Introducción

El carcinoma tipo linfoepitelioma es una neoplasia con patrón de crecimiento sincicial de células indiferenciadas con un prominente infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario del estroma^1,2. Inicialmente descrito en nasofaringe, también se ha descrito en glándulas salivales, pulmón, estómago, tráquea, glándulas lagrimales, ureteros, vejiga, ovarios, mama, tejidos blandos y piel³. Existen casos informados en cuello uterino donde ha mostrado un comportamiento clínico menos agresivo que el carcinoma de células escamosas (CCE) debido a una menor invasión en los ganglios linfáticos⁴ y su alta sensibilidad al tratamiento con radioterapia¹. El objetivo del presente informe es describir las características clínico patológicas de una mujer de 57 años con carcinoma de tipo linfoepitelial y su evolución posterior al tratamiento multidisciplinario.

Presentación del caso

Paciente femenino de 57 años con dispareunia y sangrado vaginal de cuatro años de evolución. En el examen pélvico se encontró tumor exofítico en cérvix de 3,0 cm de diámetro, con aumento de consistencia y sangrado al tacto; con parametrios libres de tumor clasificándose como etapa clínica de la FIGO IBI. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) sin datos radiológicos de enfermedad en otros sitios; así como, colonoscopía sin presencia de invasión tumoral. Se realizó histerectomía radical vía abdominal y disección de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales con una longitud del mango vaginal de 2 cm y 3 cm de los parametrios. El diagnóstico patológico fue un carcinoma poco diferenciado, que muestra características de LELC.

El análisis histopatológico reportó neoplasia maligna de tipo epitelial poco diferenciada no queratinizante con patrón de crecimiento sólido y en nidos (fig. 1y2). Las células neoplásicas presentan núcleos de tamaño intermedio con cromatina abierta, nucleolo prominente y citoplasma eosinofílico en moderada cantidad y numerosas mitosis (fig. 3). El estroma presenta infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitoide (fig. 4). Las células neoplásicas infiltran más del 50% de la pared del cérvix y no se encuentran en los márgenes quirúrgicos. Se reportan 13 ganglios pélvicos negativos. No se realizaron estudios de inmunohistoquímica.

Figura 1 Tumor epitelial poco diferenciado no queratinizante con patrón de crecimiento sólido y en nidos. Las células neoplásicas infiltran más del 50% de la pared del cérvix con márgenes empujantes. 

Figura 2 En otras áreas, las células neoplásicas crecen formando cordónes con marcado pleomorfismo nuclear 

Figura 3 Las células tumorales muestran alto índice mitótico. El estroma muestra rico infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitoide. 

Figura 4. Tomografia axial donde se observa lesión hipodensa en segmento IV hepático de 25 mm. 

Se inició tratamiento con radioterapia a pelvis total (50 Gy) en 25 fracciones con acelerador lineal más braquiterapia (30 Gy) en 5 fracciones; omitiendo quimioterapia concomitante por no presentar criterios patológicos de alto riesgo (ganglios positivos, márgenes positivos y afección parametrial). Se realiza seguimiento en el servicio cada 3 meses con exploración física completa, así como Papanicolaou y colposcopía a los 6 meses. En consulta a los 12 meses de seguimiento la paciente refiere astenia, adinamia y edema de miembro pélvico izquierdo; a la exploración física tacto vaginal sin datos de actividad tumoral en cúpula vaginal; tacto rectal sin enfermedad y tabique rectovaginal íntegro. Se realiza TAC reportando nódulo pulmonar apico-basal izquierdo de 8 mm, lesión hipodensa en segmento IV hepático de 25 mm, adenopatía en cadena ilíaca común de 2 cm de aspecto metastásico y adenopatías intercavoaórticas, siendo las de mayor dimensión de 2 a 3 cm. No se realizó biopsia percutánea de las lesiones. Se inicia quimioterapia paliativa a base de cisplatino/5-flouracilo. No se administra terapia blanco molecular al no ser parte de los tratamientos para cáncer cervicouterino dentro de la institución. Actualmente la paciente se encuentra en seguimiento a los 48 meses de diagnóstico inicial y 36 meses de presentar recurrencia.

Discusión

El linfoepitelioma de cérvix es una variante poco frecuente del CCE que constituye 0,7% de todas las neoplasias cervicales malignas, en la mayoría de los casos en un estadio temprano al momento del diagnóstico, bajo riesgo de metástasis en ganglios linfáticos². En la clasificación histológica de los tumores de cérvix del World Health Organization, el linfoepitelioma es clasificado como un subtipo de CCE^4,5. En el tracto genital femenino, ha sido reportado en vulva, vagina, cérvix y endometrio⁵. Puede presentarse desde una lesión cervical no visible hasta una masa cervical exofítica. La etiología del linfoepitelioma de cérvix es incierta⁶, su asociación con el virus de Epstein-Bar (EBV) y el virus del papiloma humano (VPH) es controversial¹, por lo cual no fue estudiado en el caso presentado. Se han reportado <50 casos de 1993 al 2016². La edad de diagnóstico varía entre 21 y 79 años con un promedio a los 52,9 años^7,8como en el caso de nuestra paciente. La presentación clínica es similar al CCE, siendo el signo más frecuente el sangrado vaginal y a la exploración clínica una masa exofítica en el cérvix⁴. Como herramienta diagnóstica inicial suele realizarse una biopsia de la lesión. Histopatológicamente, el linfoepitelioma se caracteriza por agregados sinciciales de células tumorales indiferenciadas con núcleo vesicular y nucléolo prominente y pérdida de la diferenciación glandular¹. Las células tumorales están rodeadas por un infiltrado inflamatorio que probablemente representa la respuesta del huésped al tumor, encontrándose linfocitos T CD8+, CD3 y CD4+; células B y células NK²; dicho infiltrado es la hipótesis del buen pronóstico que presentan estos tumores, al inducir tanto una respuesta inmunológica humoral como celular⁹. Los casos reportados en la literatura han sido manejados con histerectomía radical y linfadenectomía y solo en un 10% de estos llega a reportarse tratamiento adyuvante; 5 casos reportados recibieron radioterapia y braquiterapia de manera inicial². En una revisión realizada en 2017, solo existía un caso reportado con recurrencia a ganglios linfáticos a los 2 años del tratamiento; en el caso presentado se documentó recurrencia pulmonar y hepática². La respuesta al tratamiento suele ser mejor que el CCE de cérvix, ya que suele detectarse en estadios tempranos: IB 80,4%, IIA 8,7% y IIB 10,9%; a diferencia del caso presentado, en el cual durante el seguimiento presentó recurrencia retroperitoneal, pulmonar y hepática. Los diagnósticos diferenciales incluyen CCE no queratinizado con inflamación prominente del estroma, carcinoma con eosinofilia del estroma y linfoma maligno¹. El pronóstico es bueno en las pacientes sometidas únicamente a tratamiento quirúrgico con histerectomía radical^1,10. Debido a la baja frecuencia de esta entidad, no se cuenta con datos de supervivencia global ni periodo libre de enfermedad específicos para esta histología. Por último, se concluye que el linfoepitelioma cervical es una patología poco frecuente que requiere un alto índice de sospecha tanto clínica como patológica.