1.Introducción

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que ataca el sistema inmunitario, provocando que la persona se vuelva inmunodeficiente y de esta forma, pueda padecer diversas manifestaciones clínicas, que van desde fiebre, pérdida de peso y vómito, hasta efectos graves como problemas neurológicos, mayor riesgo a enfermedades cardiovasculares, cáncer escamocelular de ano, displasia anal intraepitelial; procesos infecciosos como la varicela-zóster, papiloma virus, molusco contagioso diseminado, foliculitis bacteriana y dermatofitosis; sumado a condiciones clínicas como neumonía, encefalopatía, sarcoma de Koposi, entre otros eventos definitorios de SIDA; cubriendo todo un espectro clínico desde casos asintomáticos hasta la muerte ¹⁾⁽³.

En términos epidemiológicos, la ONU en 2020 reportó 37,7 millones de personas con VIH en todo el mundo y 680.000 fallecimientos ⁴. Las cifras para Colombia en este mismo año informaron 123.490 casos, de los cuales 94.879 fueron hombres (76,83%), 28.593 mujeres (23,15%) y 18 intersexuales (0,01%); con mayor proporción de casos en Bogotá (22,54%), Antioquia (17,4%) y Valle del Cauca (12,87%). A su vez, se reportó que en el país el 42,5% de personas que viven con VIH pertenecía a una población clave ⁵.

En Colombia son considerados como grupos claves para VIH a los hombres que tienen sexo con otros hombres, quienes presentan el mayor porcentaje de casos en el país en el año 2020 con un 39,7%, consumidores de sustancias psicoactivas no inyectables con 2,9%, habitantes de calle 0,4%, hombres transgénero 0,3%, mujeres transgénero 0,2%, personas privadas de la libertad 0,2%, personas trabajadoras sexuales 0,2% y personas que se inyectan drogas 0,1%. El riesgo de contagio de las Personas que se Inyectan Drogas (PID) es muy alto y a pesar de que son el grupo con menos infecciones reportadas en el país, se evidenció un importante aumento de los casos entre 2019 y 2020, a lo que se sumaría posible subregistro de casos o subestimación de la prevalencia específica en este grupo por las dificultades para captar sujetos de la PID. Este hecho resaltaría en alguna medida, problemas de atención en salud para este grupo o ineficiencia de los pocos programas disponibles en el país para la detección y prevención de casos en esta población ⁵.

Estudios previos, mediante revisión sistemática, han demostrado que el uso de drogas inyectables es un factor de riesgo para adquirir VIH y aumentar su prevalencia ⁶. Por ejemplo, en tres ciudades de Ucrania en los años 2012-2013, un estudio con 550 PID halló una prevalencia de VIH del 39%, siendo mayor en aquellas personas con mayor frecuencia de uso de la droga (por mes y veces por día) ⁷. Además, en el ámbito mundial se han estimado 11-21 millones de PID con 0,8 a 6,6 millones de positivos para VIH ⁸, y una revisión sistemática demostró la presencia de VIH en PID en 120 países, destacándose cinco con prevalencia entre 20 y 40%, y nueve con una proporción de infección mayor a 40% ⁹.

En adición a la magnitud de la infección, también se han identificado diferentes factores asociados con la infección en este grupo como las prácticas de inyección no seguras, el sexo sin protección, el intercambio de los equipos de inyección y falta de educación sobre bioseguridad. En tal sentido, en un estudio realizado en Medellín y Pereira, se indicó que la razón por la que comparte sus implementos de inyección no es precisamente por la falta de dinero sino por la poca conciencia que tienen frente al riesgo de infecciones. Dicho estudio también determinó que el 40% de los PID comparten su equipo, el cual es limpiado con agua en cada cambio ¹.Además de esto, otros reportes han demostrado la concentración de casos de VIH en PID en hombres, personas jóvenes, estratos bajos, dedicados a las ventas ambulantes y con prácticas sexuales de riesgo ¹¹.

En relación con antecedentes de investigaciones similares en Colombia, un estudio realizado en Medellín y Pereira con 534 PID encontró una prevalencia de VIH de 3,8% y 1,9% respectivamente, predominando en hombres, menores de 31 años y de estratos socioeconómicos 1 y 2 ¹⁰.En Armenia, se realizó un estudio con 265 PID donde la seroprevalencia de VIH en hombres fue de 2,7% y en mujeres de 2,9%, 67,5% con más de dos años usando drogas por esta vía y 35% refirió haber compartido jeringas ¹². En otro estudio realizado en 6 ciudades de Colombia con 1,464 PID, se hallaron las siguientes prevalencias: en Bogotá 3,8%, Medellín 2,7%, Armenia 2,2%, Cali 1,9% y el resto del país 3,0%. A pesar de que la mayoría de PID de este estudio botan la jeringa en una caneca luego de utilizarla o la guardan para usarla de nuevo, también es frecuente que compartan sus jeringas con otras PID. En Medellín y Bogotá se presentó el mayor porcentaje de personas que tienen dificultad para acceder a servicios de salud ¹¹.

Lo anterior muestra que en Colombia son muy pocas las investigaciones sobre VIH en PID, los resultados de los pocos estudios disponibles no pueden extrapolarse o inferirse a poblaciones institucionalizadas o específicas de una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) y en general, se requiere aumentar los estudios sobre VIH en este grupo dadas la alta probabilidad de transmitir la infección por vía parenteral. Por ello, el objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia del VIH y sus factores asociados en PID atendidos en una institución prestadora de servicios de salud en Medellín.

2. Métodos

Tipo de estudio: Descriptivo transversal.

Sujetos de estudio: 293 PID en quienes se realizó tamización y confirmación (en los positivos) para la infección por VIH en la Fundación Antioqueña de Infectología (FAI), una Institución Prestadora de Servicios de Salud con sede en principal en Medellín, focalizada en enfermedades infecciosas. Se incluyó la totalidad de sujetos que asistieron a la FAI durante el 2019, por ello no se realizó calculó tamaño de muestra ni muestreo. Se incluyeron personas con edad igual o mayor a 18 años, pertenecientes a PID según auto-reporte, que participaron voluntariamente en un programa de educación en salud de la FAI y firmaron el consentimiento informado. No se excluyó ningún sujeto que cumplió los anteriores criterios de inclusión.

Recolección de la información: Se aplicó una encuesta con datos sociodemográficos, morbilidad sentida, factores de riesgo sexual y coinfección con los virus de las hepatitis B y C. Para la tamización del VIH se utilizó la prueba SD BIOLINE HIV1-/2 para anticuerpos IgG, IgM e IgA contra los antígenos gp41 y p24 (VIH-1), así como gp36 (VIH-2), con sensibilidad del 100% y especificidad del 99,7%. La confirmación de la infección se realizó con Western Blot. Para el VHC se utilizó SD BIOLONE HCV, una inmunocromatografía con antígenos recombinantes para las proteínas Core, NS3, NS4 y NS5, con sensibilidad del 100% y especificidad del 99,4%. Para el VHB OnSite HBsAg Combo el cual tiene sensibilidad y especificidad del 100%

Un equipo de artes escénicas de la FAI realizó un trabajo de campo inicial para motivar a los potenciales participantes del estudio. Luego, una médica general de la FAI realizó la consulta médica a cada persona interesada en el estudio, presentó los objetivos generales del trabajo, realizó la consejería pre-prueba y si el sujeto aceptaba participar, le explicó y aplicó el consentimiento informado; posteriormente una auxiliar diligenciaba la encuesta. Se realizó toma de muestra para el laboratorio clínico, y al obtener los resultados, se hacía una entrega personalizada de los mismos. Un empleado de la FAI diligenció la base de datos en Excel de manera anónima, asignando un código número a cada participante.

Se realizó control de sesgos de información con estandarización del personal de la salud que realizó la aplicación de la encuesta y los datos clínicos de los sujetos positivos, validación de apariencia para la encuesta, alta validez diagnóstica de las pruebas de detección, aplicación de las pruebas de laboratorio de acuerdo a las recomendaciones de los proveedores y aplicando control de calidad interno y externo; y control de calidad a la base de datos con una revisión aleatoria del 15% de los sujetos.

Análisis de la información: las variables cuantitativas se describieron con mediana, rango intercuartil y rango, dado que presentaron una distribución no normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas (n) y relativas (%), incluyendo la prevalencia de VIH. Los análisis se realizaron en IBM SPSS 27.0.

Aspectos éticos: se respetaron las directrices de la Declaración de Helsinki y la Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia (artículos 5 al 16), según esta última la investigación se clasifica como de riesgo superior al mínimo y se contó con aval de la FAI.

3.Resultados

La mediana de la edad fue 29 años, con rango intercuartil entre 24-35 y rango 18-68 años. La mayor proporción fueron hombres (83,6%), personas sin escolaridad (51,9%), solteros (64,5%) y afiliados el régimen subsidiado (52,1%), con un 16,0% que en la actualidad viven en situación de calle y 10,9 que estuvieron presos el último año. En la morbilidad sentida la mayor proporción se relaciona con el consumo de medicamentos (26,3%) y padecer una enfermedad (20,1%) (Tabla 1).

La prevalencia de VIH fue 5,5%, VHC 31,7% y VHB 4,1%; entre los positivos para VIH el 87,5% (14/16) registró coinfección con el VHC y el 53,6% (9/16) con el VHB; además, 6,5% indicaron que ellos o sus actuales parejas sexuales han sido diagnosticados previamente con alguna ITS, 94,5% usa drogas en sus relaciones sexuales, 37,2% ha cambiado su pareja sexual los últimos 6 meses y han tenido relaciones sexuales con grupos clave, mientras que el 18,4% Recibe drogas o dinero a cambio de relaciones sexuales (Tabla 2).

La prevalencia de VIH no presentó asociación con el sexo (Fisher p=0,732), ni el estado civil (Chi² p=0,478), el régimen de afiliación en salud (Chi² p=0,137), haber estado preso el último año (Fisher p=0,397), ITS previas (Fisher p=1,000), el cambio de pareja sexual (Chi² p=0,116), tener relaciones sexuales con grupos clave (Chi² p=0,980), usar drogas en las relaciones sexuales (Fisher p=1,000) y ningunas de las variables relacionadas con la morbilidad sentida.

Los factores asociados con el VIH incluyeron los siguientes:

4.Discusión

En el presente estudio la prevalencia de VIH en PID fue de 5,5%, similar a la de un estudio sobre factores asociados al consumo de cocaína, donde la seropositividad de VIH fue 5,4% en 1017 PID de cinco ciudades colombianas ¹³, pero resulta superior a la encontrada en un estudio en Armenia con 265 PID donde fue del 2,6% ¹¹, así como a un estudio con PID de Medellín y Pereira donde fue del 3,8% y 1,9%, respectivamente ¹⁰; estas pequeñas diferencias podrían atribuirse la heterogeneidad en los comportamientos y niveles de riesgo de las diferentes PID de Colombia. No obstante, el actual estudio, y los pocos disponibles en Colombia, muestran prevalencias inferiores a otros estudios internacionales; así, una investigación con 459 PID de Teherán informó una prevalencia del 24,4% ¹⁴ y en 821 PID de India fue 31% ¹⁵,lo que pone de manifiesto que esta vía de transmisión en Colombia no tiene las magnitudes reportadas en otros países, lo que se podría relacionar de manera indirecta con el bajo consumo de drogas inyectables en Colombia, en comparación con otras como la marihuana, la cocaína o los inhalantes ¹⁶.

Pese a lo anterior, es importante tener presente que en las PID se ha encontrado alta frecuencia de comportamientos de riesgo como no usar agujas, jeringas u otros implementos esterilizados, o compartir sus agujas con otros sujetos; por ejemplo, en un estudio realizado en Medellín, el 27% de PID afirmó utilizar jeringas usadas por otras personas ¹⁷ y en un estudio realizado en 6 ciudades de Colombia se encontró que es común el uso de jeringas compartidas en esta población ¹¹, lo que debería ser prioritario para intervenciones clínicas y de salud pública.

Entre los PID positivos para VIH el 87,5% registró coinfección con el VHC y el 53,6% con el VHB. Estos resultados confluyen con otro estudio en Manipur, India con 821 PID donde el 31% fueron positivos para VIH con una tasa de coinfección para VHC del 95% ¹⁵, también en Delhi, India un estudio con 595 PID positivos para VIH, se registró una coinfección con VHC del 75,5% (n=449) y con VHB del 6,4% (n=38) ¹⁸. Es común la prevalencia de estas coinfecciones en este grupo clave, dado que las vías más frecuentes de transmisión del VIH y estos virus de las hepatitis son el contacto con la sangre, el semen al tener relaciones sexuales sin protección y compartir agujas con personas contagiadas con los virus ¹⁹. Vale resaltar que no fue posible contrastar esta evidencia con otros estudios colombianos, dado que los pocos estudios en PID no son exhaustivos en el reporte de coinfecciones, lo que constituye un hecho relevante para la gestión sanitaria, dado que este tipo de evidencia corrobora que intervenir los principales factores de riesgo en esta población tendría un impacto favorable en varias infecciones que comparten vías de transmisión.

Los factores asociados con el VIH en este grupo PID fueron la edad, la escolaridad, vivir en condición de calle y recibir dinero o drogas a cambio de sexo. En contraste, no se encontraron estudios relacionados en Colombia que contengan todos los factores analizados, sin embargo, un estudio en Colombia identificó que los factores asociados en población PID con VIH son la edad, el estrato socioeconómico y el microtráfico ¹³. Diferente a otro estudio en Medellín, donde los factores asociados fueron inyectarse en espacio público y utilizar agujas y jeringas usadas ²⁰. Aunque sean pocos los estudios colombianos sobre factores asociados con VIH en PID, estas comparaciones muestran heterogeneidad en los subgrupos más afectados, lo que implica la necesidad de realizar estudios para cada población dada la imposibilidad de extrapolar este tipo de evidencia a otros grupos, aún del mismo país; a lo que se suma la evidencia generada por autores de otros países que han referido factores asociados diferentes a los reportados en el actual estudio ²¹.

En esta investigación la mayor prevalencia se registró para los mayores de 29 años, en Colombia no se hallaron estudios comparables que muestren la prevalencia de infección desagregada por grupos etarios, a diferencia de estudios internacionales; por ejemplo, un estudio en Vietnam reportó que la mayor prevalencia de PID con VIH se encuentran en un rango de edad de 23 a 31 años sustentando que los PID jóvenes tienen más probabilidad de tener un perfil de riesgo para VIH, lo cual resulta diferente al actual estudio y, una vez más, corrobora la dificultad para extrapolar evidencia relacionada con los factores asociados de estudios previos ²².

En este estudio, la prevalencia fue 9,9% en los sujetos PID sin escolaridad. En comparación, un estudio en Medellín encontró que de los 224 PID el 3,6% eran positivos para VIH y más de la mitad refirieron tener conocimientos previos sobre VIH adquiridos en instituciones educativas ²⁰. A su vez, en Armenia la prevalencia de VIH fue 2,6% y al desagregar los análisis por escolaridad se encontró que 6,7% entre los sujetos con primaria y 2,1% en los de secundaria, mostrando mayor proporción de infección en las personas de menor escolaridad ²³. Lo anterior demuestra que el bajo nivel educativo tiene un efecto considerable en adquirir la infección de VIH, lo cual podría atribuirse a baja información sobre este tipo de infecciones, medidas preventivas, entre otras.

En las personas PID que viven en condición de calle la prevalencia fue 25,5%. Sin embargo, un estudio en tres ciudades de Colombia reflejó que de 507 habitantes de calle solo el 8% fueron positivos para VIH y consumían heroína inyectable, determinando que el consumo de drogas inyectables en habitantes de calle no es un factor de riesgo relevante para el VIH ²⁴. Sin embargo, es importante remarcar que en Colombia, y en el ámbito mundial en general, es poco estudiada la interacción de estas condiciones de riesgo; por ejemplo, en Irán de 593 habitantes de calle, el 27,05% eran PID de los cuales el 11,38% fueron positivos para VIH, resaltando que más de la mitad de estos usuarios compartían material inyectable ²⁵, este tipo de evidencia muestra la importancia de estudiar simultáneamente el efectos de varios condiciones de riesgo para el VIH en estudios posteriores.

La población PID que refirió recibir dinero o drogas a cambio de sexo presentaron una prevalencia de 11,6%. Por el contrario, en España, la prevalencia del VIH entre mujeres PID con este mismo factor de riesgo fue de 53,3% ²⁶. La alta prevalencia se ha atribuido a la mayor vulnerabilidad de las mujeres frente a estas prácticas, para sostener su consumo de drogas o el de su pareja, exponiéndolas a un doble riesgo de contagio de VIH ²⁷. Sin embargo, se debe precisar que la distribución por sexo en dichos estudios, no es comparable con el actual, por lo que se requiere más investigación en este campo, dado el doble riesgo de VIH, el atribuible al compartir jeringas y al no usar condón al tener relaciones sexuales bajo el efecto de las sustancias ²⁸. Esto cobra mayor importancia al considerar que recibir dinero o drogas a cambio de sexo entre la población PID es frecuente, un estudio demuestra que estos realizan alguna actividad asociada con droga, ya sea vender, inyectar o realizar intercambios sexuales ²⁹.

Conclusión

Se obtuvo una prevalencia de VIH mayor a la reportada en estudios previos de la ciudad, alta proporción de coinfección con virus de las hepatitis B y C, y se identificaron grupos con mayor ocurrencia de VIH. Estos resultados, además de permitir disponer de una línea base para evaluar intervenciones posteriores en este grupo, demuestra la interseccionalidad en el riesgo de VIH, consumo de drogas inyectables, hepatitis virales, baja escolaridad, condición de calle, y otros que muestran la complejidad clínica, epidemiológica y social para impactar el VIH en este grupo.