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Introducción
El tabaquismo es la principal causa de enfermedades y muertes prevenibles en el mundo. Se calcula que para 2030 anualmente morirán 8 millones de personas por enfermedades atribuibles al consumo de tabaco 1. El tabaquismo se asocia con disminución de la productividad y a un impacto importante en los gastos de bolsillo de las personas, factores que contribuyen a la pobreza de los individuos 2. Además de los costos en la salud, el tabaquismo ocasiona importantes gastos en el sistema de salud que representan aproximadamente el 1% del producto interno bruto (PIB) y el 15% del gasto nacional en salud en algunos países 3.
El uso de impuestos para el tabaco, como objetivo para reducir su consumo, es relativamente nuevo en muchos países. El reciente ajuste de la Agenda de Acción Adís Abeba y la Agenda de 2030 para el Desarrollo Sostenible hace mayor énfasis en la tributación del tabaco como un medio eficaz para reducir el consumo de tabaco y los costos del tratamiento de las enfermedades asociadas a su consumo, al tiempo que se convierte en una fuente adicional de ingresos para los gobiernos 4. De igual forma, en 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS) instó a los gobiernos a incrementar el precio de productos de tabaco al recalcar que esta es una de las seis estrategias menos implementadas de la iniciativa MPOWER para el control del tabaco 5.
En Colombia, según la Encuesta Nacional de Salud de 2007 (que reporta los datos más recientes sobre prevalencia de tabaquismo), la prevalencia de consumo de tabaco en la población de 18 a 65 años fue de 12,8% (19,5% en hombres y 7,4% en mujeres). Por otra parte, se evidenció a través de los años una tendencia al descenso en el consumo: en 1993 fue del 21,4%, en 1998 fue del 18,9% y en 2007 de 12,8%. El 8,4% de la población es exfumadora y en 2007 la tasa de cesación fue del 40% 6.
El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) fue impulsado por la OMS como respuesta a la expansión de la epidemia de tabaquismo. En 2006, mediante la Ley 1109, el CMCT fue aprobado en Colombia y se realizaron actividades para implementar las medidas que estipula el Convenio. Posteriormente, en 2009 se promulgó la Ley 1335, una legislación integral en la que: se promueven los ambientes 100% libres de humo; se prohíbe totalmente la publicidad, la promoción y el patrocinio de los productos del tabaco; se advierte sobre los riesgos para la salud de los fumadores a través de las advertencias sanitarias que abarcan el 30% de cada una de las caras de las cajetillas de los productos de tabaco; se prohíbe la venta al menudeo de los productos de tabaco; se prohíbe la comercialización de cajetillas de cigarrillos de menos de 10 unidades, y se propone el desarrollo de políticas de tabaquismo que incluyen a poblaciones vulnerables y del suministro de información por parte de la industria tabacalera acerca de los contenidos de los productos de tabaco.
Por otra parte, la reforma tributaria de 2016 (Ley 1819 de 2016) incorporó un impuesto específico fijo a los productos de tabaco, así: $1.400 pesos en 2017 (50 centavos de dólar aproximadamente) y $2.100 en 2018 (70 centavos de dólar) por cajetilla de 20 unidades (Artículo 347). De acuerdo con la misma Ley: "los ingresos adicionales recaudados por efecto del aumento de la tarifa del impuesto al consumo de cigarrillos serán destinados a financiar el aseguramiento en salud". Este tipo de medidas han demostrado ser una estrategia costo-efectiva para controlar su consumo 3,7, dado que, un precio más alto alienta a las personas a intentar dejar de fumar aumentando el número y el éxito de los intentos 8, desalienta a los exfumadores a reincidir, disminuye el consumo entre los que continúan fumando y previene el inicio, sobre todo en los más jóvenes 9-11.
La puesta en marcha de una medida como el aumento de los impuestos al tabaco suele ser controversial. El uso de modelos matemáticos que estiman el efecto de esta política sobre variables como el recaudo impositivo y la prevalencia, así como los costos de atención de las enfermedades asociadas al tabaquismo, aportan información relevante que enriquece el debate en torno a las diferentes opciones de política para reducir el consumo de tabaco.
En este contexto, el objetivo de este estudio es evaluar la carga de enfermedad asociada al consumo de tabaco en Colombia y predecir el impacto en salud y económico de la implementación de diferentes aumentos de impuestos al cigarrillo.
Materiales y métodos
Este estudio es parte de una colaboración internacional de 40 investigadores y decisores sanitarios localizados en universidades, centros de investigación y autoridades sanitarias de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Honduras, México, Paraguay, Perú y Uruguay. La descripción detallada del modelo desarrollado, sus fórmulas y el proceso de calibración y validación puede encontrarse en Pichón-Riviere et al.12), en publicaciones que utilizaron o evaluaron el modelo 13-16 y en el sitio web del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria 17.
Esta colaboración permitió desarrollar un marco metodológico común, con el fin de estimar la carga de enfermedad relacionada con el tabaquismo y la relación de costo-efectividad de las intervenciones para controlar la epidemia en América Latina. También se proyectó el impacto en la salud y en la recaudación impositiva que presentarían diferentes escenarios de aumento de precios en los cigarrillos.
Modelo de carga de enfermedad
Se diseñó un modelo de microsimulación de Monte Cario de primer orden (simulación probabilística de individuos) que incorpora la historia natural, los costos y la calidad de vida de todas las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en adultos: enfermedad cardíaca coronaria y no coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. El modelo fue programado en el programa Excel (Microsoft ® Office Excel Professional Edition 2003) con macros en Visual Basic (Microsoft Visual Basic ® 6.3).
Para cada periodo de tiempo en el modelo se estima el riesgo individual de ocurrencia de cada evento y de progresión de enfermedad o de muerte, sobre la base de las condiciones demográficas de los sujetos, la condición de fumador, las condiciones clínicas y las ecuaciones de riesgo subyacentes, para obtener resultados agregados en términos de salud (muertes, eventos de salud asociados a enfermedades relacionadas al tabaquismo, años de vida, años de vida ajustados por calidad (AVAC) y años perdidos por muerte prematura y por discapacidad) y los costos médicos derivados de la atención de estas condiciones.
El modelo no evalúa en forma directa las consecuencias del tabaquismo pasivo, por lo cual se incorporó la estimación de muertes, los años de vida y los costos asociados a esta condición con base en aproximaciones realizadas en otros estudios, considerando una carga adicional del 13,6% en hombres y del 12% en mujeres 18 por encima de la carga de enfermedad estimada.
Calibración y validación del modelo
Se realizó mediante tres mecanismos:
Consistencia interna para identificar errores relacionados con la incorporación de datos y sintaxis de modelado.
Calibración para asegurar la reproducibilidad de los resultados del modelo relacionados con determinados indicadores de incidencia y mortalidad.
Validación externa, donde los resultados obtenidos se contrastan con estudios epidemiológicos y clínicos no utilizados para la estimación de las ecuaciones.
Fuentes de información
Los datos para desarrollar el modelo (tabla 1) se obtuvieron a través de una revisión de la literatura que consideró múltiples bases de datos electrónicas, incluyendo Medline, Embase, Central, Soclndex EconLit, Lilacs, NBER, CRD y el grupo de revisión de tabaco de la colaboración Cochrane. Se realizó una estrategia de búsqueda de literatura gris para recuperar información de fuentes relevantes del Ministerio de Salud de Colombia 19, la OMS y las bases de datos de memorias de congresos. Los detalles de la búsqueda para los diferentes parámetros del modelo se encuentran en el reporte técnico completo 17.
Costos de atención médica en Colombia
Para estimar los costos de los distintos eventos incluidos en el modelo (tabla 1), se llevó a cabo una estrategia mixta de recolección y estimación de costos, tal como se describe a continuación.
Para el evento infarto agudo de miocardio y el seguimiento de accidente cerebro vascular, se consideró la definición de un caso tipo a partir de la Guía de Síndrome Coronario Agudo, publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (20). Los costos de los eventos seguimiento anual coronario, accidente cerebrovascular, neumonía, EPOC leve, moderado y grave, se estimaron utilizando una proporción aplicada sobre el producto interno bruto (PIB) per cápita en moneda local. Esta proporción representa el peso de los costos de dichos eventos verificados en Argentina, Chile y México sobre el PIB per cápita en moneda local de cada país (según datos del Banco Mundial). Por otra parte, el costo del evento coronario (no infarto) se estimó como una proporción del costo del evento infarto agudo de miocardio y esta proporción se fijó en un 40% de acuerdo a una comunicación con expertos locales. Los costos de atención del evento cáncer de pulmón durante el primero y el segundo año se extrajeron del estudio de Pérez et al.21 considerando un ajuste por índice de precios al consumidor (IPC) a julio 2015. El resto de los eventos de cáncer fueron estimados utilizando los resultados de un consenso de expertos (panel Delphi) realizado en Argentina, en el cual se aproximó el costo de estos eventos como una proporción del cáncer de pulmón. Los detalles del proceso de costeo, fuentes y limitaciones de las fuentes se describen en el documento técnico 17. Todos los costos se expresaron en pesos colombianos (COP) de 2015.
Estimación del impacto sanitario por el aumento de impuestos a los cigarrillos
El impacto que podría esperarse de los diferentes escenarios de aumento de precio de los cigarrillos a través de impuestos se calculó como:
Ecuación 1
Donde: Prevalencia pre es la prevalencia basal de fumadores antes del aumento de precio; E d es la elasticidad del precio de la demanda; Δ%P es la variación porcentual del precio, e / es la proporción de la variación en el consumo que impacta en la prevalencia de fumadores 12. A raíz de la heterogeneidad hallada en la literatura, se analizaron los siguientes escenarios:
Resultados de corto plazo: un 50% de la reducción del consumo impactaría en la prevalencia (lp=0,5) y toda la reducción en prevalencia se transforma en un aumento en el número de exfumadores.
Resultados de mediano plazo: igual al anterior pero además incorpora los potenciales efectos asociados con la reducción en el número de cigarrillos fumados. Se asume que una reducción en el consumo implica una reducción en el exceso de riesgo del fumador de como máximo 75% ya que el 25% adicional de riesgo se asume que solo se eliminaría cuando el sujeto se transforma en exfumador. Este valor se basa en la máxima diferencia de riesgo existente entre fumadores de alta y baja intensidad respecto a un exfumador para cáncer de pulmón (82%), enfermedad cardíaca isquémica (57%) y EPOC (80%) (22,23).
Resultados de largo plazo: de máximo efecto y que podría esperarse en el largo plazo (por ejemplo 10 años). Es similar al escenario anterior pero ahora un 75% de la reducción del consumo impacta en la prevalencia (lp=0,75) y la población de exfumadores se mantiene constante respecto al escenario basal ya que toda la reducción en la prevalencia aumenta la población de no fumadores.
Caso base acumulado: se construye unificando los tres escenarios descritos anteriormente acumulando los resultados a 10 años y asumiendo una evolución lineal.
Con base en las estimaciones de cambio en la prevalencia y la redistribución que afecta la proporción de fumadores, exfumadores y no fumadores en la población, se estima nuevamente la carga de enfermedad atribuible al tabaquismo que sería esperable en el país bajo estas nuevas condiciones, siguiendo la misma metodología explicada para la estimación basal de carga de enfermedad.
La estimación basal tuvo como fracciones atribuibles el 16% de las muertes cardiovasculares y el 13% de las producidas por accidentes cerebrovasculares (ACV). Estas fracciones son más elevadas en patologías respiratorias como EPOC, donde el tabaquismo es responsable del 77% de las muertes, y en cáncer de pulmón donde su asociación fue del 81%. Para las neumonías fue de 18% y el 27% de las muertes por otros cánceres 16.
El impacto sanitario es calculado entonces como la diferencia observada entre ambas estimaciones, en términos de muertes, eventos, años de vida, discapacidad y costos sanitarios.
Impacto en la recaudación impositiva e impacto económico total
El impacto en la recaudación impositiva fue estimado de la siguiente manera:
Ecuación 2
Donde: ΔR es la variación en la recaudación impositiva; Δ%Consumo es la variación porcentual en el consumo esperable por el aumento de precio de venta; Δ%Precio representa el cambio porcentual en el precio de venta al público; y %impuesto es la proporción del precio inicial de venta al público que corresponde a impuesto.
Finalmente, el impacto económico total se estima combinando la variación en el gasto sanitario directo atribuible al tabaquismo y la variación en la recaudación impositiva.
Resultados
Calibración y validación del modelo
La tasa media de eventos se encontró dentro del 10% de las tasas reportadas en las estadísticas nacionales, mostrando una excelente validez interna. La correlación entre los resultados observados y los esperados de acuerdo con las estadísticas nacionales fue mayor en aquellos eventos con mayor tasa de incidencia (como infarto agudo de miocardio, ACV o cáncer de pulmón) y más débil en patologías menos frecuentes (como leucemia o cáncer oral). Cuando los valores observados fueron graficados contra los esperados para evaluar la bondad del ajuste, la mayor parte de los valores se encontraron cerca o sobre la línea de y=x, mostrando un ajuste casi perfecto. La evaluación de la correlación entre los resultados observados y los esperados produjo valores de R2 que se encontraron entre 0,700 y 0,999 (ajuste perfecto = 1) indicando otra vez un alto grado de correlación. Las líneas de regresión obtenidas para los 16 parámetros analizados mostraron gradientes entre 0,800 y 1,350. La validación externa se realizó comparando los resultados del modelo con estudios epidemiológicos publicados que no se habían utilizado como fuentes de datos. En todos los casos se observó una buena correlación entre los resultados predichos y los observados en los estudios.
El modelo estimó que 32.088 personas mueren cada año a consecuencia del tabaquismo en Colombia. El 16% de las muertes cardiovasculares y el 13% de las producidas por accidentes cerebrovasculares pueden atribuirse al tabaquismo. Estos porcentajes naturalmente son mucho más elevados en patología respiratoria como EPOC (77%) y cáncer de pulmón (80%), debido a la asociación causal con el humo del tabaco. Cada año el tabaquismo es responsable de 221.811 eventos, equivalentes al 29% del total de eventos anuales. En la tabla 2 se presentan los resultados detallados por enfermedad.
Años de vida potencial perdida y calidad de vida asociados al tabaquismo
De acuerdo con el modelo, se estima que los hombres fumadores tienen una expectativa de vida de 5,1 años menos que la de los no fumadores, mientras que en los exfumadores la reducción es de 2,2 años. En el caso de las mujeres, la expectativa de vida es 5,2 años menor en las fumadoras y de 1,9 años en las exfumadoras con respecto a las no fumadoras. Esta disminución en esperanza de vida es aún más evidente al expresarla en años de vida ajustados por calidad (AVAC), con una diferencia de 6,49 AVAC entre fumadores y no fumadores en los hombres y de 7,13 AVAC en las mujeres. En total, cada año se pierden en Colombia 789.587 años de vida por muerte prematura y discapacidad.
Costos asociados al consumo de cigarrillo
Las enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillo en Colombia representan un costo directo anual de más de 4,5 billones de pesos (tabla 3). Los principales determinantes de este alto costo fueron las enfermedades cardiovasculares, por su alta prevalencia, y los cánceres (principalmente el de pulmón) y EPOC, por su alta fracción atribuible y su costo elevado de tratamiento.
Efecto esperado del aumento de precio a través de impuestos
En la tabla 4 se presenta el impacto en salud y el impacto financiero que se podrían esperar por un incremento en los precios del cigarrillo de 25%, 50% y 100%. Se observa que un incremento equivalente al 100% sobre el precio actual generaría un beneficio económico de más 12 billones de pesos en un horizonte de 10 años; si bien la recaudación impositiva cae, los beneficios económicos son positivos por la importante reducción en las enfermedades atribuibles. Con un aumento del 50% se dan aumentos tanto en reducción de enfermedades como en aumento de recaudación impositiva con un beneficio económico de 8 billones en 10 años.
Discusión
La carga de enfermedad y el costo para el sistema de salud asociados al tabaquismo son muy elevados en Colombia. Un aumento de los impuestos al cigarrillo, actualmente muy bajos en comparación con otros países de la región y del mundo, podría producir importantes beneficios económicos y en salud. De acuerdo con los hallazgos presentados, en el país el tabaquismo es responsable de más de 32.000 muertes prematuras, una alta carga de enfermedad y cerca de 4,5 billones de pesos anuales en costos sanitarios, lo que representa aproximadamente el 0,59% de todo el producto bruto interno (PIB) y el 8,14% de todo lo que Colombia gasta en salud anualmente 24.
El mayor peso está dado por las enfermedades cardiovasculares, la EPOC y el cáncer de pulmón.
Las estimaciones aquí presentadas solamente consideraron gastos directos sobre el sistema de salud y no incluyeron otros costos atribuibles al tabaquismo, como, por ejemplo, los costos por ausentismo laboral y productividad perdida, los gastos indirectos de bolsillo de pacientes y familiares u otras consecuencias de la enfermedad sobre la economía del hogar, las cuales pueden ser muy significativas. Se trata, por lo tanto, de una estimación conservadora, lo que implica que el verdadero impacto del tabaquismo en términos económicos, si se tuvieran en cuenta todos los factores podría ser todavía mucho mayor a lo aquí reportado.
Como fortalezas de este análisis, cabe destacar el uso de un modelo de microsimulación empleado para un análisis similar en varios países de la región, validado con 68 expertos y que incorpora las enfermedades asociadas al tabaquismo para las que se dispone de mayor evidencia 13.
Se realizaron comparaciones de los resultados del modelo con estudios epidemiológicos publicados que no se habían utilizado como fuentes de datos. En todos los casos se observó una buena correlación entre los resultados predichos y los observados en los estudios 12. De igual manera, los resultados son consistentes en términos de recomendaciones de política como el aumento del precio del cigarrillo y sus efectos en el recaudo tributario y en la salud de la población.
La gran cantidad de condiciones de salud consideradas por el modelo, el esfuerzo por obtener los mejores datos disponibles y la exhaustiva calibración y validación del modelo hacen que los resultados obtenidos resulten robustos y relevantes para Colombia 13,25), respecto a la metodología utilizada y evidenciar el beneficio de aumentar el precio de los cigarrillos a través de impuestos como una medida efectiva para desestimular el consumo y evitar muertes atribuibles a su consumo 25.
Una de las principales limitaciones fue la utilización de un panel de consenso de expertos para estimar el costo relativo de varios eventos, sin la consideración de valores monetarios específicos, con el fin de facilitar la transferibilidad de los resultados del panel a la realidad de Colombia. El uso de estos resultados asume que los precios relativos entre los distintos eventos de cáncer son iguales entre Argentina y Colombia. Se considera que este supuesto no representa una limitación importante para arribar a valores representativos de Colombia debido a que la atención de estos eventos es medianamente similar en uso de recursos y costos relativos entre los países.
A pesar de estas limitaciones, los costos directos generados por el tabaquismo estimados en este estudio son enormes e implican para el país y la sociedad una pesada carga. De acuerdo con Maldonado et al.25), la recaudación impositiva en 2014, previa a la reforma tributaria, sobre los productos derivados del tabaco alcanza aproximadamente 309.000 millones de pesos, un valor que cubre apenas el 10% de los gastos directos provocados por el cigarrillo en el sistema de salud. Ahora bien, en la reforma tributaria de 2016 se incorporó un impuesto de $1.400 pesos en 2017 y $2.100 en 2018 por cajetilla de 20 unidades, o proporcionalmente a su contenido, que sería similar al escenario de incremento del 50% desarrollado en este artículo. De acuerdo con la reforma, a partir del 2019 estas tarifas se actualizarán anualmente considerando el índice de precios al consumidor (IPC) certificado por el DAÑE más cuatro puntos y los ingresos adicionales generados se destinarán a financiar el aseguramiento en salud.
Los resultados de este estudio respaldan el aumento del precio en los cigarrillos, incluido en la reforma tributaria de 2016 y muestran que existe un margen para un mayor incremento del precio.
Para futuras investigaciones y con el fin de mejorar las estimaciones, es necesario contar con mediciones más precisas de la prevalencia de tabaquismo por: edad, sexo, ubicación geográfica, costos de los eventos locales con base en microcosteo y elasticidad precio de la demanda por grupos, de edad y sexo para Colombia. De forma adicional, la construcción de un modelo de equilibrio general que permita conocer la reacción de la industria ante un aumento de los impuestos, el impacto sobre la ocupación en zonas dedicadas al cultivo de tabaco y el efecto de dicho aumento sobre la demanda de otros bienes sustitutos, como, por ejemplo, los sistemas electrónicos de administración de nicotina y similares.
En conclusión, la carga de enfermedad y el costo para el sistema de salud asociados al consumo de tabaco son muy elevados en Colombia. El aumento del precio de los cigarrillos a través de los impuestos, como el propuesto en la reciente reforma tributaria, se espera redunde en importantes beneficios sanitarios y económicos para Colombia.
