Introducción

La cefalea o dolor de cabeza es un problema de salud que representa un motivo de consulta frecuente en los ser vicios de salud. Según ^{Hofstra et al. (2015)}, un 80 % de la población ha reportado este problema en algún momento de su vida, y, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011), en la actualidad entre el 50 % y el 75 % de la población adulta lo padece, independientemente del sexo, raza, edad, niveles de ingreso o zonas geográficas. De hecho, la cefalea ha sido clasificada como la tercera causa de discapacidad a nivel mundial en hombres y mujeres menores de 50 años (^{Vos et al., 2016}), y en Chile se estima que los dolores de cabeza se encuentran en el número uno de los problemas de salud que aquejan a la población (^{Ministerio de Salud, 2006}). Asimismo, se calcula que la prevalencia mundial de cefalea en los adultos es aproximadamente del 50 % (OMS, 2016), aunque se reporta que solo un número reducido de ellos solicita atención medica por este motivo, lo cual ha dificultado identificar cabalmente los factores que caracterizan este trastorno (^{Waldie et al., 2015}).

Sabiendo de este problema, la ^{International Headache Society (IHS, 2018)} divide las cefaleas en dos grandes categorías: (a) las cefaleas primarias, descritas como un dolor de cabeza intenso, con distintas duraciones, que se repiten cada cierto tiempo, el 99 % no asociadas a una disfunción orgánica, y que incluyen la migraña, la cefalea tensional y las cefaleas autonómicas trigeminales; y (b) las cefaleas secundarias, que tienen un origen patógeno, ya sea por traumatismo encéfalo-craneano, abuso de sustancias, desórdenes vasculares craneales, infecciones, desórdenes psiquiátricos, entre otros, y que suman al dolor de cabeza otros síntomas asociados a la enfermedad orgánica de base.

Como es sabido, las cefaleas suelen ser recurrentes -e incluso crónicas- y afectan la calidad de vida de quienes las padecen (IHS, 2018), por ejemplo, al alterar sus ciclos de sueño (^{Benito-González et al., 2018}) o al generar estrés en la familia (^{Operto et al., 2018}). De hecho, respecto a esto último, se ha identificado que las cefaleas primarias parecen estar influidas por el estrés (OMS, 2006; ^{Pascual, 2019}; ^{Schramm et al., 2014}), y que estas, a su vez, generan un mayor estrés debido al mismo dolor al que está asociada; lo que ocasiona un círculo vicioso de estrés, dolor de cabeza y estrés (^{Martin, 2016}).

Dentro de las cefaleas primarias, la de origen tensional es la más prevalente (OMS, 2006; ^{Pascual, 2019}), lo que se suma a que tiene una asociación importante con la apa rición de síntomas depresivos y ansiosos (^{Tomé-Pires et al., 2016}). Ahora, si bien por lo general las personas que padecen este problema reciben tratamientos farmacológicos, dicho tratamiento parece ser insuficiente (^{Dowson, 2003}), lo que hace necesario que se complemente con atención psicológica orientada al reconocimiento de recursos y estrategias que posibiliten un mejor afrontamiento ante situaciones que provoquen estrés (^{Fumal & Schoenen, 2008}; ^{Tomé-Pires et al., 2016}), pues se ha encontrado que los factores psicológicos tienen un rol importante como contribuyentes tanto para la manifestación del dolor como para su mantenimiento (^{Operto et al., 2018}).

Ahora bien, para brindar atención oportuna a pacientes con cefalea primaria es indispensable entender el concepto de dolor, el cual se ha definido, por una parte, como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain, 1979); y, por otra -una definición más reciente-, como una experiencia somática mutuamente reconocible que refleja la aprehensión de una persona de la amenaza a su integridad corporal o existencial (^{Cohen et al., 2018}). Además, se ha dicho que la experiencia del dolor es subjetiva y compleja, que no es ajena a ningún ser humano, que influyen en ella factores biológicos, psicoló gicos y sociales que se interrelacionan (^{Ramírez, 2002}), y que el dolor a menudo constituye un problema complejo para quienes lo padecen, sumado a que es una de las causas más comunes por la que los pacientes acuden a consultas médicas (^{Del Monaco, 2013}). De hecho, un tipo particu lar de dolor que es bastante común en las consultas es el orofacial, que afecta la cara y que suele estar acompañado de malestar emocional e interferir con las actividades de la vida diaria (^{OMS, 2019}).

Comprendiendo la dimensión del dolor, la afectación funcional y la influencia que el estrés tiene en este tipo de tras torno, resulta necesario establecer estrategias adecuadas para afrontar sus consecuencias. Al respecto, ^{Lazarus y Folkman (1984)} plantean que el afrontamiento es una preparación para la acción que moviliza al individuo para evitar los daños del estresor, y que las estrategias de afrontamiento son un con junto de esfuerzos tanto cognitivos como comportamentales relativamente cambiantes que se despliegan para manejar las demandas externas e internas, incluso cuando los sujetos se ven superados en sus propios recursos.

Según estos autores, cada individuo tiende a utilizar diferentes estrategias de afrontamiento dependiendo de los esfuerzos que cada uno realice y la forma en que equilibre sus reacciones emocionales. De hecho, se ha dicho que se adquieren por aprendizaje o por hallazgo fortuito en una situación de emergencia, y que pueden ser adaptativas -es decir, que reducen el estrés y contribuyen a la salud a largo plazo- o desadaptativas -aquellas que mitigan el estrés a corto plazo, pero no promueven la salud a largo plazo- (^{Girdano & Everly, 1986}). Específicamente, ^{Carver (1997)} distingue catorce estrategias de afrontamiento, cuyas defi niciones se pueden encontrar en la Tabla 1.

Ahora bien, en un estudio, ^{Moretti y Medrano (2014)} encontraron que las personas que tienden a quejarse de su dolor y que desarrollan conductas evitativas tienden a percibir el dolor de forma más intensa, además de que las mujeres se quejan más verbalmente que los hombres, mientras que los hombres expresan mayor cantidad de quejas no verbales y desarrollan más conductas evitativas que las mujeres. Asimismo, ^{Najam y Aslam (2010)} encontraron que las personas que sufren de cefalea tensional y migraña tienden a utilizar estrategias de afrontamiento menos efectivas al momento de enfrentarse a situaciones de estrés, pues, en específico, aumentan las estrategias evitativas y disminuyen el uso de afrontamiento activo, además de que perciben las situaciones de estrés de forma más intensa.

Por otra parte, también se ha encontrado que la presencia de cefaleas primarias podría afectar el bienestar subjeti vo de los usuarios afectados, siendo el bienestar subjetivo la autovaloración sobre qué tan valiosa es la propia vida -en relación con el concepto de satisfacción con la vida- (^{Diener et al., 2003)}; aunque, según ^{Torres y Flores (2018)}, no parece ser la salud objetiva en sí misma la que determina los efectos sobre el bienestar, sino, más bien, la percepción que se tenga sobre ella.

Ahora, respecto a la relación entre las estrategias de afrontamiento, el estrés y el bienestar, se ha encontrado que el uso de estrategias relacionadas con la búsqueda de apoyo social se vinculan con mayores niveles de satisfacción, y que quienes utilizan estrategias de resolución de problemas manifiestan mayor bienestar subjetivo que quienes usan sustancias o evaden las fuentes de estrés (^{Paris & Omar, 2009)}. En particular, en un estudio con población chilena se observó que las estrategias de búsqueda de apoyo instru mental, afrontamiento centrado en el problema, aceptación y reinterpretación positiva se relacionan positivamente con el bienestar subjetivo, mientras que las estrategias de negación, autoinculpación, desconexión conductual, autodistracción y uso de sustancias se relacionan positivamente con el estrés percibido (^{Garcia et al., 2018}; ^{García et al., 2016}).

Asimismo, en Chile, existen diferencias importantes respecto a la calidad del servicio entregado entre las pres taciones de salud pública y privada (^{Silva, 2018)}. Esto se traduce, por ejemplo, en que en la atención pública la comunicación con el usuario es menos expedita, los tiempos de espera son mayores, y el tiempo de atención por parte de los profesionales es menor debido a la ma yor afluencia de público (^{Riveros & Berné, 2007)}. Por lo demás, la mayoría de los pacientes que se atienden en el sistema público, por lo general, presentan menores ingresos económicos, y aunque las personas con mayores recursos no están ajenas a padecimientos como la cefalea primaria, la situación económica les brinda mayores posibilidades de generar actividades para reducir sus niveles de estrés -como realizar salidas, viajes, compras, etc.-.

Debido a todos los factores mencionados, y a la im portancia de la cefalea como indicador de estrés en la vida moderna, el presente estudio buscó evaluar la asociación entre las estrategias de afrontamiento, el bienestar subje tivo y el estrés en personas con cefalea primaria. Además, se evaluó la influencia de la intensidad y la frecuencia del dolor percibido sobre el bienestar y el estrés, y como análisis complementario se hizo una comparación entre las personas atendidas en el sistema de salud público y las atendidas en el sistema de salud privado.

Método

Resultados

En primer lugar, en la Tabla 2 se puede encontrar el análisis descriptivo de las variables de estudio, en donde se observa que las estrategias de afrontamiento de afrontamiento activo, planificación y aceptación obtuvieron las medias más altas, mientras que el uso de sustancias obtuvo la media más baja. Además, en general, la consistencia interna de las escalas fue en su mayoría adecuada, excepto en las de algunas estrategias de afrontamiento, como la autodistracción, la aceptación y la desconexión, entre otras.

Por otra parte, respecto a la relación entre las variables -como se puede observar en la Tabla 3-, destaca la co rrelación obtenida entre el bienestar subjetivo y el estrés percibido, que fue negativa (r = -.30); así como que entre las estrategias de afrontamiento que correlacionan más alto con el bienestar subjetivo se encuentran la planificación (r = .29) y el afrontamiento activo (r = .28), mientras que con la frecuencia del dolor el bienestar subjetivo presentó una correlación inversa (r = -.28). Asimismo, el estrés percibido presenta una mayor correlación con la negación (r = .42), y la autoinculpación (r = .31), mientras que con la aceptación presenta una correlación inversa (r = -.33).

Si bien todas las correlaciones señaladas son significati vas, de acuerdo con los criterios establecidos en el presente estudio, la única correlación de relevancia es la que ocurre entre el estrés percibido y la negación.

Posteriormente, se calcularon los predictores de bien estar subjetivo y estrés percibido por medio de la regresión lineal múltiple con el método de pasos sucesivos, el cual permite eliminar aquellas variables que no resultan sig nificativas a la hora de predecir la variable dependiente. Así, en cuanto al bienestar subjetivo, el análisis muestra resultados significativos (F _(3,145 ) = 9.439; p < .001) con un R ² de .16 (R ² adj = .15), donde la planificación fue un predictor significativo positivo, mientras que la frecuencia del dolor y el uso de sustancias fueron predictores significativos negativos (véase Tabla 4).

En cuanto al estrés percibido, la regresión lineal múltiple mostró resultados significativos (F(_4,143) = 14.718; p < .000), con un R ² de .29 (R ² adj = .27), donde la frecuencia del dolor y las estrategias de afrontamiento de negación y autoincul pación fueron predictores significativos positivos, mientras que la aceptación resultó ser un predictor significativo negativo (véase Tabla 5).

De igual forma, se efectuó una comparación por sexo a través de la prueba t de Student para muestras independientes, pero en los análisis solo se encontraron diferencias signifi cativas en la frecuencia del dolor (t₍₁₄₈₎ = 2.413, p = .017), donde las mujeres (M = 2.24; DE = 1.01) reportaron una frecuencia más alta que los hombres (M = 1.60; DE=0.63).

Finalmente, mediante la t de Student, se calcularon las diferencias de acuerdo con el sistema de salud en el cual los usuarios reciben atención -particular o público-, donde se encontraron diferencias significativas solo en el estrés percibido (t₍₅₀₎ = 4.100, p < .001), pues las personas que asisten a atención pública presentaron más estrés (M = 31.54; DE = 6.37) que quienes son atendidas en forma privada (M = 24.46; DE = 6.06).

Discusión

El propósito de este estudio fue identificar los predictores de bienestar subjetivo y estrés percibido en personas afectadas por una cefalea primaria, y para ello se establecieron como variables predictoras distintas estrategias de afrontamiento, así como la intensidad y frecuencia del dolor percibido.

En general, se encontró una correlación negativa entre el estrés percibido y el bienestar psicológico, lo que reafirma lo encontrado en estudios previos (^{García et al., 2018}), y que es comprensible por la asociación existente entre el estrés percibido y los distintos indicadores de malestar, como los síntomas depresivos y ansiosos (^{Barra et al., 2006}; ^{Espinosa et al., 2015)}.

Asimismo, al poner la atención sobre los predictores del bienestar, encontramos que la planificación influye positi vamente, mientras que el uso de sustancias y la frecuencia del dolor influyen en forma negativa. Al respecto, estudios similares han mostrado que un afrontamiento centrado en la resolución de problemas -como lo es la planificación- actúa como predictor de bienestar subjetivo (^{Eskin et al., 2014}; ^{García et al., 2016}; ^{Paris & Omar, 2009)}, y que el uso de la planificación -como una estrategia de afrontamiento centrada en el problema- implica que la persona es capaz de actuar activamente para enfrentar y lidiar con los eventos estresantes y sus consecuencias, y, por lo tanto, implica una mayor percepción de control y autoeficacia (^{Chesney et al., 2006)}. De hecho, la relación entre autoeficacia y bienestar psicológico se ha encontrado en varios estudios (p. ej. ^{Melato et al., 2017)}, y, por tanto, se podría sostener que la planificación posibilita el bienestar en las personas con cefalea, pues ayuda a enfrentar las diversas demandas gracias a que permite ordenar y programar acciones que promueven posibles soluciones.

Adicionalmente, el uso de sustancias aparece en nuestro estudio como un predictor negativo del bienestar, lo que reafirma lo encontrado en otros estudios (^{García et al., 2018}). Respecto a esto, es probable que el ineficiente manejo del dolor por parte de los pacientes lleve a un aumento en la ingesta de distintos medicamentos, legales o no, destinados a paliar este dolor (^{Chowdhury, 2012)}, lo que hace que, contrario a la planificación, al tener que recurrir a medios externos para reducir el dolor, el uso de sustancias implique una menor percepción de control y de autoeficacia, lo que tendría como resultado una afectación negativa sobre la percepción de bienestar.

Por otra parte, al evaluar las variables que predicen estrés percibido, observamos que la negación y la autoinculpación aparecen como predictores positivos, mientras que la aceptación sería un predictor negativo. Con esto, se puede afirmar que negar la realidad del acontecimiento estresante y culpabilizarse por la situación ocurrida parecen potenciar el estrés -lo que coincide con estudios anteriores (p. ej., ^{García et al., 2018})-, razón por la cual se les ha considerado tipos de afrontamiento desadaptativo y evitativo (^{Doron et al., 2014}; ^{Meyer, 2001)}; mientras que, por el contrario, aceptar la realidad del problema de salud disminuye los niveles de estrés, lo que podría deberse a que la aceptación del dolor tiende a reducir su intensidad, pues orienta a la persona a utilizar estrategias más efectivas para lidiar con el dolor (^{Kratz et al., 2007)}.

Al respecto, ^{García et al. (2016)} han señalado que la aceptación de que una enfermedad está fuera de su control lleva a las personas a resignarse ante aquello que no se puede cambiar, lo que permite concentrar sus esfuerzos en aquellos aspectos que sí están bajo su control, como la planificación de acciones de cuidado y autocuidado.

Otro hallazgo importante es que la frecuencia de episo dios de cefaleas predice tanto la disminución del bienestar como el aumento del malestar, incluso más que la intensidad del dolor. Este resultado coincide con otras investigaciones (p. ej., ^{Schramm et al., 2014)}, donde se ha encontrado que cuando la frecuencia del dolor aumenta a tal punto de volverse crónico, las personas tienden a reportar una disminución del bienestar, debido a las limitaciones que produce, al deterioro en la calidad de vida (^{Díaz & Marulanda, 2011)}, así como a la disminución en la capacidad de desarrollar las actividades cotidianas y la pérdida de la competencia laboral (^{Domínguez, 2007)}.

Ahora bien, la frecuencia del dolor también marcó una diferencia significativa entre mujeres y hombres, pues se encontró una frecuencia más alta en las primeras. Esto coincide con el estudio de ^{Guic et al. (2002)}, en el cual se mostró que las mujeres presentaron mayor percepción de molestias corporales -como dolores musculares en el cuello, cara y brazos, entre otros- que los hombres. De hecho, la ^{OMS (2006)} ha señalado que son las mujeres las que experimentan con mayor frecuencia cefaleas primarias.

Finalmente, al comparar el sistema de salud por el cual están siendo tratadas las personas con cefalea primaria, se evidenció que quienes son atendidas en el sistema público presentan mayores niveles de estrés que quienes asisten a consultas particulares. Esto se puede entender por las enormes diferencias en la calidad de la atención entre los servicios públicos y privados, pues los primeros presentan mayores tiempos de espera, así como menor tiempo de in teracción con el profesional, entre otros factores (^{Riveros & Berné, 2007}; ^{Silva, 2018)} que pueden asociarse a mayores estresores y menores posibilidades de que los usuarios del sistema público puedan realizar actividades de distracción y relajación al momento de ser atendidos.

Ahora bien, es importante plantear algunas limitaciones del presente estudio, como que su diseño fue no experi mental y transversal, lo que impide establecer relaciones causa y efecto; que los participantes fueron elegidos por accesibilidad, y por lo tanto no necesariamente representan a la población general que sufre de problemas de cefalea primaria; y que algunas subescalas del Brief Cope presen taron consistencias internas inadecuadas, lo que ha sido una dificultad común en este instrumento, explicable por el hecho de que cada subescala está constituida por solo dos ítems, un número inadecuado para evaluar tanto la confiabilidad (^{García et al., 2018}) como la validez de la prueba (^{Lloret et al., 2014)}.

No obstante, se puede concluir que el presente estudio se dirigió específicamente a identificar las estrategias de afron-tamiento que contribuyen a un mejor manejo del estrés en personas con cefalea primaria y que, por tal razón, permiten tanto un mayor bienestar subjetivo como la reducción del estrés. De este modo, esperamos que los resultados obtenidos sean de utilidad en la práctica del ejercicio clínico de los profesionales de la salud al momento de atender a pacientes con este tipo de características, y que permitan generar una reflexión sobre el tipo de atención que se ofrece en el sistema público. En concreto, se podría establecer que incentivar el uso de la planificación para afrontar el malestar o sus consecuencias, además de promover la aceptación de la enfermedad, contribuirían positivamente en la salud mental; mientras que el uso frecuente de sustancias, las estrategias evitativas y la frecuencia del dolor influyen negativamente, y, por tanto, deterioran su percepción de bienestar. Creemos que con estos hallazgos podremos contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas que padecen de algún tipo de cefalea primaria