Introducción

El Melanoma Cutáneo (MC) es una neoplasia de la piel originada en los melanocitos, células de origen neuro-ectodérmico, ubicadas a nivel de la capa basal de la epidermis ¹. Estas células asumen un rol importante en la protección contra los rayos ultravioleta gracias a la producción de melanina ¹. El mecanismo por el cual los melanocitos se transforman en células malignas no ha sido totalmente dilucidado, no obstante, se han reportado factores contribuyentes genéticos, fenotípicos y ambientales (como la exposición a rayos UV) los cuales interactúan de forma compleja para desencadenar la enfermedad ^1-2.

El MC, a pesar de corresponder solamente con el 5% de las neoplasias cutáneas, es el responsable del 70% de las muertes producidas por cáncer de piel ^3-5. En Colombia, según los datos de la Cuenta de Alto Costo del año 2016, la tasa de mortalidad fue de 0.5 por 100.000 habitantes, con una tasa de supervivencia a 5 años del 79.0% ⁶. En el caso del subtipo melanoma lentiginoso acral (MLA), variante más agresiva, la supervivencia fue del 54% ⁷.

La incidencia del MC se ha ido incrementando a nivel mundial en las últimas décadas, presentando anualmente un aumento aproximado del 3.0% ^3-5. Desafortunadamente, no se cuenta con datos reales de la incidencia de MC en Latinoamérica, lo que dificulta la estimación de cambios en las tendencias y su impacto en salud púbica ⁸. En el caso de Colombia, se cree que este tumor representa el 1.0% de todas las incidencias por cáncer y ocupa el puesto 13 en frecuencia entre los cánceres reportados ³ .

Se ha reportado previamente que el MC es más agresivo en población latina, probablemente en relación con un diagnóstico tardío de la enfermedad ⁷. Lo anterior se puede asociar al subtipo histológico predominante en esta población, el melanoma lentiginoso acral, un tipo de melanoma que en ocasiones pasa desapercibido por su localización distal predilecta. Esta población contrasta con la población caucásica, donde el melanoma de extensión superficial es el subtipo más común ^1-2.

Dentro de los marcadores pronósticos más importantes en MC está la medida del grosor tumoral o índice de Breslow, el cual se encuentra estrechamente relacionado con la supervivencia, la cual disminuye de forma importante a medida que este indicador aumenta ⁹. Desafortunadamente, gran parte de los MLA son diagnosticados cuando su índice de Breslow es alto.

El objetivo de este estudio giró en torno a la caracterización de los pacientes con diagnóstico confirmado de melanoma cutáneo atendidos en dos centros hospitalarios de Bogotá, Colombia, en el periodo comprendido entre el año 2012 a 2016. Asimismo, se realizó la descripción de los subtipos de melanoma predominantes y el reporte del número de casos nuevos en las dos instituciones estudiadas.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio observacional descriptivo de corte transversal realizado en el Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) y en la Clínica Universitaria Colombia (CUC) en la ciudad de Bogotá, durante los años 2012 a 2016. La primera institución corresponde a un centro de atención de consulta particular de bajo costo, subsidiado por el Estado. La segunda institución pertenece a una de las aseguradoras del régimen contributivo de salud más grande de Colombia. De acuerdo con la recolección de la información, se consideró de temporalidad retrospectiva. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico confirmado de MC (CIE 10 C431, C439, D031, D0369, B218.3, C439.1, C439.2, C439.3, C439.4, C439.5). Todas las evaluaciones histopatológicas fueron hechas por dermatopatólogos con experiencia y en caso de dudas se revisó nuevamente la lámina histológica.

En todos los casos se revisaron tanto los reportes de patología como las historias clínicas de los pacientes seleccionados para recolectar la información relacionada con la edad, el sexo, el año de diagnóstico, la ocupación, el antecedente personal y familiar de MC, el diagnóstico histopatológico, el tiempo de evolución de la enfermedad, el fototipo, la localización anatómica y las características clínicas de las lesiones, el uso de dermatoscopia, la presencia de adenopatías y las variables histopatológicas como la presencia de ulceración, el nivel de Clark, el índice mitótico y el índice de Breslow.

Las variables cualitativas fueron reportadas como frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se realizó la prueba de Shapiro-Wilk con el fin de evaluar la distribución de los datos. Después de verificar que estos no tenían una distribución normal se reportaron mediante medianas y rangos intercuartílicos (RIQ). El análisis estadístico fue realizado en el programa Stata versión 13.0.

El presente estudio fue aprobado por los comités de ética e investigación de las dos instituciones.

Resultados

Se incluyó un total de 255 pacientes, de los cuales 158 (62.0%) fueron diagnosticados en la CUC y 97 (38.0%) en el CDFLLA. El número de MC diagnosticados en ambas instituciones aumentó de 22 a 64 pacientes durante los años 2012 a 2016 (Figura 1).

CDFFLA: Centro dermatológico Federico Lleras Acosta, CUC Clínica Universitaria Colombia

Figura 1 Número de casos diagnosticados por institución , Bogotá, 2012-2016. 

La mayoría de los pacientes correspondieron al sexo femenino (61.4%), con una mediana de edad de 65 años (RIQ 54-77 años). El 2,7% refirió antecedente personal de melanoma y un paciente reportó antecedente familiar de esta enfermedad (Tabla 1). La localización anatómica más frecuente fue la cara (43,1%), seguido de palmas, plantas y uñas (22.4%) y extremidades (15.7%). Por otra parte, la mácula fue la lesión semiológica más frecuente (62,1% de los datos disponibles) seguida de la placa con 17,0%. La mediana del tamaño de la lesión fue de 15 mm (RIQ 10-20mm). En el 3,5% se reportaba una asociación con nevus adquiridos y un 2,7% con nevus congénitos (Tabla 1). La mediana de tiempo transcurrido entre la identificación de la lesión por el paciente y la confirmación histológica del melanoma fue de 17 meses (RIQ 10-60 meses).

Teniendo en cuenta la clasificación clínica (Figura 2), e histológica (Figura 3), incluyendo únicamente los melanomas que estaban clasificados, la mayoría de los pacientes correspondían a lentigo maligno (LM) (51.5% y 27,8%, respectivamente) seguido de MLA (24.6% y 17,3%, respectivamente).

LM: Léntigo Maligno, LMM: Léntigo maligno melanoma, MES: Melanoma de extensión superficial, MLA: Melanoma Lentiginoso Acral, MM: Melanoma maligno, MN: Melanoma nodular

Figura 2 Subtipo clínico. Bogotá 2012-2016 

Figura 3 Clasificación histológica de los pacientes incluidos, Bogotá, 2012-2016 

Por otra parte, el índice de Breslow más frecuente fue el menor a 1 (incluyendo melanomas in situ) en un 59,2% de los casos, seguido de valores por encima de 4 en 10,2% de los casos (Tabla 2). En el nivel de Clark, la mayoría (42,7%) de los tumores estaban confinados a la epidermis (Clark I) y el 30% de los tumores tuvieron niveles de Clark III-IV (Tabla 2).

Los subtipos de melanoma que tuvieron con mayor frecuencia un puntaje <1 en la escala de Breslow fueron el Melanoma de Extensión Superficial (MES) seguido del Léntigo Maligno Melanoma (LMM). Por otro lado, el subtipo con mayor frecuencia de puntaje de Breslow igual o por encima de 4 fue el melanoma nodular (MN).

Se determinó en un análisis bivariado que en los casos en que se presentó ulceración histológica fue más frecuente encontrar un índice de Breslow >2, mientras que, en los casos sin ulceración, una gran proporción de los pacientes presentaban índice de Breslow <1.

En general, al ser estratificados los factores histológicos por género no se presentaron diferencias en su frecuencia. No obstante, el índice de Breslow >4 fue un poco más frecuente en hombres (23,8%) en comparación con las mujeres (16,8%).

Discusión

En este estudio se encontró un aumento de la frecuencia de melanoma en las dos instituciones estudiadas. Un estudio realizado previamente en el Centro Dermatológico ya había reportado la tendencia al aumento de esta patología, documentando un aumento en los casos nuevos de 2,7 por 10.000 personas en el año 2003 a 13 por 10.000 en el año 2005 ¹⁰. Asimismo, el registro poblacional de la ciudad de Cali evidencia un aumento en la incidencia de melanoma en las últimas décadas, con un mayor pico desde el año 1992 ¹¹. Este incremento podría estar relacionado con una mayor sensibilización de la población con el tema de cáncer de piel, un aumento en la expectativa de vida y un mayor acceso al servicio de salud; sin embargo, la falta en la disminución de la mortalidad podría indicar carencias en los procesos de detección temprana ⁷. Para el país, el Instituto Nacional de Cancerología (INC), centro de referencia nacional en cáncer, reportó 145, 194 y 196 casos nuevos de melanoma para los años 2012, 2014 y 2015 ¹².

En Colombia no existe una fuente que permita establecer de manera confiable la incidencia de melanoma cutáneo. De acuerdo con los registros individuales de prestación de salud, en Colombia se presentaron 2.063 casos de melanoma entre los años 2009 a 2013, para una incidencia estimada de 1,2 por 100.000 habitantes. Sin embargo, la calidad de estos datos depende de quien realiza el registro (médicos generales y especialistas), por lo que esta información no es completamente confiable y no hay manera de establecer su veracidad. En comparación con los RIPS (Sistema de Información de Prestaciones en Salud), Globocan estima para el mismo periodo de tiempo una incidencia de MC de 3,3 por 100.000. Estos últimos datos están basados en los registros poblacionales de 4 ciudades de Colombia que solo representan el 10% de la población del país ¹³.

En el mundo, la incidencia de melanoma cutáneo varia ampliamente y es mayor en población caucásica: en Australia y Nueva Zelanda (40,3 por 100.000 y 30,5 por 100.000, respectivamente), seguidos de Norte América y Europa occidental, con un incremento de la incidencia en estos dos últimos ³. En Latinoamérica, existen escasos datos sobre la incidencia del melanoma; en su mayoría corresponden a registros de reportes poblacionales que representan solo una parte de la población ⁸; sin embargo, las incidencias en estos países según datos de Globocan son un poco más estables en el tiempo. Los países con el mayor número de nuevos casos son Brasil y Colombia, reportando casos incidentes de 7.407 y 1.907 respectivamente ³.

A pesar de que está demostrado ampliamente que el diagnóstico oportuno cambia la historia natural de la enfermedad ¹⁴, en este estudio se encontró que el tiempo promedio transcurrido entre el momento de la identificación de la lesión, y la confirmación del diagnóstico por biopsia de piel, es de casi un año y medio. En contraste, países como Nueva Zelanda reportan un tiempo de diagnóstico de 6 meses ¹⁴ y aunque la tasa de incidencia en este país es mucho mayor que en Latinoamérica, el pronóstico del paciente es mejor debido precisamente al diagnóstico temprano de la enfermedad. En un estudio peruano ¹⁵, se reportó un tiempo de diagnóstico estrechamente similar al de este estudio (13,9 ± 13,5 meses), semejanza que podría reflejar posiblemente una idiosincrasia cultural, cierto nivel educativo y unas condiciones en el acceso al sistema de salud similares a las de Colombia.

En algunas poblaciones caucásicas se ha descrito que el melanoma familiar es el 5-10% de todos los melanomas, siendo la mutación en el gen CDKN2A la más estudiada ^{(3 - 16)}. Aunque no existen datos sobre la frecuencia de melanomas familiares en Latinoamérica, en este estudio la mayoría de los pacientes no tenían antecedente personal o familiar de melanoma, lo que puede indicar que los factores genéticos para el desarrollo de esta patología sean menos preponderantes que los factores ambientales, como la exposición a la radiación ultravioleta (UV) ¹⁷.

El presente estudio evidenció que en la CUC y en el CDFLLA el subtipo clínico e histológico más frecuente fue el lentigo maligno. En el INC, el MLA fue el subtipo de melanoma más frecuente seguido del LM (43.7 y 24%) ¹⁸. A diferencia de estas instituciones, en una clínica privada en Bogotá el MES fue el MC más frecuente (42.0%) seguido del LM (33.0%) y del MLA (18.0%). ²⁰. En un estudio realizado en la ciudad de Bucaramanga, el MN fue el más frecuente (24.0%), seguido de MLA (16,6%) ¹⁹. Otra institución privada de salud ²⁰, reporta que el 42,7% de los casos fueron MES, seguidos por LM (33,7%) y MLA (18,3%). Llama la atención la variabilidad de los resultados según el estudio analizado, por lo que se requerirán estudios poblacionales más robustos que logren esclarecer el subtipo de melanoma predominante para Bogotá.

En esta población, la localización más frecuente fue la cefálica, a diferencia de lo que se ha reportado en estudios asiáticos y latinoamericanos (población no caucásica) donde reportan como principal localización las extremidades inferiores ^21-23 mientras que en Nueva Zelanda y Europa la localización más frecuente fue en tronco ^14-24.

Es de recalcar que, en Latinoamérica, estudios en Brasil han mostrado disparidad de diagnósticos histológicos dependiendo de la zona geográfica y el tipo de población objeto de estudio ^25-27, algo similar a lo anteriormente referido dentro de la población colombiana. De esta manera, aunque el MLA ha sido reportado como el más frecuente en Latinoamérica y en Asia ^{15-18-21-28-29}, es posible que sean más las diferencias que las similitudes con la población de este continente. Esta disparidad en los datos refuerza la importancia de fomentar investigaciones en cada población.

Adicionalmente, se encontró en el presente estudio una frecuencia mayor de melanoma asociado a nevus adquirido que a nevus congénito. En la literatura, la frecuencia de nevus asociado a melanoma ha sido documentado en 20-30% y se ha sugerido un mejor pronóstico ³⁰. En este estudio, el 90% no presentó dicha asociación, lo que podría estar relacionado con el bajo porcentaje de melanomas de extensión superficial reportados en estos pacientes.

Respecto a las características histológicas, en el presente estudio se encontró una baja prevalencia de ulceración histopatológica, índices de Breslow menores a 1 y la mayoría de los tumores se presentaron con un nivel de Clark I, esto en relación con el lentigo maligno, subtipo histológico más frecuente. Hallazgos contrarios se reportaron en dos estudios colombianos: uno en la ciudad de Bogotá, estudio de Pozzobon ¹⁸ y otro en la población de Bucaramanga, estudio de Reyes et al ¹⁹, en donde se observó el MLA y MN respectivamente como los principales subtipos diagnosticados. Sin embargo, la población del presente estudio se asemejó a un estudio con población privada, en donde el subtipo histológico más frecuente fue el melanoma de extensión superficial ²⁰.

El índice de Breslow y la ulceración histológica son variables utilizadas para la estadificación del tumor y se correlacionan directamente con el pronóstico ³¹. En este estudio, un grupo significativo de pacientes presentaba melanoma in situ incluyendo léntigo maligno (41,9%) así como un alto porcentaje de pacientes con índice de Breslow <1 mm, es decir, melanomas en estadios tempranos, similares a los resultados de un estudio realizado en una institución privada en Colombia ²⁰ y en Nueva Zelanda ¹⁴. No obstante, el 34.0% de la población con MC del INC presentó Breslow < 1 mm ¹⁸.

El subtipo histológico con mayor invasión fue el MN con un índice de Breslow de 2 o mayor. Esto se explica por la fase de crecimiento vertical, que se correlaciona con índices de Breslow en su mayoría >2 mm e incluso >4 mm y a su rápida evolución ³². Por su parte, la distribución de pacientes en las diferentes categorías de Breslow fue más uniforme para el MLA, aunque la mayoría (29,6%) presentaba índices por encima de 2, similares a un estudio realizado en pacientes con MLA únicamente ³³. Se encontró también que a mayor Breslow había mayor frecuencia de ulceración.

La limitación más importante de este estudio fue la ausencia de datos en algunas variables (ocupación, fototipo, tiempo de evolución, tipo de tratamiento), debido a que la recolección de la información se encontraba basada únicamente en registros de historias clínicas y solicitudes de patología diligenciados con fines de atención médica y no de investigación. Adicionalmente, no se obtuvo información completa del tipo de tratamiento debido a que no se realizó seguimiento de los pacientes o estos fueron manejados en otras instituciones. A pesar de que los datos faltantes son relevantes desde el punto de vista del estudio de melanoma y limitan el planteamiento de hipótesis de investigación, este estudio es la base para otros trabajos que contemplen una población en otras regiones del país y que permitan establecer no solo la variabilidad clínica e histológica del melanoma en Colombia, sino también el trasfondo genético y el pronóstico de la población con MC.

Conclusiones

El melanoma es una enfermedad creciente en población colombiana, en la cual se evidencia una importante variabilidad con respecto a los subtipos y por ende en su etiología y pronóstico. Es importante disminuir el tiempo que transcurre entre la identificación de la lesión y su diagnóstico por medio de la priorización de campañas de prevención y detección para así disminuir su morbimortalidad por diagnóstico tardío