INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Túnel del Carpo (STC) es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente, que afecta casi al 3% de la población general, aunque esta prevalencia puede aumentar al 15% en poblaciones trabajadoras, que están expuestas a factores de riesgo ocupacional y puede causar una significativa discapacidad relacionada con el trabajo (^{Kho et al. 2017}). Hallazgos de diferentes estudios sitúan la prevalencia dependiendo del género, 9,2%, en mujeres y 6%, en hombres y en Colombia es la primera causa de morbilidad laboral (^{Ministerio de la Protección Social, 2007}; ^{Dominguez, 2012}). Más allá de la exposición laboral hay factores de riesgo para el STC, como: género femenino, edad, diabetes, hipotiroidismo, obesidad, historia familiar de STC, menopausia, patologías concomitantes, como artritis reumatoide, baja talla, antecedente de tabaquismo y uso de anticonceptivos orales (^{Newington et al. 2015}).

El STC, se caracteriza por un curso clínico no uniforme e impredecible (^{Ortiz-Corredor et al. 2008}). Las medidas conservadoras que han sido consideradas para el tratamiento inicial de esta patología son los esteroides locales y sistémicos y antiinflamatorios no esteroideos. Los resultados de la liberación del nervio mediano en el túnel del carpo en términos de mejoría de los síntomas y puntajes funcionales se han justificado en personas mayores, pero los resultados quirúrgicos en jóvenes son menos predecibles. En una revisión sistemática que buscaba evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico para el STC versus el tratamiento no quirúrgico, en pacientes con esta condición de estadios leve a severo, se incluyó: ferulaje, modificación de actividades, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos e inyección de corticoides. La terapia quirúrgica comprendió las diferentes modalidades existentes, como la cirugía abierta y la endoscópica e, incluyendo, optativamente, la neurolisis. A los seis meses del tratamiento, 72 pacientes del grupo quirúrgico (82,7%) reportaron mejorías frente a 57 (64%), del grupo de férula (^{Verdugo et al. 2008}).

El STC puede causar significativas disminuciones en la productividad de los trabajadores (^{Kobelt, 2012}). Los rangos de retorno al trabajo pueden, en promedio, estar en 11 días para un trabajador que no realice una actividad predominantemente manual y que sea independiente y, en 72 días, para un trabajador en un proceso de reclamación (^{Chaise et al. 2004}). Un estudio realizado en Colombia reporta una media de incapacidad temporal para un trabajador con esta enfermedad de 14 días (^{Palencia-Sánchez et al. 2013}).

Los costos, usualmente asociados a esta patología, son: atención sanitaria, intervención quirúrgica y rehabilitación, que pueden ser elevados; por ejemplo, un estudio de costo-utilidad, comparando la cirugía endoscópica contra la cirugía abierta, para casos severos del túnel, encontró una razón de costo-utilidad incremental, de 124.311,32 dólares canadienses, por QALY, para la cirugía endoscópica, lo que la descarta por costos en relación a su efectividad (^{Thoma et al. 2006}). Otro estudio de costo-utilidad en el que se comparó el tratamiento médico con terapia, férulas y aplicación local de corticoesteroides versus la cirugía abierta, en pacientes con STC, desde leve a moderado, halló una razón de costo-utilidad favorable, para el tratamiento quirúrgico (^{Pomerance et al. 2009}).

Los estudios de costo-efectividad miden los desenlaces en unidades naturales, tales como casos de mejoría, prevenidos, muertes evitadas o eventos detectados y pueden ayudar a distribuir el cuidado de la salud y limitar los riesgos morales del aseguramiento, superando las limitaciones de la información; no obstante, los resultados de una evaluación económica no son extrapolables, ya que están sujetos a la diferencia de precios relativos entre países y al umbral de disponibilidad a pagar (^{Hunink et al. 2014}). El objetivo de este estudio fue comparar el costo-efectividad entre el tratamiento quirúrgico convencional y la infiltración local con corticoides, para el STC, en la población trabajadora colombiana, desde la perspectiva del tercer pagador.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para este estudio, se desarrolló una Evaluación Económica Completa de Tecnologías en Salud (EETS) del subtipo costo-efectividad. Se realizó una EETS, basada en datos secundarios, desde la perspectiva del tercer pagador (Aseguradora de Riesgos Laborales -ARLy Empresas Promotoras de Salud -EPS-, del Sistema General de Seguridad Social en Colombia). Se tomó como población de referencia, a los trabajadores colombianos, independientemente si el origen de su patología era laboral o no y sin comorbilidad asociada al STC.

Las opciones terapéuticas incluidas en esta investigación son la liberación quirúrgica convencional en comparación con la infiltración local con corticoides. El escenario propuesto es un “STC severo” y, con este, se generó el modelo de costo-efectividad: en el modelo, se buscó que se compararan las alternativas terapéuticas descritas y sus desenlaces, en un horizonte temporal a un año, para así poder ser comparado frente a estudios similares realizados en otras latitudes (^{Korthals de Bos et al. 2006}).

La identificación y la evaluación de las probabilidades, en cuanto a efectividad y seguridad de los tratamientos analizados para el STC y así integrarlas al modelo, se realizaron por medio de búsquedas sistemáticas de publicaciones, especialmente, revisiones sistemáticas y metaanálisis (^{Verdugo et al. 2008}; ^{Shin & MacDermind, 2011}; ^{Huisstede et al. 2010}). Para la evaluación de la calidad de las revisiones sistémicas, se usó la herramienta AMSTAR, el acrónimo en inglés de “A Meaurement Tool to Assess systematic Reviews” (^{Shea et al. 2009}). Para el diseño del modelo analítico, se elaboró un árbol de decisiones, debido a que el STC no tiene estadios de transición definidos y algunos pacientes, con esta patología, experimentan síntomas, mientras otros presentan períodos silentes con exacerbaciones de la sintomatología (^{Braun et al. 1989}). Para tal fin, se revisaron las guías de atención vigente y se acudió al consenso informal de expertos (cirujanos de mano, ortopedistas o cirujanos plásticos, fisiatras, médicos laborales, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales expertos en calificación de pérdida de la capacidad laboral) (Ministerio de la Protección Social, 2007). Para el desarrollo del modelo propuesto, se tuvieron en cuenta los siguientes supuestos: exclusión de pacientes con STC con patologías asociadas a este, como hipotiroidismo, diabetes o artritis reumatoide; se consideró solamente la afectación de una extremidad por el STC; se asume que la no resolución o el retorno de los síntomas no es el resultado de la ausencia de diagnóstico de otra condición similar al STC; no se discriminó el género del trabajador afectado y los eventos adversos considerados fueron los que la literatura reportara como los más frecuentes. La secuencia para desarrollar el modelo analítico de decisión tuvo presente el algoritmo propuesto, para realizar evaluaciones económicas en salud (^{Hunink et al. 2014}).

Para la identificación y la cuantificación de los eventos generadores de costos, de acuerdo con la perspectiva de la evaluación económica, se utilizaron los tarifarios del manual SOAT y de medicamentos, con los respectivos ajustes, relacionados con el aumento del Índice de Precios al Consumidor, para el año en que se realizó el estudio. Para efectos de esta investigación, la metodología del capital humano fue la escogida para el cálculo de estos costos indirectos (^{Drummond et al. 2015}); las variables incluidas en cada una de las ramas del árbol de decisión, se especifican en la tabla 1. En la figura 1, se observa el modelo diseñado para este estudio, que permite la comparación de corticoides locales frente a la cirugía convencional, en el caso trabajador que desempeña labores manuales, con un STC severo, que devenga un salario mínimo mensual vigente para el 2013 y los posibles desenlaces clínicos que pueden darse en esta situación, tales como mejoría clínica, falla del tratamiento, eventos adversos y recurrencia de la condición.

Tabla 1 Variables incluidas por rama del modelo analítico de decisión, para la EETS. 

Fuente: Adaptado de Manual SOAT. 2013 (^{Presidencia de la República de Colombia, 1996}); ^{Verdugo et al. 2008}; ^{Shin & MacDermind, 2011}; ^{Huisstede et al. 2010}.

Figura 1 Modelo analítico de decisión, considerando a un trabajador con STC severo y desenlaces a 12 meses. 

Para el desarrollo de esta investigación, se tomó como umbral de disponibilidad a pagar, la Unidad de Pago por Capitación (UPC), para el 2013, cuyo valor era $595.969, aproximadamente, $600.000. Este Umbral, escogido por el equipo interdisciplinario a cargo de este proyecto, permitió tener unos puntos de corte, que hicieran viable ejecutar los análisis de sensibilidad, con el objeto de profundizar en la comparación entre las dos alternativas consideradas, además, porque la UPC es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), para cubrir sus prestaciones en salud (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2012}), por lo que se hizo el supuesto, que puede ser un proxy del umbral de disposición a pagar por el sistema de salud en Colombia y, por último, porque los umbrales de disposición a pagar, sugeridos por la OMS, son más idóneos, cuando se están realizando EETS, para enfermedades de alto costo, como el cáncer, especialmente, en estudios de costo-utilidad. Finalmente, se realiza un análisis de sensibilidad probabilístico, para evaluar la incertidumbre global del modelo (^{Drummond et al. 2015}).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

A continuación, se describe los resultados obtenidos con el programa TreeAge Pro-2011^®, con el cual, se corrió el modelo analítico de decisión, diseñado para el escenario a estudio, como es el de un trabajador que realiza una labor manual, diagnosticado con un STC severo y proyectando los desenlaces clínicos a un año, teniendo en consideración, que los modelos generados por este software son ampliamente aceptados en la comunidad científica y las agencias regulatorias, para la toma de decisiones en estudios de EETS (TreeAge Software INC, 2013).

En la figura 2, se observan los resultados del análisis de costo-efectividad, al correr el modelo diseñado para el escenario propuesto. Para este caso, la aplicación de corticoides, a nivel local, se ubica en el plano de una intervención menos efectiva y, a la vez, menos costosa, a diferencia de la cirugía, por lo que la toma de decisiones acerca de la opción a escoger, no es tan evidente y, por consiguiente, la alternativa a elegir, dependerá de su efectividad y que tenga una RCEI más baja, que la disponibilidad a pagar. En cuanto a la disponibilidad a pagar, la Organización Mundial de la Salud -OMSpropone que, si una tecnología tiene una RCEI de hasta un Producto Interno Bruto -PBIper cápita por años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), es muy costo-efectiva; si la misma está entre uno y dos PIB/AVAD evitado, es costo-efectiva y si es mayor a tres PIB/AVAD, no es costo-efectiva. En general, esto se suele usar también en forma equivalente, para estimar el umbral de costo por QALY o año de vida y se suele emplear en estudios de costo-utilidad (^{Pichón & Augustovski, 2012}). Para Colombia, según datos del Banco Mundial, su PIB, para el 2013, era de 8.030,58 lo que equivale al cambio, del aquel entonces, a $15.507.049,9 (Banco Mundial, 2017).

Figura 2 Representación de los resultados en el plano de costo-efectividad, al correr el análisis del caso a estudio. 

En el escenario propuesto, con un horizonte de resultados a un año, para el caso de un trabajador con STC severo, en quien se compara una opción médica de tratamiento (aplicación de corticoides), contra la opción quirúrgica convencional, la razón de costo-efectividad incremental (RCEI o ICER, por sus siglas en idioma inglés) de la cirugía, en comparación con la aplicación de corticoides locales, es de $1.974.945,68 colombianos, por 0,64 caso de mejoría. En la tabla 2, se presentan los resultados de costo-efectividad, para dicho escenario.

Tabla 2 Resultados de costo-efectividad en el caso base, en el escenario analizado. 

Fuente: Cálculo de los autores.

Análisis de sensibilidad a dos vías en el escenario analizado: Al realizar el análisis a dos vías, con un umbral de disposición a pagar entre una y dos UPC, el resultado que mostró ser más costo-efectivo es la aplicación local de corticoides (Figura 3). En esta, se muestra en el eje X, los valores de eficacia del tratamiento, con la aplicación del corticoide local y, en el eje Y, los valores de eficacia del tratamiento, con la aplicación de la cirugía convencional. Las áreas con distinto color representan aquellas combinaciones de valores, en las cuales, una u otra estrategia son costo-efectivas. En este caso, se observa que el área de color rojo es donde es más costo-efectiva la opción quirúrgica y, el área azul, donde es más costo-efectiva la aplicación local de corticoides. Se observa que entre más alta sea la eficacia de la aplicación de corticoides, independientemente del valor de la eficacia de la cirugía, será la alternativa más costo efectiva.

Figura 3 Resultado gráfico del análisis de sensibilidad a dos vías, en el escenario a estudio. 

Análisis de sensibilidad probabilístico para el escenario analizado: En el análisis probabilístico (simulación de Montecarlo), con un valor de disponibilidad a pagar de una UPC, el resultado que se muestra en la curva de aceptabilidad (Figura 4), indica que la opción a escoger, para el escenario propuesto por esta investigación, es la aplicación local de corticoides, es del 100%.

Figura 4 Curva de aceptabilidad estrategias para el escenario propuesto para análisis, en la presente investigación. 

En la actualidad, podemos identificar que, a pesar de las investigaciones realizadas, siguen existiendo controversias sobre cuáles son las mejores intervenciones respecto al tratamiento más costo-efectivo en el manejo del STC y, por ende, cuál debe ser la provisión de servicios sanitarios, relacionados con esta enfermedad (^{Prime et al. 2010}). Las consecuencias económicas relacionadas con esta patología incluyen las implicaciones directas del financiamiento de los tratamientos y la carga indirecta del ausentismo (^{Palencia-Sánchez et al. 2013}). En Holanda, se realizó una evaluación económica dentro de un ensayo clínico aleatorizado controlado, comparando la cirugía con el uso de férulas en el tratamiento del STC, observando, que la razón de costo-efectividad favoreció al tratamiento quirúrgico (^{Korthals de Bos et al. 2006}).

En este estudio de costo-efectividad, se tomó la perspectiva del tercer pagador (perspectiva en la que se puede estimar, de forma más precisa, los costos), ya que se genera una mayor validez de los resultados, cuando estos costos son incorporados al modelo (^{Drummond et al. 2015}). Para la realización de este trabajo, se determinaron los costos del tratamiento, a partir de varias fuentes: Ministerio de la Protección Social, ARL y EPS, las cuales, se contrastaron con el levantamiento de costos que se realizó, de acuerdo con el tarifario SOAT 2013 (^{Presidencia de la República de Colombia, 1996}), con el propósito de disminuir los sesgos y que el estudio tuviera una mayor validez externa; sin embargo, no se desconoce el hecho que abordar una perspectiva social pudiera aportar más elementos para la toma de decisiones, tal como lo reconocen diversos autores, en el campo de la economía de la salud. La literatura muestra que las intervenciones terapéuticas para el manejo del STC pueden estar relacionadas con eventos adversos, que pueden influir, de modo importante, en la calidad de vida y en los costos, para los sistemas sanitarios, por lo que es importante tenerlos en cuenta, al momento de diseñar un modelo analítico de decisión, en una EETS, criterio que se incluyó en el modelo (^{Verdugo et al. 2008}).

Si bien es cierto que el STC, según algunos autores, no se considera como una enfermedad de alto costo en Colombia (Gallardo Solarte et al. 2016), esta patología conlleva una carga importante de enfermedad, porque afecta población económicamente activa, lo que puede disminuir su capacidad laboral, incidiendo no solamente en el menoscabo de su estado de salud sino también en la capacidad productiva. Para el caso analizado, los umbrales de disposición a pagar, propuestos por la OMS, se pueden considerar de poca utilidad para la toma de decisiones, porque el STC es una enfermedad que no se considera de alto costo; sin embargo, los datos epidemiológicos que muestran la carga de la enfermedad y costos asociados a esta, en Colombia son importantes, lo cual, impulso al grupo interdisciplinario, para este caso, proponer como umbral de disposición a pagar a la UPC, como una innovación metodológica de este estudio, de tal forma, que permitiera realizar los análisis de sensibilidad, especialmente, el de tipo Montecarlo y, de esta forma, facilitar la toma de decisiones, en la escogencia del tratamiento (datos si publicar).

En el presente estudio, se escogió el salario mínimo diario legal vigente, para el 2013, como referencia para el cálculo de los costos indirectos, porque esta patología es más frecuente en trabajadores que hacen labores manuales que, por lo usual, son los que perciben una menor retribución económica (^{Violante et al. 2016}). Esto constituye, otra diferencia en el desarrollo metodológico de la presente EETS, con otros estudios previos, tales como el de ^{Pomerance et al. 2009}), que compara intervenciones quirúrgicas como no quirúrgicas o la realizada por un grupo de investigación holandés, comparando el uso de la férula con la cirugía (^{Korthals de Bos et al. 2006}), las que no consideran estos costos indirectos en detalle.

Como conclusión del presente análisis de costo-efectividad encontramos que, al evaluar el costo-efectividad de las opciones terapéuticas propuestas en esta investigación para el STC, tanto la aplicación local de corticoides como la cirugía, mostraron ser intervenciones muy costo-efectivas, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud.

Cuando se toma como umbral de disposición a pagar la UPC, la opción más costo-efectiva es la aplicación de corticoides locales, una decisión apoyada por los resultados de los análisis de sensibilidad, a dos vías y por la simulación de Montecarlo. Lo notorio de este resultado es que es apoyado por estudios realizados posteriormente, como el adelantado en Turquía, comparando las mismas opciones terapéuticas (^{Gurcay et al. 2017}). En el caso de ampliar el umbral de disposición a pagar a tres veces la UPC, la opción a escoger sería la cirugía convencional de liberación del STC.

Una limitación en particular de la presente EETS, se debe a que como el STC es una enfermedad que se ha relacionado con la exposición laboral, en la legislaciones de los países occidentales, incluyendo a Colombia, se han observado normas legales de protección y de compensación a los trabajadores, quienes pueden tener influencia sobre los desenlaces del tratamiento del STC, por cuanto el trabajador puede no expresar fielmente los resultados de la intervención a la que se somete, generando un sesgo de información (^{Kho et al. 2017}).