Introducción

Se estima que 14 millones de pacientes fueron diagnosticados con cáncer de próstata en todo el mundo durante 2012, con un aumento proyectado del 50% al 2030, es decir, 21,6 millones de pacientes. Todos ellos necesitarán un diagnóstico rápido y tratamiento óptimo para mejorar su supervivencia ¹.

En 2018, a nivel mundial, el cáncer de próstata fue el segundo cáncer más frecuente y la quinta causa de muerte por cáncer en hombres, con 1,3 millones de casos nuevos y 359.000 muertes asociadas, además se ha encontrado que es 3 veces más común en países desarrollados ². En Colombia, en este mismo año, se presentaron 12.712 casos nuevos y 3.166 muertes asociadas a esta enfermedad ². Sus opciones terapéuticas, en el paciente no metastásico, son la cirugía, radioterapia externa, braquiterapia, hormonoterapia y en muchos casos las combinaciones de los anteriores ³.

El programa CONCORD estableció la vigilancia global de la supervivencia al cáncer por primera vez en 2015, con la publicación de tendencias en la supervivencia durante el período de 15 años 1995-2009 entre pacientes diagnosticados con cáncer en 67 países que albergaban dos tercios (4,8 mil millones) de la población mundial, entre estos no estaba incluido Colombia. En 2018 se publicó el CONCORD-3 que evaluó el periodo de 2000-2014 ¹. En cuanto a cáncer de próstata se refiere, la supervivencia neta a cinco años estandarizada por edad estuvo en el rango del 70 al 100% en la mayoría de los países, presentando un aumento con respecto a datos previos del 5 al 10%, lo cual debe estar relacionado con las mejores técnicas de diagnóstico y tratamiento con las que se cuentan actualmente ¹.

Varios ensayos clínicos realizados en la década de los noventa confirmaron la seguridad y la eficacia del tratamiento con radiación ionizante ^3-6. Esto asociado al desarrollo tecnológico terapéutico, lo que permitió la implementación de la IMRT y la radioterapia guiada por imágenes (IGRT) ⁷.

La IMRT es una modalidad avanzada de radioterapia de alta precisión que se desarrolló a finales de 1980. Esta requiere de aceleradores lineales para administrar una dosis de radiación precisa sobre un volumen tumoral, protegiendo simultáneamente los órganos a riesgo y permitiendo que la dosis objetiva de radiación se conforme con mayor precisión alrededor de un volumen objetivo, complejo e irregular ⁶. Los estudios dosimétricos han demostrado que la IMRT puede reducir la dosis al tejido circundante sin afectar el cubrimiento de los volúmenes, en especial del volumen objetivo de planificación (PTV) ⁷. El ensayo clínico de cáncer de próstata de Radiation Therapy Group 0126 (RTOG - 0126) reportó que la toxicidad genitourinaria (GU) y gastrointestinal (GI) grado 2 o superior fue significativamente menos frecuente con IMRT comparada con radioterapia conformacional (3DCRT) (15,1°% versus 9,7% p=0,042) ^7,8. Zelefsky et al., en un estudio de 1.571 pacientes, comparó la toxicidad en pacientes con cáncer de próstata T1-T3 que recibieron terapia radical con 3DCRT o IMRT, encontrando que el uso de IMRT redujo significativamente el riesgo de toxicidad GI en comparación con los pacientes tratados con 3DCRT (13% vs. 5%; p <0,001) ⁸.

La IMRT ha permitido una disminución en la morbilidad en los pacientes, con preservación de la mayoría de sus funciones y con excelentes resultados en relación con control local y la supervivencia libre de recaída bioquímica ⁹.

La técnica IMRT se implementó en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) desde 2008. Al inicio en los pacientes con cáncer de próstata riesgo intermedio y alto, y en los pacientes de riesgo bajo se les realizaba 3DCRT. En la actualidad se utiliza la técnica IMRT a todos los pacientes con esta patología que requieren tratamiento con radioterapia definitiva, de salvamento o adyuvante.

Calcular la supervivencia constituye un ejercicio importante a fin de entender de manera apropiada la situación de control del cáncer en un grupo poblacional o en una institución dada, ya que permite cuantificar la efectividad de los servicios de diagnóstico y tratamiento ¹⁰ y puede conducir a un mejor conocimiento de la situación del cáncer, definiendo mejoras tanto en el diagnóstico de la enfermedad como en el tratamiento y en los programas que estén relacionados con el control del cáncer ¹¹.

Es por esto que en este trabajo se busca describir la supervivencia global y la supervivencia libre de recaída bioquímica de los pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de próstata no metastásico, quienes recibieron tratamiento con IMRT en el INC en los años comprendidos entre 2008 y 2015.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva donde se incluyeron pacientes mayores de 40 años con cáncer de próstata (C61) confirmados histológicamente, sin evidencia en gamagrafía ósea de enfermedad metastásica, tratados con técnica IMRT con o sin terapia de supresión androgénica durante el periodo de 2008 a 2015 en el INC.

Se excluyeron los pacientes que tuvieron refuerzos con braquiterapia y los que presentaron progresión metastásica durante el tratamiento. Una vez identificados los que cumplían los criterios de elegibilidad, se extrajo la información de la historia clínica digital por los coinvestigadores. Los datos se recolectaron en REDCAP (software de captura de datos electrónicos) y la veracidad de la información fue verificada por la Unidad de Análisis del Instituto Nacional de Cancerología. Las fechas de muerte o recaída bioquímica fueron verificadas en la historia clínica y si la muerte ocurrió fuera de la institución se verificó mediante llamado telefónico y no fue posible establecer el estado vital de 5 pacientes de la cohorte.

Resultados

Los 98 pacientes recolectados en la base de datos se incluyeron en el análisis. La mediana de edad de los pacientes fue de 68,5 años (rango 43 a 78). 15 pacientes (15,31%) fueron clasificados como riesgo bajo, 34 (34,69%) riesgo intermedio y 49 (50,0%) riesgo alto, ver la tabla 1. La mediana de duración del tratamiento fue de 52 días, con una dosis media para toda la cohorte de 75,8 ± 1,5 Gy. Con relación a la dosis a órgano a riesgo, en la tabla 2 se resume las dosis media alcanzadas en los órganos a riesgo, las cuales se encuentran dentro de la tolerancia especificada en el protocolo institucional.

Tabla 1 Frecuencias absolutas y relativas (%) para las características clínicas y patológicas en pacientes diagnosticados con cáncer de próstata. 

Tabla 2 Frecuencias absolutas y relativas (%) para las características clínicas y patológicas en pacientes diagnosticados con cáncer de próstata. 

Durante el seguimiento 20 pacientes (20,41%) presentaron recaída bioquímica, de los cuales 3 (15%) fueron de riesgo bajo, 10 (50%) de riesgo intermedio y 7 (35%) de riesgo alto, la supervivencia libre de recaída bioquímica a 5 años fue de 78,6%. Al comparar las funciones de supervivencia de acuerdo al riesgo de recaída no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (valor p=0,19; prueba de log-rank), ver figura 1.

Figura 1 Curvas de supervivencia por método de Kaplan-Meier. A) Supervivencia global. B) Supervivencia libre de recaída. C) Supervivencia global según grupo de riesgo. D) Supervivencia libre de recaída según grupo de riesgo, en pacientes diagnosticados con cáncer de próstata. 

Se presentaron 2 muertes durante el seguimiento, en el grupo de alto riesgo, para una supervivencia global a 5 años del 98%, en 5 pacientes no se pudo verificar el estado vital (fig. 1). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global de acuerdo al riesgo de recaída (valor p=0,37; prueba de log-rank).

Discusión

La radioterapia siempre ha buscado lograr el equilibrio entre la curación y la toxicidad. Es natural que desde el advenimiento de la IMRT, esta se fuera compenetrando a la práctica diaria del oncólogo radioterápico casi de forma espontánea, especialmente en una enfermedad tan prevalente y que cuenta con unos excelentes desenlaces oncológicos como el cáncer de próstata. Esto permite que la forma en la que se administre la radioterapia sea sumamente importante, pero aun con la rápida y extensa acogida de esta técnica, los reportes sobre la implicación y los resultados clínicos para esta patología en especial no son tan abundantes en la literatura como se esperaría, siendo pocas las instituciones a nivel mundial que hayan reportado esta experiencia.

En este estudio se presenta el seguimiento de 98 pacientes con cáncer de próstata tratados entre 2008 y 2015 con IMRT en el INC, en su mayoría de alto riesgo (50% de los pacientes), 34,6% de riesgo intermedio y 15,4% bajo riesgo, con una dosis entre 74Gy a 78Gy. Como resultados encontramos que la supervivencia global y supervivencia libre de recaída bioquímica fue del 98% y 78,6% respectivamente. La comparación de los resultados de la serie actual con estudios reportados en la literatura tiene alto nivel de complejidad, esto debido a la heterogeneidad que existe en algunas variables como: dosis total, campos de tratamiento, imágenes realizadas durante el tratamiento y su frecuencia. Esto nos impide realizar una comparación precisa. Sin embargo, estos resultados representan un primer acercamiento a nivel nacional.

Zelefsky et al. ⁶, en 2001, reportaron los resultados con radioterapia en cáncer de próstata en un estudio que incluyó pacientes tratados con técnica 3DCRT e IMRT. En este estudio la recaída bioquímica a 5 años fue del 33% para el riesgo alto, similar al 28% reportado por Kupelian et al., en 2007, usando la misma técnica y dosis de radioterapia ¹². Al compararlos con nuestro estudio, donde la recaída para el grupo de alto riesgo fue del 14,2%, ha sido aparentemente mejor; sin embargo, el corto tiempo de seguimiento de este estudio aún no nos permite realizar conclusiones definitivas. Vora et al., en 2013, reportó tasa de recaída bioquímica para toda la cohorte del 13,5% a 5 años y del 31,3% a 9 años ¹³. Estos resultados son similares a nuestro estudio e indican la necesidad de seguir la cohorte al menos por 10 años dada la alta proporción de recaídas en el periodo posterior a 5 años.

Al analizar otros factores asociados con la recaída bioquímica, encontramos que el uso de la terapia de deprivación androgénica no se encontraba estandarizado para el momento de la elaboración del protocolo, al igual que los criterios para el uso de tratamiento con radioterapia a nivel pélvico, así como la realización y la frecuencia en la toma de imágenes durante el tratamiento. Es posible que los hallazgos actuales no estén relacionados con la dosis de radioterapia debido a que el rango se encontró entre 75,6 Gy vs. 75,8 Gy, el cual es similar al usado en la actualidad. La principal debilidad de este estudio es el bajo tamaño de la muestra y la poca representación de los grupos de riesgo intermedio y bajo que no permitieron la realización de análisis multivariados.

En relación con la toxicidad de los pacientes del estudio, se logró evaluar que de forma dosimétrica la técnica IMRT realizada en la institución cumple con los parámetros internacionales del RTOG en referencia a la dosis media administrada en la vejiga, recto y bulbo peneano. En referencia al recto y vejiga el volumen del órgano que recibió 70 Gy fue de 18,5% y 19,4% respectivamente, inferiores a los exigidos por el protocolo institucional (anexo 1), así como las dosis recibidas en el bulbo. Lamentablemente, en el momento en el que se estaba realizando el piloto de recolección de datos, se encontró una falta de estandarización en la cuantificación de la toxicidad clínica, por este motivo y debido al carácter retrospectivo del estudio no fue aprobada la inclusión de esta variable por el riesgo de subestimación del efecto.

Los resultados de este estudio contribuyen al desarrollo de la IMRT en nuestro medio y orienta sobre cómo mejorar la técnica y la estandarización del tratamiento en estos pacientes y resaltan la necesidad de continuar obteniendo datos propios de la región con la finalidad de obtener información más representativa de la práctica actual. A nivel institucional los resultados de este estudio ya han impulsado la aplicación de estrategias para estandarizar el uso de IGRT y de la hormonoterapia, además de estar en el desarrollo de futuros protocolos que permitan evaluar el impacto en desenlaces oncológicos y la toxicidad clínica que tendrán estas estrategias con un tiempo de seguimiento más largo.

Probablemente la estandarización y la implementación de la IGRT y el uso de hormonoterapia, especialmente en el riesgo intermedio, permitirán en el futuro mejorar los desenlaces oncológicos y la toxicidad clínica.

En pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, la IMRT es una alternativa efectiva y segura, con una supervivencia global a 5 años del 98% y con un adecuado perfil dosimétrico a los órganos a riesgo.