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Introducción
La tuberculosis (TB) afecta cualquier órgano, principalmen te el pulmón1,2,3. Los niños son altamente vulnerables; sus manifestaciones clínicas son variadas y diferentes a las del adulto4,3,5. La dificultad para expectorar, limita el diagnóstico microbiológico, por tanto este se realiza mediante criterios clínicos, criterios radiológicos, inmunológicos y epidemi ológicos; lo anterior, retarda el diagnóstico y tratamien to6,7,8,9,10. Se suman barreras geográficas y administrativas a los servicios de salud, lo que connota peores desenlaces clínicos y programáticos4,1,11.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 11% de los casos nuevos reportados son niños12. En 2017 enfermaron de TB 1.000.000 y 230.000 murieron debido a esta causa13. Colombia (2018) reportó 17,7 casos de TB infantil / 100.000 habitantes. El departamento de Caldas informó 21,9 casos de TB /100.000 habitantes, y en niños 4,34/100.00014.
El plan estratégico “Fin de la Tuberculosis”15, los objeti vos sostenibles del milenio promovidos por la OMS16 y, en Colombia, la estrategia de Atención Integrada de las En fermedades Prevalentes de la Infancia -AIEPI-, contemplan lineamientos de prevención y control de TB infantil, lo que requiere diagnosticar y tratar exitosamente a más del 90% de casos de TB, igualmente que los casos de coinfección TB/VIH, además de atención integral en 100% del territorio nacional y administrar tratar al menos al 90% de TB latente16,17.
La implementación exitosa de estas estrategias requiere que cada programa establezca la línea de base del perfil epidemi ológico de la TB infantil. Dada la limitada evidencia sobre los perfiles epidemiológicos de la TB infantil en Colombia y en el mundo18, el objetivo de esta investigación fue describir la frecuencia y las características clínico-demográficas y los in dicadores programáticos de la TB infantil en el departamento de Caldas (2016- 2018).
Materiales y métodos
Se realizó un estudio, observacional, descriptivo en una co horte histórica. Los criterios de inclusión fueron menores de 18 años con diagnóstico de TB de todas las formas, inscritos en el programa de Tuberculosis y Lepra de la Dirección Terri torial de Salud de Caldas- Colombia, entre 2016 - 2018. No se excluyeron registros.
Se analizó información sobre las características demográficas: sexo, edad, escolaridad, nivel socioeconómico; clínicas: síntomas (tos con expectoración, disnea, astenia, dolor torácico, hemop tisis, fiebre vespertina, pérdida de peso, presencia de linfoade nopatías), realización de la Prueba de Tuberculina; diagnóstico: radiología compatible con tuberculosis pulmonar, hallazgo de tuberculosis extrapulmonar; y de las condiciones de ingreso y egreso del programa. Toda la información se obtuvo de la base de datos de la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
Todos los análisis de este estudio son secundarios y se rea lizaron con el paquete estadístico Stata® (Stata Corp, 2011, Stata 12 Base Reference Manual, College Station, TX, USA). La variable cuantitativa edad, se le contrasto la normalidad a través de la prueba de Shapiro-Wilk, asumiendo como valo res significantes de p ≤ 0,05, y se resumió a través de su me diana y sus rangos intercuartilicos. Las variables cualitativas se resumieron como proporciones.
Este estudio fue avalado por el Comité de Ética de la Uni versidad Icesi de Cali, como una investigación sin riesgo con acta #240 de 2019.
Resultados
Entre 2016-2018, se reportaron 1029 casos de TB de todas las formas en población general. De estos, 41 casos menores de 18 años, gráfico 1.
La incidencia de TB infantil por cada 100.000 niños fue: 2,96 (9/303.293) para 2016, 6,31 (19/300.984) para 2017 y 4,34 (13/298.912) para 2018, gráfico 2.
La mediana de edad fue 10 años (RI 2-16). La distribución por estrato socioeconómico reportó 90,24% (37/41) a estratos bajos. El sexo femenino fue más frecuente con 53,65% (22/41). El 46,34% (19/41) no estaban escolarizados, tabla 1a.
Tabla 1a Características demográficas y clínicas en niños con Tuberculosis entre 2016 y 2018, en el departamento de Caldas
TB (Tuberculosis),
*Mediana (rango intercuatilico)
Aunque Manizales presento el mayor número de casos de la enfermedad en los tres años, el municipio de Aranzazu aportó la mayor incidencia, por cada 10.000 niños, con 1,84 casos; seguido del municipio de San José con 1,36 y el municipio de Victoria con 1,32. Gráfico 3.
El 68,29% (28/41) presentó cuadro clínico mayor a 15 días de evolución al diagnóstico. La tos con expectoración (70,73%, 29/41), astenia (65,85%, 27/41) y disnea (65,85%, 27/41) fueron los más frecuentes. Otros Los síntomas reportados fueron: pérdida de peso (43,90%, 18/41), fiebre vespertina (39,02%, 16/41), dolor torácico (29,27%, 12/41); hemoptisis y linfoadenopatías (21,95%, 9/41), tabla 1a.
El diagnóstico radiológico fue compatible con TB en 56,10% (23/41). Además, la Prueba de Tuberculina (PPD) se aplicó a 65,85% (27/41), siendo positiva (> 10 mm) en 62,96% (17/27), tabla 1a.
La tabla 1b presenta la discriminación de cada caso de TB infantil por edad, año de reporte del caso, sexo, municipio, escolaridad, nivel socioeconómico, presentación clínica, método diagnóstico, mortalidad y condición de egreso del programa.
Tabla 1b Discriminación de casos de TB infantil en menores de 18 años en el departamento de Caldas (2016-2018)
Entre las presentaciones de la enfermedad extrapulmonar se registraron 24,39% (10/41) casos con reporte de la local ización anatomopatológica del órgano o sistema compro metido. La presentación más común fue la TB ganglionar con siete casos, seguida de TB en SNC con dos casos y TB pleural con un caso, tabla 2.
Tabla 2 Desenlaces de los casos con TB infantil en el departamento de Caldas
TB (Tuberculosis), SNC (Sistema nervioso central)
Con respecto a los resultados programáticos, 56,1% (23/41) terminaron tratamiento para TB pulmonar. Así mismo, 21,95% (9/41) de los casos se registraron como curados. Solo dos ca sos fallecieron durante el tratamiento, una reportada en TB de SNC, y la otra no se registró el tipo de TB. Durante 2018 no se les notificó la condición de egreso a dos registros, tabla 3.
Discusión
Esta investigación describe la frecuencia, las características demográficas, clínicas y programáticas de niños diagnostica dos con TB en el departamento de Caldas durante el periodo 2016-2018.
No hubo diferencias por sexo. La mediana de edad fue 10 (RI 2-16). La mayor parte de la literatura sobre tuberculosis divi de a la población en dos grupos de edad: “niños” de 0 a 14 años y “adultos” de ≥15 años. Esta situación ha llevado a que se presenten lagunas en la información, independientemente de cómo se defina la adolescencia. Es necesario un análisis más profundo del comportamiento clínico y epidemiológico de la tuberculosis entre los adolescentes, sin dejar de lado por supuesto a los afectados por VIH o por TB farmacorresis tente. Lo anterior con el objetivo de aportar al control eficaz de la tuberculosis y proporcionar servicios de salud de alta calidad para adolescentes con enfermedades complejas19.
El 90,24% fueron de estrato socioeconómico bajo. Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), se entiende que los estratos 1, 2 y 3 corresponden a estratos bajos que albergan a los ciudadanos con meno res recursos, blanco de múltiples subsidios, limitaciones en las condiciones sanitarias, exclusión social, barreras en el ac ceso a la educación y en la prestación del servicio de salud, y hacinamiento; como lo demostró una investigación donde Dione Bedoya et al., reportó que 79,2% de niños estaban hacinados y pertenecían a bajos estratos socioeconómicos, con consecuente desarrollo temprano de TB activa en niños sin vacunación con BCG21. En contraste, una investigación re alizada en Cali (2014) reportó que 86,4% de los niños con TB vivían en barrios de bajo nivel socioeconómico20. Consid eramos este hallazgo como un determinante de la salud en la población infantil objeto de intervención para prevención de la enfermedad mediante el fortalecimiento de la atención sanitaria y la vigilancia de los hábitos de estilo de vida en estas comunidades.
Dado que las características clínicas y demográficas reportadas en esta investigación se correlacionan con lo reportado en otras investigaciones, se refuerza la evidencia que la TB se magnifica en población vulnerable y socialmente excluida, lo que exige a la sociedad y al sistema de salud el diseño de nuevas estrategias de captación de niños con factores de riesgo de TB22, herramientas moleculares para el diagnóstico y un sistema de salud eficiente e integrado que permita el seguimiento y el tratamiento en esta población23,24.
La presentación pulmonar fue la forma más frecuente, con tiempo de síntomas superior a 15 días como: tos húmeda con expectoración, disnea y astenia25. Aunque, estos sínto mas pueden presentarse en otras enfermedades pediátricas, considerando la escases o ausencia de métodos diagnósticos moleculares en el departamento de Caldas, este perfil clínico se debe tener en cuenta en la configuración de casos proba bles, como lo recomienda la guía europea de diagnóstico de TB pediátrica (2016)3.
Con respecto al diagnóstico de TB, en este estudio se iden tificó que la mayoría de los casos se configuró con base en la sospecha clínica y epidemiológica; por otro lado, identifi camos un bajo uso de PPD, que además de su utilidad en la detección de TB latente, se considera como derrotero en la configuración de TB activa, sumado a la sospecha clínica y el nexo epidemiológico14,26,27. Estos hallazgos, en relación con las estrategias diagnósticas, se correlacionan con otras inves tigaciones realizadas en Colombia en las cuales el método diagnóstico predominante fue el clínico, seguido del diag nóstico por nexo epidemiológico, y, en menor proporción el diagnóstico por laboratorio21,28 (revisar estudio de Dione Benjumea en Medellín y Sonia Villegas en Cali sobre TB in fantil). Estos hallazgos ponen de manifiesto la apremiante necesidad de incorporar pruebas moleculares en los en los algoritmos diagnósticos para todas las regiones del país.
El departamento de Caldas adolece pruebas moleculares y bacteriológicas especializadas (por ejemplo, cultivo para mi cobacterias tuberculosas en medio líquido) para el diagnósti co de TB infantil. Esto se debe a la limitación presupuestal para adquirir los respectivos instrumentos necesarios para desarrollar este tipo de pruebas.
En aquellos entornos en donde la TB es común, son pocos los casos en niños que se pueden confirmar bacteriológica mente. Entre las razones están, la dificultad en la obtención de muestras, aunado a la naturaleza paucibacilar de la en fermedad en niños, lo que se refleja en el bajo rendimiento de las pruebas de laboratorio29. Incluso, la asociación entre la precisión de la prueba Xpert y el estado del frotis, muestra que la sensibilidad del Xpert podría ser menor en niños con una enfermedad diagnosticada clínicamente. La sensibilidad de Xpert puede ser mucho mayor en niños mayores con baci loscopia positiva (similar a los adultos) y es más baja en niños pequeños con baciloscopia negativa30. Esta situación también se ve reflejada en el diagnóstico de Tuberculosis latente, pues la falta de estándar de oro para el diagnóstico responde a su naturaleza paucibacilar, el estado inactivo de M. tuberculosis y la localización en los ganglios linfáticos mediastínicos31.
Actualmente, se están realizando pruebas con biomarcadores para el diagnóstico de la TB pediátrica. Algunos estudios re alizados en Sudáfrica, Kenia y Malawi, emplean las transcrip ciones de ARNm en niños con sospecha de tuberculosis y las compararon con los perfiles de niños con otras enfermedades, mostrando diferencias estadísticamente significativas32.
La forma más frecuente de TB extrapulmonar33 reportada fue la ganglionar, en contraste con lo descrito en la literatura donde regularmente se reporta la TB pleural como la más frecuente34,35. En Colombia la información sobre las formas extrapulmonares predominantes en población infantil es li mitada; no obstante, en una investigación realizada en un Hospital infantil de México (2016), la forma más frecuente de presentación extrapulmonar fue ganglionar1.
La TB infantil representa una causa importante, no reconocida, de enfermedad y muerte durante la infancia en países endémi cos18,23. En este estudio se registraron dos casos mortales con información escasa sobre la unidad de análisis de un caso. Por esta razón, es necesaria una estrecha vigilancia por parte de los sistemas epidemiológicos, con el fin de lograr registrar descen laces programáticos de los casos que se reportan desde las en tidades primarias generadoras de datos en salud.
En relación a las condiciones de egreso del programa, se re portó que el 50% de los pacientes terminó el esquema de tra tamiento, mientras que en solo el 22% se clasificaron como curados, lo que representa un bajo cumplimiento del indica dor, que para Colombia es 77,41%36. Estos bajos porcentajes de tratamiento finalizado, porcentaje de pacientes curados y mortalidad son desalentadores, dado que esta enfermedad es considerada por la OMS como curable y en la cual todas las muertes son prevenibles37. Sin embargo, el éxito de los indicadores programáticos está más allá del manejo clínico de los pacientes y se debe promover la movilización social para el mejoramiento de las condiciones sociales adversas como la pobreza, la seguridad alimentaria y la atención inte gral en salud del núcleo familiar; así mismo, se debe educar a los cuidadores permanentes del menor en la enfermedad para mejorar el acceso y la calidad de la atención sanitaria. De igual manera se recomienda realizar estudios epidemio lógicos de contacto de manera permanente, sistemática y de calidad a fin de identificar no solo los posibles casos, sino las vulnerabilidades sociales consideradas como determinantes de la TB infantil.
La TB infantil en el departamento de Caldas, es frecuente y su presentación clínica está relacionada con las características y dinámicas sociales de la población de bajos recursos econó micos o en situación de vulnerabilidad. Lo mencionado difi culta el diagnóstico, seguimiento y tratamiento por parte de los programas de salud del Departamento. Se requiere me jorar los sistemas informáticos para que los pacientes sean seguidos y tratados en cualquier parte del territorio.
Los ambiciosos objetivos de control de la tuberculosis en las próximas décadas exigen una respuesta integral. El éxito en la lucha para acabar con la tuberculosis dependerá en gran medida de si podemos satisfacer las necesidades de la ge neración actual para la prevención, el diagnóstico y el trata miento eficaces de esta enfermedad.
