Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés la revisión realizada por Cortés et al. respecto al enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia, recientemente publicada en la revista INFECTIO¹. A manera de contribución, en primer lugar, quisiéramos resaltar la importancia de incluir y considerar la enfermedad de Chagas (en su fase aguda) como otro de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta y de suma importancia, en el contexto del síndrome febril agudo en Colombia, particularmente en los últimos años.

Aproximadamente un 10% de la población colombiana vive en regiones endémicas para dicha enfermedad causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, asociado a una prevalencia nacional cercana al 1%². Para 2015, en Colombia se reportaron un total de 877 casos, de los cuales el 96,5% correspondían a su forma crónica (departamentos de Boyacá, Casanare y Santander con el mayor número de casos) y el 3,5% a formas agudas (departamentos de Casanare, Cesar, Antioquia y Boyacá con el mayor número de casos) (http://www.ins.gov.co/).

De manera interesante, en 2007 Nicholls et al.³ publicaron una serie de 10 casos de enfermedad de Chagas aguda en Colombia ocurridos en el periodo 2002-2005 y 5 casos más en el periodo de enero-octubre de 2006. Destacaron la procedencia de zonas endémicas en todos los pacientes, la vía de transmisión vectorial como presuntiva, la fiebre como el síntoma predominante a la mayoría de los casos (cerca del 90%) asociada a síntomas inespecíficos (astenia/adinamia, cefalea, entre otros) y la parasitemia (evidenciada a través de frotis de sangre periférica) como clave diagnóstica, pudiendo presentarse o no la tríada clásica de conjuntivitis, linfadenopatía preauricular y edema periorbital unilateral (signo de Romaña)³. Con relación a lo anterior y a pesar de que en Colombia no han sido publicados nuevos estudios similares al de Nicholls et al. en donde se evalúen las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad en su fase aguda asociada a transmisión vectorial (forma más frecuente de transmisión)², en los últimos años, la enfermedad de Chagas asociada a transmisión oral ha adquirido una connotación importante como entidad emergente en Latinoamérica, que puede ser, además, fatal en esa forma o en su reactivación ante inmunosupresión^2-4. Esta presentación de la enfermedad se ha caracterizado por presentarse en brotes (fuente de alimento común a un grupo de personas), como un síndrome ebril agudo o sub-agudo inespecífico (presencia de fiebre en el 70-100% de los casos) acompañado de edema en extremidades y cara (40-100%), y con complicaciones cardiacas en un porcentaje superior respecto a la presentación aguda asociada a transmisión vectorial^3,4. En Colombia, desde 1992 hasta 2014, se han registrado más de 10 brotes de enfermedad Chagas por transmisión oral con una mortalidad total aproximada del 13%.

En segundo lugar, y ante la evidencia cada vez más fuerte que demuestra el papel de las rickettsias como etiología secundaria frecuente dentro del síndrome febril agudo en Colombia^5,6, quisiéramos discutir el uso de las quinolonas (ejemplo, ciprofloxacina) como antibióticos de segunda línea para el tratamiento de las rickettsiosis, tal como lo señalan Cortés et al¹.

A pesar de que el género Rickettsia spp. muestra susceptibilidad in vitro a las quinolonas, estudios previos publicados entre 2011 y 2013 han evidenciado un efecto deletéreo tanto in vitro como in vivo con relación al uso de ciprofloxacina contra R. conorii (fiebre manchada del Mediterráneo) y Orientia tsutsugamushi (tifus de los matorrales)⁷, lo cual ha llevado a que los expertos en el tema no recomienden el uso de esta quinolona en el manejo de la fiebre manchada del Mediterráneo y sí recomienden su uso con cautela frente a otras rickettsiosis. Proponen, en cambio, la terapia con macrólidos como antibióticos de segunda línea (en enfermedad no complicada), siempre teniendo en cuenta que la primera línea de elección es la doxiciclina^8,9. Respecto a este último antibiótico, recientemente se publicó una revisión sistemática de la literatura, donde se reevaluó la "mala reputación" de dicha tetraciclina y se demostró que es un antibiótico seguro, altamente efectivo, y se desmintieron sus efectos adversos con relación a ninos˜ menores de 8 años y a mujeres embarazadas^9,10.

En conclusión, resaltamos la inclusión de la enfermedad de Chagas aguda, bien sea con relación a transmisión vectorial o transmisión oral, como diagnóstico diferencial dentro del síndrome febril agudo en Colombia, teniendo en cuenta su abordaje diagnóstico relativamente simple a través del frotis de sangre periférica y los beneficios del tratamiento antiparasitario en dicha fase de la enfermedad (tasas de curación de 80-100%) que, a su vez, contribuyen a la disminución de posibles casos de enfermedad crónica futura. Al igual que resaltamos el uso de la doxiciclina como primera línea en el tratamiento de las rickettsiosis en cualquier grupo poblacional y etario, a la luz de la nueva evidencia científica, contemplando los macrólidos como posible segunda línea.