Introducción

La trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) es la obs trucción del flujo del sistema de drenaje cerebral superficial o profundo. Es una entidad rara en pediatría, con una inci dencia aproximada de 0,6 casos por cada 100.000 niños² y una mortalidad reportada del 6-10% cuando el diagnóstico y tratamiento son inoportunos.

La causa es multifactorial, sin embargo, la situación actual de pandemia por SARS-CoV-2 ha traído consigo manifestaciones protrombóticas debido a la cascada proinflamatoria y el daño endotelial secundario. Hasta la fecha se han documentado cua tro casos con trombosis de senos venosos cerebrales en adultos jóvenes^3-4. Este reporte de caso evidencia que la población pe diátrica no está exenta de presentar complicaciones trombóti cas secundarias a la infección por coronavirus.

Descripción del caso

Paciente masculino de 19 meses de edad sin anteceden tes patológicos o familiares conocidos, con inmunizaciones completas, que ingresa a urgencias por cuadro de tres días de fiebre, placas en mucosa oral, emesis y diarrea; Los laboratorios mostraron leucocitosis, anemia normocítica normo crómica y Proteína C Reactiva elevada. Se dió manejo conser vador con posterior mejoría y egreso.

Una semana después el paciente reconsulta por irritabilidad, cefalea con signos de alarma, negación para la marcha y pa rálisis del sexto par derecho, negando síntomas respiratorios o nexo epidemiológico con pacientes SARS-CoV-2 positivos. Se indicó tomografía de cráneo simple con hallazgo de au mento de diámetro difuso de la densidad del seno longitudi nal superior hacia su aspecto posterior, por lo que se solicitó angio tomografìa cerebral, confirmando trombosis del seno venoso sagital superior, con extensión a senos transversos de predominio derecho (Figura 1). Fue valorado por oftalmología, descartando papiledema o alteraciones en el fondo de ojo. Se inició anticoagulación con enoxaparina subcutánea y se am pliaron estudios de extensión para descartar otras causas, sin encontrar alteraciones (Tabla1). Paciente con adecuada evo lución clínica, se dió egreso con cita de control por pediatría.

Figura 1 AngioTAC cerebral con compromiso de seno venoso sagital superior extenso y con hallazgo del signo de delta vacío en el corte transversal, propio de la trombosis de senos venosos. 

Tabla 1 Paraclínicos de extensión 

Al reevaluar el caso en retrospectiva y dadas las característi cas clínicas del cuadro inicial sin sintomatología respiratoria y sin nexo epidemiológico para COVID-19, pero presentando un cuadro gastrointestinal con posterior compromiso trom bótico en un paciente sin factores de riesgo predisponentes; se consideró prudente por la pandemia actual descartar in fección por SARS-CoV-2, se tomaron por tanto anticuerpos IgM / IgG cuatro semanas después del inicio de los síntomas, los cuales resultaron positivos, por lo que se consideró que la trombosis presentada tuvo relación directa con COVID-19.

Discusión

La TSVC constituye una causa de infarto cerebral infantil, es pecialmente en neonatos (40%) y representa una alta morbi mortalidad por el deterioro neurológico progresivo, coma y muerte6. Pese a lo anterior, esta patología es subdiagnostica da debido a la presentación clínica inespecífica, variabilidad anatómica de los senos y técnica de la neuroimagen que no siempre permiten un diagnóstico certero.

Los pacientes pueden presentar gran variedad de signos y síntomas, entre los cuales se destacan las convulsiones (59%), irritabilidad e hipotonía (22%), debilidad motora (21%) y ce falea (18%)^5-7. Otros hallazgos pueden ser papiledema, hemi paresia y alteración de nervios craneales, dependiendo de la localización del trombo y si la oclusión es parcial o completa.

En un estudio multicéntrico de TSVC en pediatría, Wasay et al., encontró que los senos transversos fueron los más compro metidos (73%), seguido de múltiples sitios anatómicos (70%) y el seno sagital superior (35%)7. En nuestro paciente se do cumentó compromiso del seno venoso longitudinal superior con extensión a los transversos, lo cual va acorde a la literatura.

La etiología de esta entidad es multifactorial y se logra iden tificar una condición predisponente o enfermedad en el 95% de los casos; que incluyen desde procesos infecciosos (abar cando la sepsis) hasta condiciones crónicas predisponentes (cardiopatía congénita, lupus eritematoso sistémico, síndro me nefrótico o malignidad); Para el caso particular de nues tro paciente dada la estabilidad clínica durante toda la estan cia hospitalaria y mejoría rápida con manejo conservador, no se consideró la toma de estudios de neuroinfección. Otras causas de tipo protrombótico como mutaciones en el factor V de Leiden, alteración en la actividad de la antitrombina III, y proteína C y S⁶ se descartaron en nuestro paciente siendo el enfoque principal del mismo.

La relación entre COVID-19 e hipercoagulabilidad se ha des crito de forma secundaria a la activación de la respuesta me diada por la inmunidad innata y la activación consiguiente de citocinas proinflamatorias que desencadenan el depósito de microtrombos y la disfunción microvascular^8-9. Dicho efecto protrombótico del SARS-CoV-2 sugiere un estado de hiper coagulabilidad que podría aumentar el riesgo de complica ciones tromboembólicas pulmonares y extrapulmonares¹⁰. Para el caso particular de la TSVC en pacientes infectados por coronavirus, se destaca un reporte de tres casos publicado por Cavalcanti et al., con rango de edad entre los 29 y los 31 años quienes cursaban con manifestaciones neurológicas asociadas a síntomas gastrointestinales y respiratorias, y des enlace fatal¹¹.

En la literatura actualmente no hay casos reportados de ma nifestaciones trombóticas de los senos venosos cerebrales en pacientes pediátricos asociada a COVID-19; sin embargo, si se ha documentado la presencia de ciertos eventos trombó ticos en población jóven que se atribuyen a una cepa alta mente virulenta de un beta-coronavirus que puede otorgar un riesgo mayor de desarrollo de accidentes cerebrovascula res, tal como lo refiere uno de los primeros reportes de caso de esta condición publicado por Klein et al. en una paciente de 29 años de edad con eventos convulsivos e infección por coronavirus que determinó un infarto venoso hemorrágico y trombosis del seno transverso y sigmoideo izquierdo secun darios^4,12. Asimismo, se han descrito también eventos con ma nifestaciones psiquiátricas, como se describe en el trabajo de Varatharaj A, et al. en donde se evidencia alteración del esta do de conciencia y psicosis principalmente en pacientes jóve nes, asociado probablemente a COVID19, tomándose prueba de PCR o serología con anticuerpos y radiografía de torax¹⁷.

Por otro lado llama la atención los casos emergentes de eventos cerebrovasculares en población pediátrica asociados a infección por coronavirus y que se desarrollaron tiempo después de la primoinfección, diagnosticados por anticuer pos y con manifestaciones de severidad, así lo evidencian algunos reportes de casos a nivel mundial, de los cuales destaca un reporte de caso reciente publicado por Gulko et all. de un paciente de trece años con infarto en el territorio vascular de la arteria cerebral media izquierda diagnostica do por Resonancia magnética y en asociación a anticuerpos positivos para COVID-19¹³; En concordancia con el anterior, otro reporte de caso neoyorkino publicado por Kihira et all. de un niño de 5 años de edad con infección previa por CO VID-19 e infarto de la arteria cerebral media y desenlace fatal hace pensar cada vez más acerca de la cascada de citocinas proinflamatorias causada por este virus y las consecuencias de tipo neurológico presentada en la población pediátrica¹⁴.

Cabe resaltar que las manifestaciones severas de tipo neuro lógico se ven con mayor frecuencia en cuadros de COVID-19 graves y con progresión rápida¹⁵. En nuestro caso, pese a que el paciente presentó progresión a manifestaciones neuroló gicas, no tuvo criterios de severidad clínicos o paraclínicos que ameritaran intervenciones avanzadas o estudios para descartar neuroinfección; sin embargo, dada la clínica inicial de fiebre y manifestaciones gastrointestinales con paraclíni cos que descartaron enfermedades sistémicas o alteraciones protrombóticas, se consideró que la trombosis de senos ve nosos tuvo relación con la infección por SARS-CoV-2.

El tratamiento de la TSVC en niños es controvertido por falta de evidencia, la anticoagulación es la piedra angular del tra tamiento en adultos y aunque no hay estudios aleatorizados en la población pediátrica, también se utilizan en ellos como primera línea. Tanto la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular y la warfarina han demostrado se guridad en niños, la experiencia con agentes trombolíticos en la población pediátrica es limitada; se ha utilizado trom bolisis con uroquinasa en pacientes con trombosis extensas y con deterioro neurológico progresivo con una adecuada respuesta⁷, sin embargo, esta terapia se reserva en la mayo ría de casos para pacientes que no han tenido mejoría con terapia anticoagulante³.

El tratamiento en nuestro paciente fue la heparina de bajo peso molecular, la cual se inició en el momento del diagnós tico con adecuada respuesta, mejoría de la endotropia, cefa lea e irritabilidad que presentaba al momento del ingreso, no fue necesario de más intervenciones y se dio egreso con este medicamento¹⁶.

La TSVC tiende a ser subdiagnosticada en pediatría debido a la poca incidencia y la alta heterogeneidad en las mani festaciones clínicas del debut, es por esto que un enfoque adecuado y la búsqueda activa de signos de alarma, pue de permitir el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado para evitar secuelas neurológicas a largo plazo.

Se ha demostrado que la enfermedad por COVID-19 puede generar estados de hipercoagulabilidad y consecuentemen te la presentación de trombos cerebrales. Se han descrito a la fecha 4 casos en adultos jóvenes con mal pronóstico. Este caso es el primer reporte en la literatura en Colombia, conocido hasta el momento en un paciente pediátrico con trombosis venosa cerebral extensa con posible relación a COVID-19 quien tuvo adecuada evolución y buen pronós tico. Este caso evidencia que la población pediátrica no está exenta de presentar posibles complicaciones secundarias a SARS-COV2 y debemos alertarnos ante manifestaciones neu ropsiquiátricas en pacientes con infección reciente en este tiempo de pandemia.