Introducción

La autolesión es intencional, auto efectuada y de baja letalidad corporal, tiene daños socialmente inaceptables, y por lo general es realizada por el adolescente para reducir la angustia psicológica que interfiere con su bienestar emocional (^{Walsh, 2006}). Anteriormente, se consideraba que las personas que se cortaban solían tener problemas psiquiátricos como el trastorno límite de la personalidad (^{Kang et al., 2018}), o que provenían de familias con serios problemas disfuncionales o con historial de abuso físico o sexual; no obstante, aunque se ha encontrado que la conducta es más frecuente en personas con este tipo de padecimientos (^{Vallejo & Granados, 2017}), cada vez es más aceptado que esta conducta se presente también en la población general (^{Lewis & Arbuthnott, 2012}), especialmente en adolescentes de escuelas secundarias y preparatorias, jóvenes universitarios, y adultos (^{Albores et al., 2014}; ^{Frías et al., 2012}; ^{Liu, 2017}).

Respecto a la literatura sobre el tema, en un estudio de ^{Whitlock et al. (2006)} con una muestra de universitarios que se autolesionaban, el 5 % señaló que inició con esta conducta antes de cumplir los 10 años. De hecho, la edad de inicio encontrada en múltiples estudios ronda entre los 12 y los 16 años (^{Muehlenkamp & Gutiérrez, 2004}; ^{Whitlock et al., 2006}).

En Estados Unidos y Canadá se ha encontrado que la prevalencia de estas conductas en adolescentes se encuentra entre el 13 y el 16 °% (^{Brausch & Gutiérrez, 2010}; ^{Muehlenkamp & Gutiérrez, 2004}; ^{Ross & Heath, 2002}). En los países hispanohablantes, las formas más comunes de autolesión son cortarse (85 %), pegarse (32 %) y quemarse (30 %) (Santos, 2006, como se cita en Santos, 2012). En la Ciudad de México, se encontró que el 10 % de los que se autolesionaban lo hacía de manera repetitiva durante al menos un año, y que las personas que lo hacían podían pertenecer a cualquier nivel socioeconómico (Santos, 2008).

En un estudio realizado en Sonora, México, con una muestra de 5835 alumnos de secundarias públicas, la prevalencia fue de 14 % (^{Vera et al., 2018}), y, si se desglosan los datos según el sexo de los estudiantes, esta conducta resultó ser más alta en mujeres (15.6 %) que en hombres (9.2 %); resultados similares a los encontrados por ^{De la Sancha et al. (2020)} con estudiantes de secundarias del estado de Guanajuato.

En los últimos 10 años, la problemática ha recibido atención significativa por parte de los investigadores, y solo fue hasta el año 2014 que la autolesión no suicida se incluyó dentro del DSM-5 como una problemática que requiere mayor estudio para presentar un modelo explicativo con mayor precisión (^{Klonsky et al., 2011}). De hecho, en una revisión sistemática realizada por Duarte et al. (2021) sobre la autolesión se concluyó que son pocos los estudios existentes sobre modelos que expliquen las causas de dicha problemática.

Ahora bien, para ^{Gratz et al. (2018)}, la persona que se autolesiona presenta características como la tendencia a la evitación -relacionada con baja tolerancia al estrés-, respuestas emocionales intensas, habilidades deficientes de regulación emocional, y deficiencias en la implementación de estrategias adecuadas cuando se encuentra emocionalmente alterada. No obstante, según ^{Klonsky (2009)}, la autolesión ayuda a disminuir la intensidad de emociones como frustración, enojo y ansiedad; y las emociones negativas intensas son las que mayormente se regulan practicando la autolesión, en contraste con emociones negativas de poca agitación, como la tristeza y la soledad. De este modo, se ha dicho que la autolesión ayuda a reemplazar aquellas emociones negativas intensas por emociones positivas de poca intensidad, como la calma y el alivio (^{Klonsky, 2009}), y que es una forma desadaptativa de autorregulación emocional (^{Frías et al., 2012}). En otras palabras, se podría afirmar que la autolesión no suicida es un mecanismo utilizado por los adolescentes frente a la incapacidad para regular las emociones y manejar los síntomas de depresión (^{Peh et al., 2017}; ^{Wu et al., 2021}).

Respecto a esto último, la asociación entre la autolesión y la depresión ha sido recientemente subrayada por ^{Plener et al. (2015)} en una revisión sobre estudios longitudinales que abordan la problemática, y en ella se afirma que, después de episodios pasados de autolesión, la depresión es el primer factor predictivo. Incluso, diversos estudios han encontrado que las personas que se autolesionan puntúan más alto y de manera significativa en depresión en comparación con las que no se autolastiman (^{Duarte et al., 2021}; ^{Khazaie et al., 2020}; ^{Ross & Heath, 2002}; ^{You et al., 2016}); y autores como ^{Heath et al. (2016)} reportan que mayores niveles de depresión pueden predecir a los miembros del grupo que se autolesionan.

Adicional a esto, en un estudio longitudinal con un año de seguimiento realizado por ^{Duggan et al. (2015)} se diferenciaron tres grupos con edades entre los 11 y los 13 años: (a) el grupo de no autolesión, que reportó menores niveles de desregulación emocional y síntomas depresivos; (b) el grupo de autolesión en el pasado, que reportó niveles superiores en estas dos variables; y (c) el grupo que se autolesiona actualmente, que reportó mayores niveles que los anteriores para estas dos variables en el segundo corte. En dicho estudio, la desregulación emocional decrementó con el tiempo sin importar el grupo o el género, pero los síntomas depresivos no mostraron cambio alguno.

Asimismo, ^{Marshall et al. (2013)}, en un estudio longitudinal de un año con tres seguimientos en niños de 13 años en promedio que se encontraban en séptimo grado al inicio del estudio, encontraron que entre el primer y segundo corte la depresión predecía el incremento en la autolesión, mientras que en el segundo a tercer corte esta relación pasaba a ser de coocurrencia, sin tener diferencias entre hombres y mujeres.

Finalmente, ^{Howe-Martin et al. (2012)} encontraron en una muestra con 34 adolescentes que reportaron autolesión que estos se distinguían de sus pares por las características de evitación como estrategia de afrontamiento; característica que fue más acentuada en mujeres. Así también, ^{Kirchner et al. (2011)} encontraron que las mujeres que se autolesionan puntúan significativamente más alto en las estrategias de análisis lógico, evitación cognitiva, aceptación-resignación y en el total de respuestas de evitación, y significativamente más bajo en la estrategia de resolución de problemas en comparación con las que no se autolesionan; en dicha investigación, los adolescentes de ambos sexos usaron de forma significativa y con mayor frecuencia la estrategia de descarga emocional, por lo que se afirma que los déficits sociales pueden incrementar la intensidad emocional negativa que desemboca en la autolesión (^{Klonsky et al., 2011}).

A partir de los antecedentes expuestos, en el presente estudio se planteó como objetivo identificar la relación entre la autolesión y la depresión, la desregulación emocional y los estilos de afrontamiento, para generar un modelo explicativo de la problemática. Para ello, se plantearon tres hipótesis iniciales: (a) el modelo tendrá niveles explicativos mayores al 25 %, debido al consenso académico al respecto; (b) la desregulación emocional será la principal variable explicativa; y (c) los estilos de afrontamiento de aproximación tendrán una relación negativa con la autolesión.

Método

Análisis estadísticos

Durante el procedimiento de análisis estadísticos, primero se sustituyó -por la media del grupo- el 2 % de datos perdidos por enmendaduras en las hojas electrónicas o por falla del lector óptico. Posteriormente, se construyeron los grupos con autolesión y sin autolesión a partir de las respuestas que emitieron los estudiantes en la cédula de autolesión. El punto de corte se fijó en 3 para identificar la autolesión leve, y en 4 para autolesión severa (^{Marín, 2013}).

De acuerdo con esto, de los 5835 adolescentes de la muestra total, 207 estudiantes (3.54 %) se clasificaron con conductas de autolesión severa, y 309 (5.29 %) con conductas de autolesión leve. Para cada una de las submuestras, se igualaron con estudiantes que no presentaron este tipo de conductas de autolesión (véase Figura 1). Posteriormente, se realizaron análisis de regresiones logísticas con el método Step Wise para estimar las probabilidades mediante odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95 %, y con un nivel de significancia menor o igual a .05. Se utilizó el coeficiente R ² de Nagelkerke para analizar la varianza explicada del modelo.

Figura 1 Distribución de las muestras general y especifica para autolesión leve y severa 

Las regresiones logísticas se realizaron primero considerando hombres y mujeres, después solo para la muestra de hombres, y, finalmente, solo para la muestra de mujeres. Todo lo anterior se realizó en el Programa Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS), versión 22.

Resultados

Se realizó un análisis de regresión logística con el método de Step Wise para los adolescentes que fueron clasificados previamente con autolesión leve y sin autolesión leve. La probabilidad de presentar autolesiones leves se asoció positivamente con la depresión cognitivo-afectiva (OR=5.41; IC 95 % [2.98, 9.82]; p < .001) y somática (OR=2.44; IC 95 % [1.45, 4.11]; p = .001), con la desregulación emocional -relacionada con la no aceptación- (OR = 1.91; IC 95 % [1.31, 2.79]; p = .001), con el afrontamiento centrado en la descarga emocional (OR = 1.50; IC 95 % [1.14, 1.97]; p = .004), y con la resignación (OR = 1.63; IC 95 % [1.14, 2.31]; p = .007); y se asoció negativamente con el estilo de afrontamiento centrado en la solución de problemas (OR = -.29; IC 95 % [.56, .98]; p = .04).

De las variables que se asociaron significativamente, las que tienen mayor probabilidad de explicar la autolesión leve fueron las dos dimensiones de depresión, seguidas de no aceptación y resignación (véase Tabla 1). Este modelo explica el 72 % de la varianza (R ² de Nagelkerke = .72) y clasifica correctamente al 88.2 % de los estudiantes, con mayor porcentaje en adolescentes sin autolesión leve (89.0 %) que en los de autolesión leve (87.4 %).

Posteriormente, se realizó el análisis de regresión logística separando a hombres y mujeres que fueron clasificados previamente con autolesión leve y sin autolesión leve. En el modelo de hombres, que puede observarse en la Tabla 2, la probabilidad de presentar autolesiones leves se asoció positivamente con la depresión cognitivo-afectiva y somática, con la resignación y con la claridad emocional; mientras que, en el caso de las mujeres, se asoció positivamente con la dimensión cognitivo-afectiva de la depresión, la no aceptación y la descarga emocional, y negativamente con la revaloración positiva -que forma parte de un estilo de afrontamiento de aproximación-.

Específicamente, el modelo de hombres explica el 73 % de la varianza (R² de Nagelkerke = .73) y clasifica correctamente al 89.9 % de los estudiantes, con mayor porcentaje de aciertos en los adolescentes sin autolesión leve (93.4 %) que en los de autolesión leve (85.0 %); mientras que el modelo de mujeres explica el 71 % de la varianza (R² de Nagelkerke = .71) y clasifica correctamente al 85.8 % de las estudiantes, con menor porcentaje de aciertos en las mujeres clasificadas previamente sin autolesión leve (83.8 %) que en las de autolesión leve (87.3 %).

Por otra parte, se realizó un análisis de regresión logística con el método de Wald para los adolescentes que fueron clasificados previamente con autolesión severa y sin autolesión severa. Tal como se muestra en la Tabla 3, la probabilidad de presentar autolesiones severas se asoció positivamente con la depresión cognitivo-afectiva (OR = 2.92; IC 95 % [1.72, 4.96]; p < .001) y somática (OR = 2.89; IC 95 % [1.72, 4.87]; p < .001), con la desregulación emocional -relacionada con la no aceptación- (OR = 1.51; IC 95 % [1.02, 2.22]; p = .03) y con la resignación (OR = 1.65; IC 95 % [1.15, 2.36]; p = .008). Este modelo explica el 61 % de la varianza (R² de Nagelkerke = .61), clasifica correctamente al 84.1 % de los estudiantes, y tuvo mayor probabilidad de acierto en los adolescentes con autolesión severa (84.5 %) que en los adolescentes sin autolesión severa (83.6 %).

Finalmente, se realizó el análisis de regresión logística, separando a hombres y mujeres que fueron clasificados previamente con autolesión severa y sin autolesión severa. En el modelo de hombres, la probabilidad de presentar autolesiones severas se asoció positivamente con la depresión cognitivo-afectiva y somática, la búsqueda de apoyo, la resignación y las metas, y negativamente con el análisis lógico. En el caso de las mujeres, se asoció con la dimensión cognitivo-afectiva y somática de la depresión, la no aceptación y la resignación (véase Tabla 4).

El modelo de hombres explica el 65 % de la varianza (R ² de Nagelkerke = .65) y clasifica correctamente al 83.7 % de los estudiantes, con mayor probabilidad de acierto en los adolescentes clasificados sin autolesión severa (84.3 %) que en los de autolesión severa (83.2 %); mientras que el modelo de mujeres explica el 65 % de la varianza (R ² de Nagelkerke = .71) y clasifica correctamente al 84.9 % de las estudiantes, con mayor probabilidad de acierto en las mujeres clasificadas previamente sin autolesión severa (85.7 %) que en las de autolesión severa (84.0 %).

Discusión

El alto nivel de explicación de varianza -72 % en autolesión leve y 65 % en autolesión severa- señala la fuerte y profunda relación que la autolesión tiene con las variables estudiadas, razón por la cual se encuentra evidencia empírica de la primera hipótesis planteada. De este modo, se tiene entonces un modelo con buenas implicaciones para ser utilizado en intervenciones psicológicas dentro de las escuelas secundarias participantes, ya que permite apuntar a un alto grado de la población con esta situación.

La segunda hipótesis no fue corroborada, debido a que la desregulación emocional no se encuentra como la principal variable explicadora, lo cual sería un consenso en la literatura (^{Gratz & Roemer, 2008}; ^{Klonsky, 2009}; ^{Robles et al., 2006}); y aunque sí resulta positiva la relación con la autolesión en sus diferentes dimensiones, es considerablemente menor a las dimensiones de depresión somática y cognitivo-afectiva, encontradas como los principales indicadores de la conducta en todos los análisis realizados. Recordando los estudios longitudinales de ^{Marshall et al. (2013)} y ^{Duggan et al. (2015)}, la depresión se mantiene a lo largo del tiempo; es interesante observar cómo en este último estudio la desregulación sí disminuye con el tiempo, probablemente por la misma práctica de la autolesión, que ayuda al individuo, precisamente, a regular estos estados emocionales agobiantes, sin que estos, viendo los indicadores de depresión, realmente disminuyan.

Otra explicación respecto a la baja capacidad explicativa de la desregulación emocional podría ser la rumiación cognitiva, pues se ha identificado que la rumiación podría explicar la aparición de los problemas depresivos y las conductas impulsivas; siendo así una manera disfuncional de regular las emociones (^{Graham et al., 2018}; ^{Joormann & Gotlib, 2010}; ^{Liverant et al., 2011}).

Por otra parte, las diferencias entre hombres y mujeres en las otras dimensiones significativas son relevantes, dado que por mucho tiempo se ha hablado de la diferencia en prevalencia o en características tales como las motivaciones para con la conducta y la duración, el método y el lugar del cuerpo de la autolesión (^{Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005}), pero son algunas excepciones las que estudian las diferencias en las características psicológicas entre los géneros (^{Klonsky et al., 2003}). Futuros estudios serán necesarios, ya que podrán indicar especificidades por sexo para las intervenciones clínicas.

De otro lado, se encontró relación con los estudios de ^{Howe-Martin et al. (2012)} y ^{Kirchner et al. (2011)}, donde dimensiones de afrontamiento evitativo resultaron significativas con los grupos de autolesión, principalmente resignación (A/R). Cabe mencionar que la particularidad femenina en tendencia evitativa de los estudios citados no se replicó, pues tanto hombres como mujeres mostraron este tipo de afrontamiento.

En el otro extremo, se encontró que las dimensiones revaloración positiva (RP) en mujeres pertenecientes a la autolesión leve, y análisis lógico (AL) en hombres pertenecientes a autolesión severa, cumplen con la tercera hipótesis, es decir, tienen una relación negativa con la autolesión. Existen implicaciones de intervención en estos resultados, ya que señalan que potencialmente el trabajo con estas variables cognitivas -y no conductuales- tendría mayor aprovechamiento en prevenir y ayudar a las personas que se autolesionan.

Como resultado contradictorio, destaca la relación positiva de la dimensión búsqueda de apoyo (BA) en hombres con autolesión severa; siendo una estrategia de afrontamiento de revaloración social, se esperaba que fuera más frecuente en mujeres, porque su desarrollo requiere de comportamiento expresivo social, más probable en mujeres (^{Ibarra et al., 2002}). El adolescente en su mayoría busca apoyo en sus pares, y culturalmente las estrategias consideradas masculinas tienen mayor consideración de evitación, por lo que se teoriza que, al encontrarse con estos patrones de conducta, se tiene un efecto positivo en la agitación emocional y en la autolesión.

Finalmente, como limitantes del estudio es importante mencionar que la obtención de los datos se realizó por medio de auto reportes, lo cual podría elevar la prevalen-cia en comparación de métodos más exhaustivos como la entrevista a profundidad. También, el hecho de que las escuelas se definieron a partir del alto grado de violencia intrafamiliar que reportaban las colonias circundantes pudo haber tenido un efecto de aumento en las medidas aplicadas.

Por lo anterior, se recomienda seguir investigando sobre este tema con otras metodologías y otras poblaciones, como en escuelas privadas o escuelas que están fuera de los polígonos de violencia.

A partir de nuestros resultados, podemos afirmar que las intervenciones clínicas basadas en las características depresivas son las más viables para tener un buen impacto en la población atendida. Una opción es la Psicoterapia Interpersonal para Depresión en Adolescentes Adaptada para Autolesión (IPT-ASI), desarrollada por ^{Jacobson y Mufson (2012)}, que apunta a ayudar a los usuarios a mejorar su relación interpersonal, al incrementar su conciencia y entendimiento emocional, enseñándoles comunicación y habilidades de resolución de problemas mediante técnicas didácticas y de apoyo. Otra opción es la técnica de mindfulness para el tratamiento de padecimientos (^{Heath et al., 2016}), y, finalmente, es de destacar la terapia de perspectiva temporal (^{Oyanadel et al., 2021}), que utilizada en ideación suicida podría reducir los episodios depresivos, de estrés y de ansiedad frecuentes en la autolesión (De Oliveira et al., 2020)