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Introducción
Ante la pandemia COVID-19, declarada en marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) hemos venido emitiendo comunicaciones destinadas a orientar a los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de pacientes hematológicos y oncológicos. El primer caso de COVID-19 se confirmó en Colombia el 6 de marzo de este año, y ACHO realizó su primer comunicado el 22 del mismo mes. A julio en Colombia se han documentado 128.638 casos y 4.527 han fallecido, para una tasa de letalidad del 3,5% (75 muertes por millón de habitantes). De los pacientes fallecidos, el Instituto Nacional de Salud reporta que 153 tienen como comorbilidad cáncer 1. No conocemos a la fecha ninguna publicación local sobre la situación del cáncer en el país durante la pandemia; sin embargo, conocemos ya de comunicaciones verbales sobre la afectación de pacientes hematooncológicos en algunos centros del país. Consideramos importante realizar una nueva actualización dada la fase de mitigación de la pandemia que actualmente estamos enfrentando y ante el planteamiento gubernamental de descalonamiento progresivo de la cuarentena. Estas recomendaciones no pretenden imponer una conducta única pues entendemos que cada caso es particular y debe actuarse individualizando a cada situación específica. Están basadas en documentos emitidos por asociaciones científicas oncológicas y hematológicas reconocidas y son susceptibles de sufrir modificaciones a medida que se disponga de más información.
PUNTOS CLAVE
Durante el estado de pandemia es fundamental evaluar riesgo-beneficio de los tratamientos oncológicos e insistir en la importancia de no aumentar la morbimortalidad por cáncer al demorar los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento cuando estos están indicados.
Se debe hacer énfasis en tomar medidas para minimizar la exposición de los pacientes oncológicos al SARS-CoV-2; con el fin de evitar contagio durante la consulta, visitas a la unidad de oncología y hospitalización.
Se deben tomar todas las precauciones de bioseguridad necesarias para evitar el contagio del personal de salud.
Es prioritario evitar administrar tratamientos mielo/inmunosupresores a pacientes contagiados o con alto riesgo de contagio y minimizar el riesgo de neutropenia para evitar la combinación sepsis/COVID-19; asimismo, garantizar el acceso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de los pacientes con buen pronóstico oncológico que presenten infecciones graves por COVID-19.
RECOMENDACIONES GENERALES
Hasta el momento no hay informes sistemáticos disponibles sobre una mayor incidencia de infecciones asintomáticas por COVID-19 - SARS-CoV-2 en pacientes con cáncer. Sin embargo, los datos limitados de China, y más recientemente de Italia y EE. UU., sugieren un mayor riesgo en esta población 2-4.
La información disponible hasta la fecha indica que las personas mayores de 60 años son más vulnerables a la infección por COVID-19 o SARS-CoV-2, así como los que presenten enfermedades crónicas graves como enfermedades respiratorias, cardiovasculares o renales, diabetes, cáncer activo y/o en progresión y estén en tratamiento inmunosupresor. Por lo tanto, las recomendaciones de las asociaciones científicas internacionales sugieren que durante la pandemia de COVID-19 se evalúe siempre la relación beneficio/ riesgo del tratamiento contra el cáncer para cada caso y paciente, haciendo especial énfasis en términos de reducción del riesgo de exposición en pacientes más vulnerables por la presencia de los factores de riesgo ya mencionados 5-7.
Adicionalmente, para la toma de decisiones siempre debe tenerse en cuenta que el retraso y la suspensión de tratamientos oncológicos efectivos puede incrementar el riesgo de la morbilidad y la mortalidad asociada a la progresión del cáncer. Lo mismo sucede con los retrasos en los estudios diagnósticos de los casos nuevos y el tratamiento quirúrgico oncológico 8.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO Y EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN LOS CENTROS HEMATOLÓGICOS Y ONCOLÓGICOS AMBULATORIOS Y LA CONSULTA EXTERNA
Se recomienda que los servicios de atención ambulatoria de hematología y oncología mantengan de manera estricta las medidas de bioseguridad y las estrategias que reduzcan las visitas innecesarias de los pacientes, propendiendo siempre por minimizar la exposición, las aglomeraciones y facilitar el distanciamiento social.
Se considera pertinente continuar con la realización de la tele-consulta, de común acuerdo con el paciente y obtener consentimiento informado para realizar la atención bajo esta modalidad, siempre realizando registro del mismo en la historia clínica 5-7,9. La utilización de tele-consulta se encuentra avalada por el numeral 6 de la Resolución 3100 de habilitación que establece que en situación de emergencia sanitaria (Resolución 385 de marzo de 2020) las instituciones prestadoras de salud (IPS) pueden aplicar medidas que permitan manejar y proteger la población que tratan sin necesidad de radicar novedad o esperar visita de habilitación.
En el Decreto 538 del 12 de abril de 2020, el artículo 8 aclara que los pacientes podrán enviar la imagen del documento firmado en el que manifiestan el consentimiento informado y solo cuando esto no sea posible, el profesional tratante dejará constancia en la historia clínica de la situación, aclarando la información brindada al paciente sobre el alcance de la atención y de la aceptación del acto asistencial por parte del mismo, de forma libre, voluntaria y consciente (el consentimiento informado deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos en el artículo 7 de la Resolución 2654 de 2020).
Se recomienda en todas las consultas buscar activamente síntomas y definir historial de contacto con enfermos de COVID-19 mediante el cuestionario estandarizado e indagar sobre condiciones de aislamiento y dar recomendaciones sobre cuidados, preferiblemente por escrito 10.
El centro oncológico o hematológico debe tomar las medidas administrativas necesarias para la autorización de paraclínicos sin que el paciente ni sus familiares tengan que acudir a la institución hospitalaria. Es de vital importancia que los aseguradores, entendiendo la situación actual, garanticen los métodos de autorización de estudios, procedimientos y el despacho de medicamentos sin que los pacientes ni sus familiares tengan que asistir a las instalaciones físicas de la entidad y minimicen los trámites relacionados con la atención a los pacientes. Las IPS y las entidades promotoras de salud (EPS) deben implementar mecanismos de autorización interna que eviten al paciente el trámite presencial.
Asimismo, se recomienda continuar limitando al máximo el número de acompañantes en salas de espera para consultas (máximo uno por paciente) y evitar que acudan a las instalaciones aquellos pacientes o familiares que presenten fiebre o síntomas respiratorios.
En cuanto a la consulta de seguimiento, se debe continuar con la consideración de aumentar el tiempo de periodicidad entre controles de pacientes tratados, siempre y cuando la condición clínica lo permita.
En la sala de quimioterapia también se debe continuar con la limitación del número de acompañantes, con las excepciones que se consideren oportunas. Se realizará tamizaje con cuestionario de riesgo y toma de temperatura antes de la administración del tratamiento oncológico 5-7.
Igualmente es pertinente continuar con la modificación de la programación de infusión diaria en las salas de quimioterapia, así como disminuir el número de pacientes y hacer los ajustes necesarios para garantizar que la ocupación permita distancia mínima de 2 metros entre cada paciente.
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
Se debe garantizar la limpieza frecuente de superficies de contacto habitual del entorno del paciente y el personal médico y paramédico 5,6,10.
Exigir el uso de tapabocas convencional dentro de todos los espacios de atención ambulatoria del paciente oncológico: al personal médico, al personal paramédico, al personal administrativo, a la celaduría, a los responsables de servicios generales, a los pacientes y a sus familiares.
Hacer tamización de síntomas respiratorios y contactos sospechosos en la sala de espera es una medida crítica para evitar el contagio de otros pacientes y personal de salud. Se sugiere de forma enfática realizar encuesta estandarizada a todos los pacientes a la llegada al centro oncológico 11.
Los pacientes o familiares con síntomas gripales y/o fiebre no deben asistir a las instalaciones de consulta oncológica, al hospital ni a las salas de aplicación de quimioterapia. De igual manera, no deben asistir aquellos que sepan que han estado en contacto con un probable contagiado. Deben informar de su situación por vía telefónica al servicio y al médico tratante, quienes darán instrucciones por esa vía.
Si el paciente presenta síntomas como:
Fiebre (temperatura mayor de 38,3 °C tomada en la axila).
Tos persistente.
Dificultad para respirar.
Debe consultar al Servicio de Urgencias recomendado por su servicio tratante, previa notificación de su condición para seguir el protocolo nacional de atención.
A todos los pacientes se les debe seguir brindando educación para mantener su salud cumpliendo las siguientes recomendaciones:
Mantener distanciamiento social estricto y utilizar la comunicación virtual para mantener cercanía social a pesar del distanciamiento físico.
Usar tapabocas al asistir al hospital y/o al centro oncológico para visitas y tratamientos, o cualquier otra salida obligatoria.
Lavarse frecuentemente las manos de acuerdo con las indicaciones de la OMS.
RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICO
Se debe mantener la suspensión de las reuniones médicas y juntas médicas presenciales. De ser necesarias, se debe mantener una distancia mínima de un metro entre los participantes y limitar el número de asistentes, asimismo, garantizar el uso de tapabocas de manera permanente durante la reunión.
Usar mascarillas quirúrgicas y monogafas en todos los espacios de consulta externa. En caso de realizar procedimientos y/o tener exposición a aerosoles uso de mascarilla N95, monogafas y/o careta de protección y gorro.
Extremar al máximo las medidas de higiene de manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica.
Continuar con el uso de uniforme quirúrgico y bata desechable o de tela antifluido.
Minimizar la deambulación innecesaria por el hospital y mantener la distancia entre personas.
El personal médico o paramédico que haya tenido contacto con un caso confirmado y no tenga síntomas, debe realizar notificación y tomar medidas de aislamiento preventivo.
Cualquier médico o paramédico que presente síntomas respiratorios debe comunicárselo de forma urgente a su supervisor vía telefónica. Abstenerse de acudir al puesto de trabajo. Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Salud y Protección Social, se debe realizar prueba RT-PCR de hisopado naso u orofaríngeo. Si la prueba es positiva, debe permanecer en aislamiento obligatorio por lo menos 14 días y deberá repetir la misma prueba al día 14. Si la segunda prueba es negativa se puede reincorporar al trabajo, si es positiva, se debe considerar nueva prueba al día 21 o 28 del contacto.
Dada la importancia del personal de salud en la trasmisión nosocomial de la enfermedad, con todas las implicaciones que esto trae, en especial en el momento del pico de infección en que hasta el 20% de los trabajadores pueden resultar afectados 12,13. Se recomienda el tamizaje de quienes atienden pacientes con patologías oncológicas. En la medida de que se dispongan de las pruebas y de acuerdo con la capacidad de cada institución y laboratorio se recomienda tamizaje al personal de salud asintomático con prueba serológica rápida de Acs Ig M e Ig G quincenalmente de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud. Según el tamaño y la capacidad de la institución podría hacerse máximo cada 28 días 10.
Al llegar a casa, evitar el contacto inmediato con familiares, retirar las prendas y llevar a lavado inmediato. Tomar ducha antes de interactuar con su familia.
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO SISTÉMICO ONCOLÓGICO
Desde las asociaciones científicas se ha recomendado caracterizar a los pacientes según sus factores de riesgo y diagnóstico oncológico, así como intención del tratamiento para definir la administración de las terapias.
Desde ASCO (American Society of Clinical Oncology), se ha recomendado clasificar a los pacientes en dos grupos 5.
Pacientes sin tratamiento oncológico activo: son aquellos que completaron un tratamiento y/o cuya enfermedad se encuentra controlada y se encuentran en seguimiento o estrategia watch and wait / vigilancia clínica.
Pacientes candidatos a tratamiento oncológico activo neoadyuvante/adyuvante o curativo, o tratamiento para enfermedad metastásica, inducciones y consolidaciones para leucemias, linfomas, mielomas: estos pacientes con enfermedad activa son elegibles para cirugía, quimioterapia y / o radioterapia, terapia biológica, terapia endocrina e inmunoterapia.
Adicionalmente, las recomendaciones de ESMO (European Society of Medical Oncology) 6, incluyen caracterizar a los pacientes con cáncer, en categorías de riesgo así:
Pacientes que reciben quimioterapia o que han recibido quimioterapia en los últimos 3 meses.
Pacientes que reciben radioterapia extensa.
Personas que han tenido trasplantes de médula ósea o células madre en los últimos 6 meses, o que todavía están tomando medicamentos inmunosupresores.
Personas con algunos tipos de neoplasias hematológicas incluso si no han necesitado tratamiento (por ejemplo, leucemia linfocítica crónica, linfoma de bajo grado o mieloma).
Adicionalmente, según el beneficio clínico de los tratamientos, se divide a los pacientes en 3 grupos para la toma de decisiones terapéuticas 14:
Prioridad alta
Paciente con condición potencialmente mortal, clínicamente inestable y/o con magnitud del beneficio que califica la intervención como de alta prioridad (por ejemplo, ganancia de supervivencia global [SG] significativa y/o mejora sustancial en la calidad de vida [QoL]).
Prioridad media
Paciente con condición no crítica, pero donde un retraso de más de 6 semanas podría afectar el resultado general y/o la magnitud del beneficio.
c. Prioridad baja
Paciente con condición estable, en quienes la condición clínica permite que los servicios puedan retrasarse durante la pandemia de COVID-19 y/o la intervención no sea prioritaria en función de la magnitud del beneficio (por ejemplo, no hay ganancia de supervivencia global, sin cambios ni reducción de la calidad de vida).
Después de realizar la clasificación del paciente, para los que sean candidatos a tratamiento activo, se recomienda hacer las siguientes consideraciones:
RECOMENDACIONES GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO SISTÉMICO ONCOLÓGICO
Se debe identificar a los pacientes en que se pueda cambiar la quimioterapia IV a terapias orales, para disminuir la frecuencia de las visitas a la clínica, teniendo en cuenta que se requiere una mayor vigilancia por parte del equipo de atención médica para asegurarse de que los pacientes estén tomando sus medicamentos correctamente.
Distanciar la periodicidad de administración de los esquemas de tratamiento hematológico u oncológico en los casos en que exista evidencia científica de que cambiar la densidad de la dosis mantiene la efectividad.
Considerar una vigilancia más intensiva durante el tratamiento para pacientes con mayor riesgo de complicaciones por COVID-19 como son: pacientes de mayor edad, con comorbilidades, con cáncer de pulmón, sometidos a cirugía pulmonar previa y pacientes con enfermedades y neoplasias hematológicas sometidos recientemente a tratamiento mieloablativo/inmunosupresor.
Tomar medidas intensivas para evitar la diseminación nosocomial.
No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes con sospecha de infección por COVID-19 o historia de contacto de riesgo.
Siempre que se administre quimioterapia mielotóxica, con riesgo de neutropenia >10%, considerar el soporte con factores estimulantes de colonias.
En todo paciente que reciba tratamiento oncológico sistémico durante la pandemia COVID-19, se debe incluir en el consentimiento informado la posibilidad de aumento del riesgo de contagio, efectos secundarios y complicaciones relacionados con la infección.
Discutir con los radioterapeutas oncólogos la posibilidad de ofrecer esquemas cortos o hipofraccionados equivalentes de radioterapia que tengan evidencia científica para el tratamiento de los pacientes 5-7,15,16.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LOS PACIENTES CON TUMORES SÓLIDOS
Pacientes con tumores sólidos en tratamiento con intención curativa/ adyuvante o neoadyuvante
Es pertinente priorizar las terapias adyuvantes en los pacientes con tumores resecados de alto riesgo de recidiva en quienes se espera un beneficio absoluto en la supervivencia.
En caso de necesidad de cirugía oncológica con intención curativa, se debe evaluar cada caso y hacer determinaciones individuales basadas en los daños potenciales de retrasar la cirugía relacionada con el cáncer a tratar.
En algunos escenarios, los retrasos o las modificaciones del tratamiento adyuvante pueden presentar un mayor riesgo de control de la enfermedad y de la supervivencia a largo plazo que en otros. Se debe individualizar cada caso para tomar la decisión de indicar el tratamiento.
En los casos en que el beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante sea marginal y donde hay opciones no inmunosupresoras disponibles (por ejemplo, terapia hormonal en cáncer de mama RH positivo en estadio temprano), el riesgo de infección con COVID-19 puede considerarse como un factor adicional de riesgo, por lo cual es pertinente sopesar las diferentes opciones disponibles para el paciente 5-7,11,17.
Pacientes con tumores sólidos en tratamiento con intención paliativa
En los pacientes con respuesta tumoral parcial o completa, clínicamente estables, considerar suspender el tratamiento, según cada caso y los factores de riesgo de cada paciente.
Las decisiones sobre la modificación o la suspensión de la quimioterapia deben incluir la consideración de la indicación para la quimioterapia, tipo de neoplasia y los objetivos de la terapia, así como la ubicación geográfica del paciente en el curso del tratamiento y la toxicidad asociada.
En los pacientes que reciben terapias de soporte para enfermedad metastásica ósea, se debe considerar diferir la administración del tratamiento 5-7.
Pacientes en ensayos clínicos
En pacientes en tratamiento dentro de ensayos clínicos, se deben seguir estrictamente las recomendaciones del protocolo utilizando las posibilidades de retrasar o ajustar las dosis que ofrece el mismo para adaptarlas a la situación asistencial y epidemiológica. El investigador siempre debe tomar las decisiones más adecuadas para la salud y la seguridad del paciente 5,6.
Tamizaje para SARS-CoV-2 en los pacientes con tumores sólidos previo al tratamiento oncológico
No existe a la fecha suficiente información para hacer recomendaciones contundentes respecto al uso de pruebas de tamizaje para SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos con cáncer. Sin embargo, teniendo en cuenta el alto riesgo de morbi-mortalidad de un paciente que recibe quimioterapia inmunosupresora, es pertinente tomar todas las medidas necesarias para evitar iniciar tratamiento en presencia de una infección asintomática. Además, para evitar el contagio nosocomial del personal de salud y de otros pacientes en las salas de quimioterapia 5-7,18.
Estas son las recomendaciones más recientes de las sociedades científicas oncológicas en cuanto al tamizaje de los pacientes con cáncer:
La European Cancer Organisation (ECCO), ASCO 5 y ESMO 6 recomiendan, además de realizar el cuestionario de riesgo de infección y toma de temperatura, realizar prueba de RT-PCR SRAS-CoV-2 a todos los pacientes sometidos a quimioterapia o inmunoterapia, si es factible, idealmente 48 a 72 horas antes de cada tratamiento/ciclo. Igualmente, a los pacientes que serán sometidos a cirugía y/o a radioterapia.
En una experiencia reportada por un grupo francés, se realizó tamización RT-PCR y serología a todos los pacientes con cáncer; de 85, solo 10 (12%) tuvieron RT-PCR positiva y 5 (6%) anticuerpos positivos. Este grupo comparó la tasa de seroconversión a los 15 días de una RT-PCR positiva de los pacientes con cáncer, con 244 trabajadores de la salud y demostró que la tasa de seroconversion fue significativamente más baja en pacientes con cáncer (30%) en comparación con trabajadores de la salud sanos (71%) (p=0,04) 19. De acuerdo a estos hallazgos, además de las dificultades de interpretación y sensibilidad de las pruebas serológicas en pacientes asintomáticos, se considera que no son recomendadas en pacientes con cáncer 20.
Se considera que esta recomendación es útil para nuestros pacientes en Colombia. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la realización de la RT-PCR SRAS-CoV-2 está sujeta a la disponibilidad en cada centro, dentro del orden de prioridades en que se encuentre cada institución y la oportunidad de los resultados. Siempre se debe garantizar hacer un uso racional de los recursos disponibles y no someter a los pacientes a demoras en sus tratamientos.
Las pruebas que se empleen deben ser avaladas por las agencias regulatorias nacionales para que tengan el adecuado soporte de su utilidad y se respalde su uso.
Tamizaje específico en los pacientes con tumores sólidos previo a realización de cirugía oncológica
El tamizaje recomendado preoperatorio de infección por SARS-CoV-2 incluye: la historia epidemiológica (contactos con casos en los últimos 14 días), el cuestionario de detección de síntomas (anexo) y la prueba de detección de SARS-CoV-2 mediante PCR en muestra nasofaríngea 48-72 horas previo al procedimiento. En caso de discrepancia clínica y paraclínica o en pacientes con PCR indeterminada se recomienda toma de TAC de tórax, que puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de COVID-19 por su elevada sensibilidad.
Siempre debe tenerse en cuenta que la realización de la prueba de detección mediante PCR está sujeta a la disponibilidad en cada centro, dentro del orden de prioridades en que se encuentre cada institución y garantizando hacer un uso racional de los recursos disponibles. En caso de no poderse realizar por falta de recursos o priorización de estos, se ha planteado que puede realizarse el tamizaje mediante la realización de un TAC de tórax preoperatorio y, en su defecto, de una ecografía o de una radiografía de tórax 5,21-27.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LOS PACIENTES CON NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Los pacientes con neoplasias hematológicas que reciben tratamientos inmunosupresores y mieloablativos, tienen mayor riesgo de presentar complicaciones relacionadas con COVID-19, además del riesgo de bacteremia que implican estos tratamientos, que terminan en aumento de la ocupación hospitalaria y posible estancia en UCI. En ese orden de ideas, es prioritario detectar la infección antes de iniciar cualquiera de estos tratamientos.
Recomendaciones generales
Se debe insistir con los pacientes y sus familiares en su vulnerabilidad ante la infección y se deben extremar las recomendaciones generales para evitar el contacto con el SARS-CoV-2 5,18,28-30.
No se deben suspender o demorar tratamientos en pacientes con enfermedades activas que lo requieran.
Se deben optimizar los circuitos de circulación de los pacientes por el hospital para evitar la exposición (aislamiento en lo posible de las zonas de consulta de las zonas hospitalarias) 31.
Cuando sea posible disminuir la dosis de esteroides y preferir terapias orales sobre las endovenosas.
En todas las consultas y en especial antes de la hospitalización para tratamiento oncológico realizar la encuesta de salud y vigilancia epidemiológica (adjunta).
Población de priorizada para realización de pruebas de detección SARS-CoV 2
Se recomienda la búsqueda activa de infección por SARS-CoV-2 con RT-PCR por la baja sensibilidad de las pruebas serológicas, en pacientes asintomáticos hematológicos 5,18,32,33. El reporte de dichos estudios debe estar disponible para poder tomar decisiones máximo 48-72 horas después de haber sido obtenida la muestra, para no poner en riesgo la vida del paciente y exponerlo a riesgo de infecciones intrahospitalarias al no iniciar tratamiento requerido de forma oportuna.
Si la condición de la institución lo permite, los pacientes con neoplasias hematológicas que ingresan a hospitalización deberían permanecer en un área separada del piso de hematología hasta no tener el reporte de RT-PCR negativa 31.
Idealmente, en todos los pacientes mencionados a continuación, debe considerarse realizar las pruebas para SARS-COV-2 y se debe priorizar según el riesgo de complicaciones, teniendo en cuenta que probablemente algunas instituciones tengan limitaciones para realizarlas.
Prioridad 1:
Pacientes hospitalizados con neoplasias hematológicas y síntomas respiratorios o contacto estrecho con un paciente con diagnóstico conocido de COVID-19 o síntomas sugestivos en los últimos 14 días.
Pacientes sintomáticos que vienen de instituciones de cuidados crónicos, otras instituciones hospitalarias o reclusos con neoplasias hematológicas, anemias de células falciformes u otras enfermedades de alto riesgo.
Pacientes asintomáticos con diagnóstico reciente de leucemia aguda o síndrome mielodisplásico (SMD) de alto riesgo, que vayan a iniciar tratamiento mieloablativo de inducción 34.
Pacientes asintomáticos con diagnóstico reciente de linfoma de Burkitt y linfoblástico que requieren regímenes similares a los usados en leucemias agudas.
Pacientes asintomáticos con aplasia medular con indicación de terapia activa con trasplante o inmunosupresora.
Pacientes con neoplasias hematológicas que requieran hospitalización por complicaciones relacionadas con la quimioterapia, en especial quienes consultan con neutropenia febril.
Todo candidato a receptor de alo-TPH, receptores de trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, pacientes oncohematológicos antes del inicio o que estén bajo tratamiento con quimioterapia intensiva, con neutropenia y/o que vayan a recibir o hayan recibido fármacos que produzcan linfopenia (fludarabina, ATG, alentuzumab, etc).
Pacientes asintomáticos que vayan a recibir quimioterapias de consolidación para leucemias.
Los pacientes con alto riesgo por comorbilidades o edad >60 años, en quienes se esté planeando el inicio de quimioterapia mielosupresora.
Prioridad 2:
Mieloma múltiple/macroglobulinemia de Waldëstrom/leucemia células plasmáticas/ amiloidosis de diagnóstico reciente o recaída que requiera protocolos altamente inmosupresores (dosis altas de esteroides).
Pacientes con linfomas agresivos o en recaída que requieran terapias con platinos o dosis altas de MTX y/o citarabina, altamente aplasiante.
Prioridad 3:
Linfoma de Hodgkin ABVD o similares si han tenido contactos sospechosos.
Linfoma no Hodgkin CHOP o similares si han tenido contactos sospechosos.
SMD de bajo riesgo o neoplasias mieloproliferativas crónicas (MPC) si han tenido contactos sospechosos
No requieren pruebas a menos de que hayan tenido contacto estrecho (según criterios del Ministerio de Salud) sospechosos o estén sintomáticos los pacientes con leucemias crónicas de diagnóstico inicial o en manejo crónico, con mieloma múltiple en mantenimiento y pacientes asintomáticos en remisión.
Pacientes candidatos a tratamiento activo
Pacientes que requieren tratamiento de inducción para leucemias agudas, con diagnóstico de linfoma y mieloma o aplasia severa de médula ósea recién diagnosticados, se debe ofrecer tratamiento prioritario, enfatizando en la importancia de tomar todas las medidas ya mencionadas para evitar el contagio por COVID-19, la combinación de bacteriemia con esta infección y el tratamiento mieloablativo con una infección COVID-19 inadvertida.
Pacientes con neoplasias hematológicas indolentes (MM indolente de alto riesgo, MM con recaída bioquímica sin CRAB, linfoma folicular con baja carga tumoral, etc.) en quienes de otra forma se hubiera considerado un tratamiento temprano; se recomienda posponer el inicio de la terapia sistémica hasta cuando sea estrictamente necesario 32,35-37.
En los pacientes con neoplasias hematológicas en terapia de mantenimiento o consolidación 38:
Evaluar riesgo/beneficio de los tratamientos de mantenimiento en cada caso particular.
Realizar modificaciones a la terapia de mantenimiento destinadas a disminuir la necesidad de acceso a servicios de salud.
Considerar suspender los mantenimientos para linfoma folicular, linfoma del manto y linfoma marginal.
Considerar cambio de mantenimiento con bortezomib o carfilzomib a terapias orales si el perfil del paciente lo permite (no refractarios a lenalidomida o neuropatía que contraindique talidomida, ixazomib cuando esté disponible).
Si la prueba SARS-CoV-2 con RT-PCR es positiva se recomienda retrasar la terapia sistémica y si hay síntomas se podría administrar quimioterapia intratecal. Es recomendable demorar la administración de quimioterapia y establecer el momento en el que se reinicie el tratamiento basado en una nueva prueba molecular (RT-PCR) con resultado negativo, no antes de 14 días.
En muchos sitios del país y por condiciones particulares de los centros la realización de la prueba no será posible. En esos casos se recomienda buscar de forma cuidadosa la presencia de síntomas, nexo epidemiológico mediante la encuesta anexa y realizar un TAC de tórax antes de iniciar el tratamiento.
Para pacientes con prueba negativa y sin síntomas de COVID-19, se debe iniciar la terapia con intención curativa, ya que una demora se asocia con desenlaces fatales.
Candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos y pacientes trasplantados
Todos los procedimientos de trasplante deben ser precedidos de una prueba RT-PCR negativa para el donante y el receptor, con vigencia máxima de una semana antes de iniciar cualquier procedimiento de trasplante, siempre y cuando se hayan cumplido las condiciones de estricto aislamiento después de la toma de la muestra.
Se recomienda en caso de confirmarse la infección por SARS-CoV 2 por PCR, en un paciente con alto riesgo de recaída, postergar todos los procedimientos hasta que el paciente esté completamente asintomático y tenga al menos dos pruebas de PCR negativas separadas al menos por una semana (tiempo mínimo de postergación del trasplante 14 días). Para pacientes de menor riesgo de recaída (por ejemplo, con enfermedad controlada en primera remisión), se podría considerar un retraso hasta de 21 días (IETS- ACIN).
Tener en cuenta de forma individualizada las condiciones propias del paciente en relación con su riesgo de complicaciones y recaída, y por otra parte las condiciones del centro trasplantador relacionadas con el acceso a pruebas, los componentes sanguíneos y la capacidad hospitalaria.
Considerar diferir o suspender trasplantes de consolidación en mieloma u otras patologías donde el beneficio en términos de supervivencia global sea marginal.
Considerar suspender AutoPTH en pacientes con linfoma del manto que hayan recibido ARA-C en la primera línea.
Considerar no consolidar con AutoTPH pacientes con linfoma en remisión cuya indicación sea alto riesgo (IPI alto, linfomas T, etc.).
Considerar limitar la realización de trasplantes alogénicos en poblaciones de alto riesgo de toxicidad y enfermedad injerto contra huésped o que requieran ATG en el acondicionamiento (uso estricto de escalas de comorbilidad y riesgos).
Se recomienda en pacientes candidatos a trasplante, con síntomas respiratorios activos, hacer tamizaje para virus respiratorios y prueba específica para SARS-CoV-2/COVID-19. En estos casos, todos los procedimientos relacionados (movilización, recolección de médula ósea, recolección de progenitores hematopoyéticos, acondicionamiento, etc.) deben ser postergados por al menos 14 días y hasta que los síntomas se hayan resuelto completamente independientemente si la prueba resulta negativa 29,33,39.
Continuaremos actualizando nuestras recomendaciones de acuerdo con la evolución de la situación de pandemia en el país y la disponibilidad de nueva evidencia científica.
JUNTA DIRECTIVA ACHO
