Manifestaciones orales y caries dental en niños expuestos al virus de inmunodeficiencia humana

Oral manifestations and dental caries in children exposed to human immunodeficiency virus

María E. Dávila y Maritza Gil

Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina, Sección de Epidemiología y Bioestadística. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Venezuela. mangue98@hotmail.com, mdavila@ucla.edu.ve, mgil@ucla.edu.ve

Recibido 24 Enero 2011 /Enviado para Modificación 3 Octubre 2011/Aceptado 25 Octubre 2011

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RESUMEN

Objetivo Determinar las manifestaciones orales y caries dental en niños expuestos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Métodos Se estudiaron 37 niños que acuden a la consulta pediátrica del programa nacional de control de SIDA (PRONASIDA-Lara). Se informó a padres y representantes sobre los objetivos del estudio y su carácter confidencial. El examen de la cavidad oral lo realizó un odontólogo, quien además indagó sobre historia de manifestaciones bucales y corroboró la información con la historia clínica.
Resultado La edad promedio fue 5,15±3,79 años, 62,2 % era del género masculino. Se infectaron por trasmisión vertical 91,8 %. La mayoría de los niños pertenecían a la categoría clínica A (35,1 %). El mayor porcentaje (37,8 %) de niños se encontró en la categoría 15-24 % de linfocitos CD4. Entre las manifestaciones orales más prevalentes se encontró la candidiasis oral, queilitis angular, eritema gingival lineal y parotiditis. Se observó diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje de linfocitos CD4 y queilitis angular (p<0,05). Cuarenta y cinco coma nueve (45,9 %) presentó caries dental y 29,7 % tenían necesidad de tratamiento dental "urgente". Por otra parte, el índice de necesidad de tratamiento calculado (INT) muestra que tres cuartos de los niños tenían necesidad de tratamiento dental.
Conclusiones Los resultados del estudio permiten concluir que existe la necesidad de una estrategia basada en el manejo de las manifestaciones orales, frecuentes en la infección por VIH en niños, que permita un tratamiento desde un punto de vista integral, con un enfoque clínico y preventivo.

Palabras Claves Niños, VIH, manifestaciones bucales, caries dental (Fuente: DeCS, BIREME).

ABSTRACT

Objective Determining oral manifestations and dental caries amongst children exposed to the immunodeficiency virus (HIV).
Methods Thirty-seven (n=37) children attending the Colombian AIDS Control Program (PRONASIDA-Lara) pediatric service were studied. Parents and guardians were informed about the purpose of the study and its confidentiality. An oral examination was conducted by a dentist; parents/guardians were asked about their children's history of oral manifestations and this was corroborated with their clinical charts.
Results The mean age was 5.15±3.79; 62.2 % were males. Ninety-eight point eight percent had become vertically infected. Most of the children were classified in the A immune suppression category (35.1 %). The highest percentage (37.8 %) of children were in the 15 %-24 % total CD4+ lymphocyte category. The most prevalent oral manifestations were oral candidiasis, angular cheilitis, linear gingival erythema and parotid enlargement. There was a significant statistical difference between percentages of CD4 lymphocytes and angular qualities (p<0.05). Forty-five point nine percent had dental caries and 54.1 % were in "urgent" need of dental treatment. The Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) showed that ¾ of the children needed dental treatment.
Conclusions The results of the study led to concluding that there was a need for an oral manifestation management-based strategy focusing on clinical and preventative treatment, as oral manifestations are frequent in children suffering from HIV infection.

Key Words: Children, HIV, oral manifestation, dental caries (source: MeSH, NLM).

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Aún cuando la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en la última década ha experimentado un descenso, en algunos países persisten grupos de riesgo donde su prevalencia es alta. A nivel mundial existen 33,4 millones de personas que viven con VIH/SIDA (31,3 millones de adultos y 2,1 millones de menores de 15 años de edad). Para el 2008, el número estimado de nuevas infecciones en menores de 15 años de edad, fue de 430.000, cifra que representa un 18 % menos que los casos reportados en el 2001. En Latinoamérica el número de casos reportados es de aproximadamente 2 millones y de ellos 6 900 correspondía a menores de 15 años (1).

En su mayoría, los niños adquieren la infección en forma vertical (30-40 %) y en aquellos a quienes no se les ha protegido con los protocolos de prevención, una vez infectados, la enfermedad suele progresar rápidamente hacia el SIDA (2).

La clasificación pediátrica de la infección por VIH toma en consideración las categorías inmunológicas propuestas por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC) (3), considerando tres clases según la severidad de la inmunosupresión atribuible a la infección por el VIH, basada en el contaje de Linfocitos CD4 cuyas variaciones porcentuales son un buen indicador de la progresión de la enfermedad.

Por otra parte, también pueden ser clasificados en cuatro categorías clínicas, considerando los signos, síntomas o diagnóstico relacionado con la infección por VIH (3).

En las últimas décadas, el uso de antirretrovirales ha convertido a la infección por el virus VIH en una enfermedad crónica, tanto en niños como en adultos, prolongando y mejorando su calidad de vida (4).

La infección por VIH se caracteriza por la aparición de un conjunto de enfermedades consideradas como indicadores de la misma, entre las que se encuentran manifestaciones orales tales como la candidiasis oral, queilitis angular, leucoplasia vellosa, herpes simple, eritema gingival lineal y parotiditis, entre otras.

Numerosos estudios (5-11) han considerado las manifestaciones orales según su importancia para la predicción de la progresión de la enfermedad en pacientes pediátricos, encontrando que las lesiones orales como candidiasis oral, son las más prevalentes (21-67 %), seguidas de parotiditis (2-4 %), herpes simple (2-3 %) y eritema gingival lineal (4 %). Es por ello, que se hace necesario el diagnóstico temprano y tratamiento de las manifestaciones orales, así como el tratamiento de la caries dental, altamente prevalente según reportan la mayoría de los estudios (11-14), debido a la presencia de xerostomía, ingestión de antirretrovirales ricos en sacarosa, aunado a una pobre higiene oral.

La revisión de la información existente nos llevó a realizar una investigación para caracterizar a los niños expuestos al VIH según las manifestaciones orales y la caries dental, atendidos en la consulta del programa nacional VIH/SIDA del Estado Lara (PRONASIDA-Lara). Asimismo, la importancia del estudio radica en que no se encontró ningún otro publicado en la región, que caracterice a esta población desde un punto de vista epidemiológico. Los resultados evidencian la importancia de integrar el cuidado de la cavidad oral dentro del manejo clínico de los niños con infección por VIH, así como utilizar las manifestaciones orales más frecuentes como predictores de la progresión de la enfermedad, para adecuar su manejo y tratamiento.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo en una muestra no-probabilística accidental conformada por 37 niños expuestos al virus de inmunodeficiencia humana, atendidos en la consulta pediátrica del Pronasida-Lara, en Barquisimeto, estado Lara, durante Mayo-Septiembre 2010, con el propósito de determinar las manifestaciones orales y caries dental, además de las variables demográficas (edad, genero); modo de trasmisión; categorías clínicas e inmunológicas; y algunos aspectos odontológicos generales de importancia. Se les informó a los padres y representantes, antes de iniciar la investigación, sobre el propósito del estudio; quienes accedieron a que sus hijos fueran examinados y firmaron voluntariamente la carta de consentimiento, fueron incluidos en el mismo.

Para la clasificación diagnóstica se utilizaron tres categorías clínicas basadas en los signos, síntomas o diagnósticos relacionados con la infección por VIH: A: levemente sintomático; B: moderadamente sintomático; C: severamente sintomático. Además se utilizaron las categorías inmunológicas según edad, basadas en el contaje de linfocitos T (CD4) y porcentaje total de linfocitos: sin inmunosupresión (≥25 %); supresión moderada (15-24 %); supresión severa (<15 %), desarrolladas por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC) (3). Los niños expuestos al virus de inmunodeficiencia humana y que aún no han sido clasificados, se consideran en observación.

El examen de la cavidad oral lo realizó un odontólogo determinando la condición de los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal y la necesidad de tratamiento dental.

Para el diagnóstico de la caries dental como indicador de salud bucal, se consideró "Diente cariado sin tratar" la pieza dentaría con al menos un área erosionada de aproximadamente 0.5 mm de diámetro. Igualmente se determinó la "Necesidad de tratamiento" considerándose tres categorías; a. Mantenimiento: cuando no exista dolor dentario, diente cariado sin tratar, lesiones orales, signos gingivales severos y no exista enfermedad periodontal establecida; b. No-urgente: cuando no exista dolor en la cavidad bucal, diente cariado que no comprometa la pulpa dentaria, restauraciones fracturadas sin presencia de caries dental, sin signos gingivales y sin enfermedad periodontal; c. Urgente: cuando exista dolor dentario, caries dental que comprometa la pulpa dentaria y fractura de restauraciones o pérdida de la restauración (15).

También se calculó el Índice de Necesidad de Tratamiento (INT) utilizando la formula que consiste en dividir el total de dientes con caries dental entre el total de dientes con caries dental más dientes obturados por 100 (16).

Se interrogó a los padres y/o representantes sobre historia de manifestaciones orales tales como candidiasis oral, herpes simple, parotiditis, entre otras y se corroboró con lo asentado en la historia clínica.

Para el procesamiento estadístico de las variables se utilizó el paquete estadístico SPSS Versión 15.0. Para el análisis se empleó estadística descriptiva y pruebas no paramétricas para comparar los grupos (Test de Kruskal Wallis).

RESULTADOS

Se realizó el análisis descriptivo de las variables sociodemográficas de 37 niños expuestos al VIH. La edad promedio fue de 5,13±3,79 años, la mayoría de ellos se encontraba en el grupo de 6-12 años (48,6 %), seguido por los menores de 12 meses (29,7 %). El 62,2 % eran del género masculino (n=23). El modo de trasmisión más frecuente fue la vertical (91,5 %), (datos no presentados).

Los estadios clínicos más frecuentes fue el A (35,1 %), seguido por el estadio C (13,5 %). Con relación al contaje porcentual de linfocitos CD4, ocho niños (21,6 %) presentaban inmunosupresión severa (<15 %) (Tabla 1).

La principal manifestación oral encontrada fue la candidiasis oral (73,0 %), seguida de eritema gingival lineal (27,9 %) y queilitis (24,3 %). Entre otras manifestaciones clínicas de interés la parotiditis representó 24,3 % (Tabla 2).

La Tabla 3 muestra la presencia de caries dental en 45,9 % de los niños. Cuarenta y cuatro coma cuatro por ciento (44,4 %) de los mayores de 6 años presentaban caries en el primer molar permanente. Al estudiar la necesidad de tratamiento se observó que 29,17 % requerían tratamiento dental urgente por causas como: dolor dentario; caries con compromiso pulpar; fractura o pérdida de obturaciones. El Índice de Necesidad de Tratamiento (INT) reveló que 75 % de los niños necesitaba de tratamiento dental.

Al relacionar la categoría diagnóstica clínica con las manifestaciones orales, destaca que más del 30 % de los niños en las categorías "A y C" presentaban candidiasis oral, queilitis angular y herpes simple. El eritema gingival lineal predominó en los niños de la categoría "A". Se observó igual porcentaje de parotiditis (12,5 %) en las tres categorías clínicas (Tabla 4). No se observó diferencia estadísticamente significativa (p>0,05) entre las categorías clínicas y las diferentes manifestaciones orales (datos no presentados).

La Tabla 5, muestra los porcentajes obtenidos al relacionar las manifestaciones orales con las categorías inmunológicas. En la categoría <15 % (inmunosupresión severa) 62,5 % de los niños habían sufrido de queilitis angular. Mientras que candidiasis oral, eritema gingival lineal y parotiditis la sufrieron 50,0 % de los niños. En la categoría 15-24 % (inmunosupresión moderada) al menos 28,6 % presentaron alguna de las manifestaciones orales

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DISCUSIÓN

La infección por VIH en algunos países ha ido en descenso, sin embargo aun persisten grupos de riesgo en los que se encuentran los niños.

Estudios revelan que la principal forma de contagio es la transmisión vertical (1-4,8), en esta investigación el modo de transmisión vertical represento 91,5 %.

Por otra parte, se consideró la clasificación clínica e inmunológica desarrollada por el CDC (3), para categorizar a los niños, los resultados obtenidos son menores a los encontrados por otros autores (2,10,14,20). De los 37 niños examinados, 35,1 % y 16,2 % se encontraban en la clasificación A y B. Trece coma cinco por ciento (13,5 %) se encontraba en la categoría de inmunosupresión severa y 35,1 % en observación.

Igualmente, en la categorización por contaje de linfocitos CD4, 21,6 % de los niños se encontraba en la categoría inferior al 15 % (inmunosupresión severa), 37,8 % en la categoría 15-24 % (inmunosupresion moderada), y en la categoría mayor a 25 % (no supresión) 5,4 %, estos valores son comparables a los reportados en otras investigaciones (10,14,19).

Las manifestaciones orales en la mayoría de los casos de infección pediátrica por VIH, aparecen como los primeros signos de la enfermedad con una alta prevalencia. Como ha sido reportado por algunos investigadores (6,7,11,17,18,21), las manifestaciones orales no solo pueden ser indicadores de la infección por el VIH, sino que pueden ser consideradas como marcadores clínicos de la infección, llegando a predecir su progreso al SIDA.

Entre las manifestaciones orales se encuentra la candidiasis oral considerada en algunos países (5) como la más prevalente de las lesiones orales en niños (67 %), seguido del herpes simple, parotiditis, y eritema gingival lineal (14, 17, 19,21). En la presente investigación, se observó que 27 % de los niños habían sufrido de candidiasis oral, esta cifra es similar a la reportada en algunos estudios (9,19) y menor a la encontrada por Benito y colaboradores (10) y Soto y colaboradores (14) en otras regiones de Venezuela. El eritema gingival lineal, ha sido asociado con la infección por VIH y considerado como una de las manifestaciones orales más comunes (19,21), los resultados obtenidos demuestran que 27 % de los niños la presentaban, este resultado es inferior al reportado en otros autores (10,21).

Por otra parte, las manifestaciones orales tales como la queilitis angular y la parotiditis la presentaron 24,3 % de los niños, este resultado es menor al reportado por Solis y colaboradores (7) y mayor al encontrado en otros estudios (5, 11,14). El herpes simple fue la manifestación oral menos frecuente (16,2 %) pudiéndose comparar los resultados con la mayoría de los reportados por otros investigadores (9,14,17,19,20).

Es importante resaltar a la luz de los resultados de la presente investigación, que en su mayoría los niños inmunosuprimidos o no, presentaron en algunas manifestaciones orales. Los resultados del estudio muestran para todas las categorías inmunológicas (% linfocitos CD4) que las manifestaciones orales más frecuentes fueron la candidiasis oral, queilitis angular, eritema gingival y la parotiditis, similar a los hallazgos reportados en otros estudios (5,14,19,21).

Al indagar sobre la relación entre la categoría inmunológica y las presencia de manifestaciones orales, se observó diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) entre la categoría inmunológica y la queilitis angular, sin embargo es en el estadio A y C donde se observó el mayor porcentaje de manifestaciones orales. Por otra parte, las manifestaciones orales fueron más prevalentes en las categorías inmunológicas inferiores al 15 %. Los resultados obtenidos corroboran los encontrados en otras investigaciones (10,14,19).

Existen controversias entre la susceptibilidad a la caries dental en los niños con infección por VIH, algunos opinan que no existen diferencias de importancia mientras que otros reportan una alta prevalencia (5). En tal sentido, en el estudio se encontró un alto porcentaje de niños sin caries (54,1 %), este resultado es comparable con el reportado por Hicks y colaboradores (13), y mayor al encontrado por Fachin y colaboradores (14). El porcentaje de niños con caries en el primer molar permanente fue de 44,4 %.

Con relación a la necesidad de tratamiento dental, aproximadamente 30 % de los niños requerían de tratamiento dental urgente, lo que podría ser un indicador de una higiene bucal deficiente (5,8). Por otra parte el cálculo del INT reporta que ¾ de los niños presentaban necesidad de tratamiento dental.

La deficiente higiene oral encontrada, junto con las manifestaciones orales asociadas a la enfermedad, aumentan el riesgo al deterioro la salud general de los niños. Se hace evidente el papel que juegan los profesionales de la odontología en la prevención, control, diagnóstico precoz y tratamiento de las manifestaciones orales en niños que viven con el VIH.

Es por ello, que es necesario a la luz de los hallazgos de la presente investigación, una estrategia general de tratamiento basada en el manejo de las manifestaciones orales, asociadas a la infección, desde un punto de vista integral tanto clínico como preventivo.

REFERENCIAS

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