Introducción

La infección por bacterias del género Brucella, se adquiere principalmente por contacto directo o con fluidos derivados de animales domésticos y silvestres, entre ellos perros, cerdos, camellos, ganado vacuno, ovino, caprino¹. Es la zoonosis con mayor incidencia mundial, con más de 500.000 casos nuevos al año^2,3. Se considera controlada en muchos países endémicos, gracias a la vacunación obligatoria del ganado, la pasteurización y el mejoramiento de las condiciones sanitarias. México, Perú y Argentina son los países que aportan la mayoría de casos en Latinoamérica, y constituye una causa importante de morbilidad^4,5.

El género Brucella sobrevive largos periodos en leche y sus derivados, así como en el suelo, este hecho se debe a que muchos animales a pesar de estar infectados, no fallecen por esta condición⁴,⁶. B. melitensis es la más invasiva y patogénica, causa infecciones asintomáticas, agudas o crónicas en humanos, con largos periodos de incubación^1,7. Ocurren también casos fatales en <1%, estos generalmente en pacientes con curso crónico de la enfermedad, con diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado^6-8.

Las muestras idóneas para aislar la bacteria son sangre y médula ósea^9-11. La sensibilidad del hemocultivo en fases agudas es 80-90%, versus 30-70% en fases crónicas, esto debido a la naturaleza intracelular de la bacteria y a que la bacteriemia se presenta en fases tempranas.

Los hemocultivos pueden resultar positivos después de los cinco días de incubación, pasados los cuales, es de rutina en los laboratorios que se descarte la muestra, lo que impide el diagnóstico por aislamiento de la bacteria^9-11. El aislamiento de la bacteria en hemocultivos permite la identificación de género, sin embargo, en el caso de los sistemas automatizados y el método de identificación MALDI-TOF presentan limitaciones en la identificación de la especie, reportando Brucella spp o probabilidades no adecuadas para la confirmación del aislado. Es por esto que los métodos moleculares como la PCR que identifica el DNA específico de especie, se hace útil para la confirmación, la cual tiene una sensibilidad y especificidad del 100%^12,13.

La seroaglutinación con Rosa de Bengala, es una prueba de tamizaje con sensibilidad del 91% en fase aguda y 75% en fase crónica⁹. Una prueba de Rosa de Bengala positiva debe ser confirmada, sin embargo, las pruebas de aglutinación confirmatorias están diseñadas para la identificación de IgG e IgM contra B. abortus⁹. Es esta la causa de que no se reporten casos de B. melitensis cuando solo se dispone de estas pruebas serológicas para el diagnóstico.

En Colombia se realizan hemocultivos y seroaglutinación con Rosa de Bengala, con prevalencias reportadas entre 0,14- 10,4% en casos en que B. abortus es la causa atribuida. La infección por B. melitensis se considera ausente^14-16; sin embargo, ésta afirmación es retada por la evidencia presentada con este caso clínico.

Presentación del caso

Paciente indígena de 17 años, gestante de 33 semanas, ama de casa, originaria de la zona rural de El Tambo, Cauca, con un solo control prenatal a las 30 semanas y sin antecedentes personales. Consultó el 31 de enero del 2019, por dolor pélvico y fiebre, con urocultivo positivo para E. coli; se inició manejo con ceftriaxona y maduración pulmonar. Se remitió a la Fundación Valle del Lili donde ingresó en fase latente del trabajo de parto, con aumento de la proteína C reactiva, anemia, trombocitopenia leves e hiperbilirrubinemia indirecta. Durante su evolución se tornó hipotensa, con sufrimiento fetal, por lo cual se adicionó metronidazol y se realizó cesárea urgente, que dio lugar a un neonato masculino de 2705 gramos, con Apgar ^6-8. En el posoperatorio inmediato, la paciente presentó edema pulmonar que respondió al tratamiento diurético. No se documentó fiebre durante su estadía; fue dada de alta tras 7 días de antibioticoterapia. Una semana después fue contactada por presentar dos hemocultivos positivos para cocobacilos Gram negativos, a las 69 horas de incubación. Los cultivos de la placenta fueron negativos tras 72 horas de incubación. En ese momento la paciente se encontraba lactando, asintomática y sin alteraciones al examen físico, sólo con trombocitosis leve. Nuevos hemocultivos resultaron positivos para el mismo microorganismo a los tres días de incubación. La identificación preliminar por el MALDI-TOF era consistente con una Brucella spp, confirmándose posteriormente que se trataba de una B. melitensis con PCR en tiempo real específica de especie¹³. Al interrogatorio, afirma que en su lugar de origen había cabras y ovejas, y consumía quesos y yogures hechos de vacas cercanas, así como curíes de forma intermitente. Se inició manejo con ciprofloxacina y rifampicina por 6 semanas. La paciente regresó a controles 4 meses después, relató suspender tratamiento tras 4 semanas de manejo; presentó cuadro febril posterior, refirió dolor lumbar persistente. Se sospecha artritis, espondilitis como complicación de la brucelosis.

La paciente firma consentimiento informado para uso académico de este caso.

Discusión

El agente etiológico más frecuente de la brucelosis humana es B. melitensis, sin embargo, en Colombia se reporta por B. abortus, además, se cree que por B. melitensis no ocurre^14-17. Sin embargo, su presencia es esperable, dada la cercanía a países con prevalencia significativa, la presencia de poblaciones con problemas de sanidad y la existencia de distintos hospederos naturales, que en el caso de las cabras, tienen el mismo origen en países colonizados por el imperio español, territorios con prevalencia de B. melitensis conocida^2,4,5.

En el país actualmente hay dos formas básicas de llegar al diagnóstico: pensando en brucelosis dentro de los diagnósticos diferenciales, o encontrando a la bacteria incidentalmente en hemocultivos tomados durante el abordaje del paciente; este segundo escenario es el principal, ya que se considera que no hay B. mellitensis en Colombia y por ende los médicos no están entrenados para solicitar las pruebas pertinentes. En el caso de esta paciente, los hemocultivos fueron positivos tras 69 horas de incubación por BACTEC FX®. Es importante anotar que, a pesar de que tradicionalmente se ha establecido al medio de Castañeda como el ideal para el cultivo de Brucella spp, la bacteria puede tardarse hasta 30 días para ser detectada. Los medios utilizados de en cultivos radiométricos son adecuados y crece más rápidamente ≤4 días¹⁸. En áreas en donde los sistemas de hemocultivos automatizados están disponibles, es prudente que sean incubados por un tiempo mayor, de 5 hasta 10 días^10-13.

La brucelosis en el embarazo puede causar infección intrauterina, pérdidas fetales y bajo peso al nacer¹⁹, por lo cual no se descarta la infección como causa del parto prematuro en esta paciente.

Por último, sabemos que 5-15% de pacientes presentarán cuadros recurrentes¹, y potencialmente 10-30% desarrollarán una brucelosis crónica^7,20, 50% de ellos con complicaciones principalmente músculo esqueléticas^1,7.

Conclusión

La brucelosis humana es una entidad presente en Colombia, en este momento subdiagnosticada. El caso presentado fue detectado incidentalmente por el reporte de la bacteria en hemocultivos, lo que sugiere modificaciones en el índice de sospecha, enfoque clínico y microbiológico de los pacientes a riesgo, así como disponibilidad de pruebas serológicas y moleculares que faciliten su diagnóstico. Es necesario además, realizar estudios adicionales que aclaren la incidencia y la prevalencia reales de la enfermedad en nuestro país.