oxalato de calcio.
Febuxostat: para el manejo crónico de la hiperuricemia en pacientes con gota.
Colchicina: manejo y prevención de los episodios agudos de gota, tratamiento de fiebre familiar mediterránea. Usos no aprobados: cirrosis biliar primaria, pericarditis.
Los datos se analizaron en SPSS versión 23.0 (IBM EE. UU.). Se establecieron medias y medianas para variables cuantitativas, así como frecuencias y proporciones para las categóricas. Se utilizó la prueba de X2 para la comparación de variables categóricas. Se aplicó un modelo de regresión logística binaria para determinar las variables que se asociaran con el empleo de los antigotosos en indicaciones no aprobadas por FDA. Se estableció como nivel de significación estadística una p < 0,05.
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira, en la categoría de investigación sin riesgo, respetando los principios establecidos por la Declaración de Helsinki. En ningún caso se utilizaron datos personales de los pacientes.
Resultados
Se evaluaron 310 historias clínicas de pacientes a los que se les prescribieron medicamentos antigotosos en el periodo establecido, de los cuales el 70,3% (n = 218) eran hombres, con una mediana de edad de 64 años (RIC: 26-94 años) y una media de índice de masa corporal de 27,8 ±4,5kg/m2.
El estudio incluyó a pacientes de 14 ciudades de Colombia, principalmente en Bogotá (37,4%; n = 116), Medellín (21,3%; n = 66) y Bucaramanga (8,4%; n = 26).
Uso de medicamentos antigotosos
El 81,6% (n = 253) de las prescripciones fue hecho por médicos generales, siendo alopurinol (82,3%) el más usado; además, se encontró formulación de terapia combinada con más de un antigotoso en 52 casos (16,8%). En la tabla 1 se encuentran los medicamentos prescritos para el manejo de la gota con sus dosis. La mediana del tiempo de uso de estos medicamentos fue de 394 días, considerando el registro inicial que tenían en la historia clínica hasta el momento de su revisión (RIC: 92-1.039 días).
Tabla 1 Frecuencia de uso de medicamentos antigotosos en una muestra de 310 pacientes afiliados al Sistema de Salud de Colombia.
| n = 310 | % | Dosis promedio (mg/día) | nDDD | Mediana de duración de terapia (días) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Medicamento antigotoso | |||||
| Alopurinol | 255 | 82,3 | 166,8 | 0,41 | 519,5 |
| Colchicina | 54 | 17,4 | 0,6 | 0,6 | 198,5 |
| Febuxostat | 1 | 0,3 | 80 | 1,0 | 90 |
| Segundo medicamento antigotoso (terapia combinada) | |||||
| Alopurinol | 2 | 3,8 | 300 | 0,75 | 1.414,5 |
| Colchicina | 50 | 96,2 | 0,8 | 0,8 | 392 |
| nDDD: relación entre la dosis diaria definida y la dosis utilizada. | |||||
Las indicaciones más comunes para las que estaban siendo utilizados fueron hiperuricemia sin signos de artritis inflamatoria y enfermedad tofácea (n = 181; 58,4%), gota (n = 34; 11%), artritis gotosa (n = 28; 9%), no reporta (n = 22; 7,1%), artrosis (n = 14; 4,5%), dolor en articulación (n = 14; 4,5%), problemas cardiovasculares (n= 10; 3,2%) y urolitiasis (n = 7; 2,3%).
El 74,5% (n = 231) de todas las prescripciones tenía un uso aprobado según la FDA, especialmente el alopurinol en el manejo de gota e hiperuricemias (86,3% de usos según indicaciones aprobadas). La colchicina se estaba utilizando en particular en otras indicaciones no aprobadas, como dolores e inflamación en el 81,5% (n = 44) de los casos.
Se encontró que el 95,5% (n = 296) de los pacientes cursaba con algunas comorbilidades, siendo las más frecuentes hipertensión arterial y dislipidemia (tabla 2). La mediana de los valores de ácido úrico en sangre y de los últimos paraclínicos encontrados en los registros de los pacientes se pueden observar en la tabla 2.
Tabla 2 Variables relacionadas con comorbilidades, estilos de vida y exámenes paraclínicos en pacientes tratados con medicamentos para la gota afiliados al Sistema de Salud de Colombia.
| Frecuencia n=310 | % | |
|---|---|---|
| Comorbilidad | ||
| Hipertensión | 212 | 68,4 |
| Dislipidemia | 173 | 55,8 |
| Enfermedad renal crónica | 108 | 34,8 |
| Diabetes mellitus | 96 | 31 |
| Hipotiroidismo | 28 | 9 |
| Enfermedad cardíaca isquémica | 23 | 7,4 |
| Arritmias cardíacas | 19 | 6,1 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 18 | 5,8 |
| Enfermedad cerebrovascular | 13 | 4,2 |
| Enfermedad arterial periférica | 9 | 2,9 |
| Estilos de vida | ||
| Tabaquismo activo | 96 | 31 |
| Obesidad (IMC ≥ 30) (kg/m2) | 33 | 9 |
| Paraclínicos a (mediana; RIC) c | ||
| Ácido úrico(mg/dL) | 7,3 | 6,1-9 |
| Proteína C reactiva (m/L) | 3,5 | 2,6-8,8 |
| Glucemia (mg/dL) | 97 | 88-105 |
| Hemoglobina (mg/dL) | 13,1 | 11,7-14,9 |
| Recuento total leucocitos | 6.922 | 4.827-9.055 |
| Recuento total plaquetas | 228.500 | 186.175-287.000 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 120 | 110-125 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 70 | 70-80 |
|
| ||
Análisis multivariado
La regresión logística que analizó las variables asociadas con el uso de antigotosos en indicaciones no aprobadas (off-label) fue ajustada por edad, sexo y aquellas variables con significación en los análisis bivariados, y se halló que la colchicina tenía mayor probabilidad de ser utilizada en indicaciones no aprobadas (OR:35; IC95%: 14,29-85,79; p< 0,001), mientras que ser tratado en la ciudad de Bogotá (OR:0,43; IC95%: 0,19-0,92; p = 0,031) se asoció con una menor probabilidad de utilizarlos fuera de las recomendaciones.
Discusión
Fue posible identificar los patrones de prescripción de medicamentos antigotosos en un grupo de pacientes de Colombia, con las indicaciones para las cuales están siendo utilizados, lo que servirá como línea de base para posteriores estudios y posibles intervenciones que busquen mejorar y racionalizar la formulación de este grupo de fármacos.
El predominio de pacientes de sexo masculino, adultos mayores de 60 años y con múltiples comorbilidades, especialmente sobrepeso, hipertensión y dislipidemias, coincide con estudios realizados en diferentes países1,3. Estas comorbilidades son de especial interés por las implicaciones que pueden traer sobre el riesgo cardiovascular y el aumento en la mortalidad de los pacientes con gota, y merecen una atención dirigida a reducirla18. Dado que existe evidencia de que los pacientes con altos niveles de ácido úrico tienen peores desenlaces cardiovasculares, basados en el proceso inflamatorio propio de la gota, que se suma al mayor riesgo cardiovascular de este grupo de pacientes, es necesario que se haga un muy buen manejo de los niveles de ácido úrico, de estilos de vida saludables y de la medicación necesaria para sus otras morbilidades19,20.
El medicamento más utilizado en este grupo de pacientes fue el alopurinol, principalmente en el control de la hiperuricemia asociada a la gota. Se debe resaltar, sin embargo, que la mediana del ácido úrico fue de 7,3mg/dL, un valor que se encuentra por encima de la meta de menos de 6mg/dL definida en varias guías de práctica clínica11,21, lo cual implica una falta de control adecuado y la necesidad de optimizar el tratamiento para alcanzar los objetivos terapéuticos, teniendo en cuenta los riesgos inherentes al uso de alopurinol como agranulocitosis y reacciones de hipersensibilidad22.
Al evaluar el uso de los antigotosos se halló que, de manera global, el 74,5% (n = 231) de las prescripciones tenía un uso aprobado por la FDA. Si se contrasta además con los resultados del análisis multivariado, es más probable que la colchicina se utilice en indicaciones no aprobadas: en casi la totalidad de los casos se encontraron indicaciones para dolor agudo o hiperuricemia crónica (uso en periodos de tiempo prolongados, mediana de uso de 198 días), lo cual se aparta de lo recomendado, que es utilizar en gota exclusivamente durante el episodio inflamatorio agudo12,21. Se debe considerar que el uso inadecuado de colchicina puede poner a los pacientes en riesgo de reacciones adversas graves, como agranulocitosis, anemia aplásica y neuropatías22,23. Por lo anterior, a partir de la identificación de este problema relacionado con el uso de los medicamentos, se crea una oportunidad para intervenir y optimizar la terapia de manejo de la gota.
Como limitaciones del estudio se reconocen las propias de estudios observacionales, cuyos datos son obtenidos a partir de las historias clínicas, así como la posible falta de información consignada en tales registros por parte de los médicos tratantes, que puede incluir el diagnóstico clínico, el estado de la enfermedad y todos los medicamentos prescritos. Sin embargo, se reconocen fortalezas, como la rigurosidad en la búsqueda de la información, el registro completo de la dispensación y la entrega de los fármacos antigotosos.
Se puede concluir que los pacientes con gota en Colombia son principalmente adultos mayores, de sexo masculino, con sobrepeso, que concomitantemente padecen hipertensión arterial y dislipidemia, y están siendo tratados con alopurinol para la prevención a largo plazo, mientras que una menor proporción recibe colchicina que con frecuencia es utilizada para indicaciones no aprobadas por las agencias reguladoras. Además, la mediana de ácido úrico de estos pacientes muestra que no están siendo controlados, por lo que se requieren estudios que ayuden a establecer la efectividad, la seguridad y la adherencia al tratamiento, así como una estimación de su riesgo cardiovascular.
