Desigualdades en la continuidad de la atención ambulatoria de población desplazada en Colombia, 2012-2013

Henríquez-Mendoza, Giana M.; Henríquez-Mendoza, Giana M.

doi:10.15446/rsap.v18n5.53859

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Revista de Salud Pública

Print version ISSN 0124-0064

Rev. salud pública vol.18 no.5 Bogotá Sep./Oct. 2016

https://doi.org/10.15446/rsap.v18n5.53859

Artículos/Investigación

Desigualdades en la continuidad de la atención ambulatoria de población desplazada en Colombia, 2012-2013

Inequalities in the continuity of outpatient care to displaced population in Colombia, 2012 - 2013

Giana M. Henríquez-Mendoza¹

¹Oficina de Promoción Social. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Instituto Nacional de Cancerología. gm.henriquez74@uniandes.edu.co

RESUMEN

Objetivo

Establecer desigualdades en la continuidad de la atención ambulatoria de la población desplazada con diagnóstico de depresión.

Métodos

Estudio transversal a partir del registro clínico, del periodo entre el 1 de junio de 2012 y 30 de junio de 2013, sobre las personas con diagnóstico de depresión y clasificadas según desplazamiento. Se usó el odds ratio para la asociación entre tipo de población y control profesional ambulatorio, ajustado por sexo, edad, afiliación y región.

Resultados

Sobre 74 713 registros: 3 149 de desplazados y 71 564 no desplazados; se encontró 24 % más atención ambulatoria en los no desplazados (OR: 1,24 p<0.001; IC 1,10-1,39), la ventaja fue mayor al ajustar por afiliación al sistema. En el grupo de desplazados se encontró mayor atención ambulatoria en los hombres frente a las mujeres (OR: 1,40 p<0.001 IC: 1,08-1,83). Fue mayor también la desventaja para aquellas, con respecto a mujeres no desplazadas (OR: 1,26 p<0.001 IC: 1,10-1,44). Si bien estos resultados se obtuvieron en la atención de depresión leve y moderada, no en grave, la primera fue diagnosticada en el 92 % de las personas. Discusión El registro de prestaciones demostró desigualdades en la continuidad de la atención ambulatoria y aunque su calidad ha mejorado, su cobertura todavía es incompleta. En el primer año con plan único del Sistema de Salud, parece que las coberturas no lograron por sí solas evitar diferencias en la atención de la población desplazada. Se necesita mejorar el registro y la interoperabilidad, para políticas de salud con enfoque de equidad.

Palabras Clave: Equidad en salud; depresión; atención ambulatoria; personas desplazadas

ABSTRACT

Objective

To establish inequalities in the continuity of outpatient care to displaced population diagnosed with depression.

Methods

A cross-sectional study, based on clinical records, was performed during the period between June 1, 2012 and June 30, 2013, on population diagnosed with depression and reduced to displaced population. The odds ratio was used to associate the type of population with the outpatient care control by professionals, adjusted by sex, age, affiliation and region.

Results

The following information was obtained from 74 713 records: 3 149 related to displaced population and 71 564 to non-displaced population; non-displaced population had 24 % more ambulatory care (OR: 1.24 p<0.001; CI 1.10 to 1.39), and the advantage was greater when adjusting the information to data, based on affiliation to the health system. In the displaced population group, men had greater rates of outpatient care compared to women (OR:1.40 p<0.001 CI: 1.08 to 1.83). The disadvantage was also high for non-displaced women (OR:1.26 p<0.001 CI: 1.10 to 1.44). Although these results were obtained for outpatient care in mild and moderate depressive patients, severe depression was excluded; the first type of depression was diagnosed in 92 % of people. Discussion The performance record showed inequalities in the continuity of outpatient care and, despite the improvement of quality, its coverage is still incomplete. During the first year of the unified plan for the Health System, apparently, the coverage has not achieved to avoid by itself differences in care of displaced population. Improvement of records and interoperability is necessary for designing health policies with an equitable approach.

Key words: Health equity; depression; ambulatory care; displaced persons

En Colombia varias investigaciones demuestran los problemas de acceso que tiene la población desplazada para la atención en los servicios de salud ¹^-⁶ . Así mismo se describen sus dificultades en los demás sectores sociales de la política pública ⁴^,⁷^,⁸ . No obstante la atención en salud por su conexión con el derecho a la vida tiene un significado particular ⁹, su garantía tiene que ver con la reparación que el Estado debe lograr en el contexto social y político del país ¹⁰.

Lo anterior adquiere mayor importancia teniendo en cuenta que está documentada una mayor frecuencia de trastornos mentales en esta población frente a la población no desplazada ⁴^,⁷^,¹¹^-¹⁹, aunque los autores reconocen limitaciones para generalizar los resultados en la mayoría de estos estudios ¹^-⁸^,¹²^-¹⁹, los resultados son coherentes entre sí.

Ahora bien, en este momento se estiman en Colombia 4 584 915 personas registradas por desplazamiento forzado ²⁰, un número de personas que debe tenerse en cuenta para la formulación de la política de salud pública relacionada con el acceso a la atención en salud de esta población, particularmente a la atención en salud mental.

Teniendo en cuenta el concepto de la salud mental como un bien colectivo, que se reafirma por las políticas públicas y posturas académicas en la materia ²¹^-²⁶, es una prioridad conocer la situación de desigualdad de la atención en salud mental de la población desplazada, para hacer recomendaciones y que el sector salud oriente lo pertinente para promover el bienestar de dichas poblaciones.

Entonces, conocidas las barreras para el acceso a la atención en salud de esta población, la posible mayor afectación de su salud mental y las limitaciones de generalización de los estudios; la pregunta es ¿Cómo establecer si existen desigualdades en la continuidad de la atención en salud mental de la población desplazada en Colombia y obtener resultados que permitan hacer recomendaciones de política?

Es por ello que, teniendo en cuenta que el diagnóstico de depresión es el problema de salud mental más frecuente en población desplazada, que la cobertura del Sistema de Salud es del 96,6 % y que se logró el plan único de beneficios a partir del 1 de junio de 2012 ²⁷, se consideró lícito que el sistema de información, fortalecido por el Ministerio de Salud ²⁸^-³⁰, tuviese ahora la información que permita analizar, las desigualdades en salud con un buen nivel de confianza. Entonces a partir del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud-RIPS componente central del sistema de información en salud, Sistema Integral de Información de la Protección Social-SISPRO, se organizaron los datos para comparar la prestación de servicios de salud de la población desplazada con respecto a la población no desplazada, en cuanto a la continuidad de la atención ambulatoria con los controles de profesionales en salud y se hizo el análisis de asociación con Odds Ratio con estratos por sexo, edad, régimen de afiliación y regiones.

MÉTODOS

Datos y tablas de codificación

Es un estudio transversal a partir del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud-RIPS entre el 1 de junio de 2012 y 30 de junio de 2013. Dicho registro clínico es obligatorio para todos los prestadores de servicios del Sistema de Seguridad Social en Salud ³¹

Sobre los registros originales se corrigieron el 1,2 % por inconsistencias y se eliminaron el 20 % por duplicidad. Los criterios de inclusión fueron todas las personas con diagnóstico de depresión (no psicótica) mayores de 18 años, atendidos en los servicios de consultas, hospitalización, urgencias y procedimientos. Se excluyeron personas con diagnósticos de enfermedades de alto costo o catastróficas. Se obtuvo una base total de hospitalización y ambulatorio de 81 341 registros. Solo de atención ambulatoria fueron 74 713 registros; 3 149 de desplazados y 71 564 de no desplazados.

Del Estudio Nacional de Salud Mental 2003, se tomó la prevalencia de los últimos doce meses y las tasas de uso, para calcular la población consultante esperada sobre las proyecciones de la población mayor de 18 años del Departamento Administrativo Nacional de Estadística-DANE a Julio de 2012, en las regiones: Bogotá D. C.; Atlántica: Córdoba, Sucre, Bolívar, Magdalena, Cesar, La Guajira, Atlántico; Pacífica: Chocó, Valle del Cauca, Cauca y Nariño; Central: Caquetá, Huila, Tolima, Quindío, Risaralda, Caldas y Antioquia y Oriental: Meta, Cundinamarca, Boyacá, Santander, Norte de Santander, Arauca.

Se agruparon las subcategorías de la CIE10 de interés en dos categorías de análisis para el diagnóstico en: depresión leve y moderada y depresión grave. Los grupos fueron: 1. Depresión episodio leve y moderado: F320 Episodio Leve, F321 Episodio Moderado, F328 Otros Episodios, F329 Episodio no Especificado, F330 Trastorno Recurrente con Episodio Leve, F331 Trastorno Recurrente con Episodio Moderado, F338 Trastorno Recurrente con otro episodio, F339 Trastorno Recurrente con Episodio no especificado, y; 2. Depresión episodio grave: F322 Episodio Grave, F332 Trastorno Recurrente con Episodio Grave.

Los servicios de atención ambulatoria se organizaron con la Resolución 1896 del 2001 (Clasificación Única de Procedimientos en Salud-CUPS), así se definieron las seis categorías de análisis para el desenlace de continuidad de la atención ambulatoria con el control profesional ambulatorio, a saber: 1. Consulta de control por médico general; 2. Consulta de control por médico especialista; 3. Consulta de control por psicología; 4. Consulta de control por otro profesional en salud; 5. Psicoterapia por psicología; 6. Psicoterapia por psiquiatría.

Se calcularon las frecuencias de uso para el periodo de trece meses del 1 de junio de 2012 al 30 de junio de 2013, para cada categoría, (total consultas/total personas atendidas) ³¹. Se tuvo como referencia para las frecuencias de uso del control profesional ambulatorio los resultados del Primer Informe del Observatorio Nacional de Salud (30) y las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para Depresión del Ministerio de Salud de Colombia ³².

Análisis de la Información

Se estimó la población consultante (esperada) según las prevalencias y frecuencias de uso de consulta profesional, de personas con trastornos del estado de ánimo de la Encuesta Nacional de Salud Mental 2003. Se calculó el intervalo de confianza del 95 % de la proporción de registro total en hospitalización y ambulatorio, teniendo en cuenta el subregistro en la fuente utilizada ²⁸^,³⁰^,³³^,³⁴. Con los registros de Atención ambulatoria (89 %) se describieron las características de la población no desplazada y desplazada, por sexo, edad, régimen de afiliación, región y diagnóstico, que se presentan en la Tabla 1. Las frecuencias de uso de las seis categorías de control profesional ambulatorio se presentan en la Tabla 2.

Tabla 1 Características sociodemográficas y de diagnóstico de la población con diagnóstico de depresión en Colombia, 2012 a 2013

Fuente: Sistema Integral de la Protección SocialSISPRO, Registro RIPS. 06/2012 a 05/2013

Con los resultados de las frecuencias de uso del control profesional ambulatorio, se decidió analizar las asociaciones entre tipo de población y continuidad de la atención ambulatoria por control de médico especialista con Odds Ratio. Se utilizó como población de referencia la población desplazada y en la comparación por sexo en la población desplazada, la población de referencia fue la mujer. Se ajustó según el caso, por sexo, edad, régimen de afiliación y región, con la orden mhodds disponible en Stata versión 13, que presenta el OR por estrato, el OR de Mantel-Haenszel y el Test de Homogeneidad X2 del OR ajustado. Recibió la aprobación del Comité de Ética de la Escuela de Gobierno de la Universidad de Los Andes como investigación sin riesgo.

Tabla 2 Frecuencias de uso de la atención ambulatoria de control profesional en la población con diagnóstico de depresión en Colombia durante un año, 2012-2013

Fuente: Sistema Integral de la Protección SocialSISPRO, Registro RIPS. Junio de 2012 a mayo de 2013

RESULTADOS

El registro captó el 2,14 % de consultantes esperados sobre el 14,2 % de tasa de uso para este trastorno que mostró el Estudio Nacional de Salud Mental 2003 (IC95 % 2,04-2,23). Se encontró coherencia con las prevalencias por regiones, puesto que las regiones de Bogotá D.C. y Centro concentraron más del 50 % de los casos observados. El rango porcentual de los casos observados sobre esperados estuvo entre el 15 % en la región Atlántica y el 42 % en la región Central (Figura 1).

En cuanto a las características de las dos poblaciones, se observó una razón de 3 mujeres por cada hombre en ambos grupos. La población desplazada fue más joven respecto a la no desplazada, que tuvo el doble de mayores de 65 años. En la distribución por regiones, la población no desplazada fue similar a las prevalencias del Estudio de Salud Mental 2003, mientras que la desplazada estuvo por encima del número esperado en la región Atlántica. En cuanto a afiliación, en la población desplazada hubo 1,4 afiliados al régimen contributivo por cada afiliado al subsidiado y en la no desplazada 4.4 afiliados al régimen contributivo por persona en el subsidiado. La distribución en la población desplazada no concordó con los datos oficiales, que son del 80 % en régimen subsidiado y 20 % en el contributivo (20). Esta diferencia podría indicar menor reporte del régimen subsidiado al nivel nacional (Tabla 1).

En cuanto a las frecuencias de uso de las consultas de control profesional fueron muy bajas, comparadas con las frecuencias de uso del primer informe del Observatorio nacional de Salud (30). La mayor frecuencia de uso fue de control profesional ambulatorio del médico especialista, por lo que esa consulta se seleccionó como desenlace para comparar la continuidad de la atención ambulatoria de las dos poblaciones (Tabla 2).

a De acuerdo al Estudio Nacional de Salud Mental 2003; Fuente: Sistema Integral de la Protección SocialSISPRO, Registro RIPS. Junio de 2012 a mayo de 2013

Se hicieron tres comparaciones: la primera entre población no desplazada y población desplazada; la segunda en el grupo de población desplazada, entre mujeres y hombres; y, la última entre mujeres de población no desplazada y mujeres de población desplazada. En los tres ejercicios los resultados de desigualdad en la atención ambulatoria se demostraron en la depresión leve y moderada, y no en la depresión grave (Tabla 3).

En la primera comparación, la población no desplazada tuvo un OR de 1,24 (IC 1,10-1,39) p<0,001 de control de médico especialista con respecto a la población desplazada. Al ajustar por sexo, edad, afiliación y región, el

efecto solo se modificó por régimen de afiliación y región del país, en el primero el OR pasó a 1,45 (IC 1,29-1,64) p<0,001 y en el segundo a 0,84 (IC 0,74-0,95) p<0,001. Lo que indicó que la continuidad de la atención por control de médico especialista fue mejor en la población no desplazada y que su ventaja aumentó frente a la población desplazada al ajustar por afiliación al Sistema de Salud. Sin embargo al ajustar por regiones, en la Atlántica y Central, la atención fue mejor para los desplazados (Tabla 3).

Tabla 3 Odds Ratio de control de médico especialista por categoría de depresión y tipo de población, Colombia 2012 a 2013

Fuente: Sistema Integral de la Protección SocialSISPRO, Registro RIPS. Junio de 2012 a mayo de 2013

Al comparar en el grupo de población desplazada, las mujeres frente a los hombres, el hombre tuvo un OR de 1,40 (IC 1,08-1,83) p<0,05 de control de médico especialista con respecto a la mujer. Al ajustar por edad, región y régimen de afiliación no se demostró modificación del efecto, ni cambiaron los OR ajustados con respecto a los crudos.

Finalmente al comparar mujeres desplazadas con mujeres no desplazadas, la mujer no desplazada tuvo un OR 1,26 (IC 1,10-1,44) p<0,001 de control de médico especialista con respecto a la mujer desplazada. No se observó cambios en el OR por la edad, pero si aumentó a 1,47 al ajustar por afiliación y disminuyó a 0,83 en el ajuste por región (Tabla 3). Lo que demostró, como en el primero, mayor ventaja para la mujer no desplazada al ajustar por afiliación y mejor resultado para la mujer desplazada en la región Atlántica.

DISCUSIÓN

Estos resultados reafirman lo encontrado en investigaciones en Localidades de Bogotá ¹^-³, en municipios de Cundinamarca ⁶^,¹²^,¹⁴ y en muchos otras poblaciones y ciudades colombianas ⁴^,⁷^,¹¹^,¹⁶^,¹⁸ en donde se ha indagado directamente a la población desplazada a través de entrevistas en el marco de estudios cuantitativos y cualitativos sobre la atención en salud. A diferencia de ellos, este análisis se realizó con la información que da cuenta de la atención por el Sistema de Salud ³⁵ y en ello radica su importancia.

Estos resultados sugieren que la población desplazada con diagnóstico de depresión, tuvo mayor desventaja para la continuidad de la atención ambulatoria que la población no desplazada (OR 1,24). Ahora bien, al estratificar por edad y sexo, no se encontró diferencia, pero al ajustar por régimen de afiliación y región del país hubo cambios. La afiliación al Sistema de Salud profundizó la desventaja para la población desplazada, en comparación a los no desplazados (OR 1,45). Teniendo en cuenta que la afiliación a régimen contributivo y subsidiado, fue de 1,4 a 1 en los desplazados y 4,4 a 1 en los no desplazados, ¿por qué se profundiza la desventaja, como si estuviesen afiliados a Sistemas de Salud diferentes? Si por lo menos el 50 % de los desplazados tenía régimen contributivo y el otro 50 % estaba en régimen subsidiado y el supuesto es que tenían el mismo plan de beneficios (Tabla 3).

En cambio resultó en ventaja para la población desplazada al hacer estratos por regiones, puesto que la continuidad de la atención en salud mental mejoró en las regiones distintas a Bogotá (OR 0,84 para no desplazados).

Un resultado relevante en contra de la equidad para la mujer desplazada, fue que se observó diferencia por sexo dentro del grupo de población desplazada, con desventaja de la mujer frente al hombre quien tuvo un OR de 1,40 de control ambulatorio. Esta diferencia fue mayor a la observada entre la mujer desplazada, y mujer no desplazada quien tuvo un OR de 1,26.

Es decir, estos resultados sugieren que, para la mujer desplazada fue más importante la desigualdad por sexo, que por el desplazamiento (Tabla 3).

La atención en salud mental de la población víctima de graves violaciones de Derechos Humanos es un aspecto crítico para el Sistema de Salud colombiano, además el periodo que se analizó fue exactamente el primer año de unificación del plan de beneficios, que entró en vigencia el 1 de Julio de 2012 ³⁶; que además seis meses antes en ese mismo año, dicho plan tuvo el más importante aumento de beneficios en atención en salud mental desde la creación del Sistema de Salud ³⁷.

Es decir para el periodo en que se comparó la atención en salud mental entre las dos poblaciones, el Sistema de Salud no solo había alcanzado una cobertura casi del 90 % con un plan único, sino que los beneficios en salud mental, eran las mejores en los últimos dos decenios.

Colombia se encuentra en el número 14 entre de los países del mundo con mayor desigualdad dentro de 134 observados por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD (29) y para el Ministerio de Salud y Protección Social es un reto promover la gestión de conocimiento a través del aprovechamiento de las fuentes de información con enfoque de equidad ²⁸^,²⁹^,³⁸. Ese es el significado de esta propuesta de análisis; sin embargo, las limitaciones del registro administrativo en subregistro, baja oportunidad, baja cobertura y la falta de interoperabilidad entre las fuentes establecen límites al alcance de las conclusiones con estos datos por ahora ²⁸^,³⁰.

No obstante, en este 2,14 % de consultantes observados frente al 14,2 % esperado, estos resultados mostraron las desigualdades de la continuidad de la atención en salud que tendría la población desplazada con respecto a la población no desplazada y dentro de la población desplazada indicarían que es la mujer víctima de desplazamiento forzado, quien más desventajas tendría para la continuidad del servicio.

Algunas de las preguntas son: ¿Podrían estos resultados en la atención en salud de las personas desplazadas con depresión, ser similares para otras enfermedades mentales o crónicas? ¿Cómo implementar un análisis de desigualdades de la atención en salud sobre el proceso de atención y no solo sobre diferencias de proporciones de actividades finales entre grupos de población vulnerables y otras poblaciones? ¿Cómo y en qué magnitud las características étnicas, de discapacidad, de área de residencia pueden profundizar estas desigualdades de la atención en salud?.

En conclusión la política de salud pública para la población víctima de desplazamiento forzado, necesita información confiable, sobre las desigualdades por sexo, edad, afiliación, regiones del país y características como discapacidad, grupo étnico, ocupación, educación y área de residencia, entre otras. Por ello las iniciativas para mejorar la calidad y cobertura de estos datos, tienen que empezar desde la captación del dato primario por los profesionales, para que se valore la importancia del único registro obligatorio que da cuenta de la atención en salud y para qué la información que fluye desde prestadores y aseguradores hacia el nivel nacional fuese un insumo de alto valor público. La administración de los datos y la interoperabilidad de las fuentes son esenciales, porque se necesitan análisis multivariados sobre el proceso de atención en salud, que orientasen con mayor certeza las soluciones a estas desigualdades injustas en el sistema de salud * Agradecimientos : A Clara Cecilia González Pinto de la Oficina de Promoción Social y Luz Emilse Rincón de la Oficina de TIC´s del Ministerio de Salud y Protección Social quienes manejaron los datos de acuerdo a la Ley 1581 de 2012, para garantizar el derecho de habeas data. A la profesora Catalina González de la Universidad de Los Andes. A los Dres. Carolina Wiesner Ceballos y José Ivo Montaño por promover este manuscrito y al Dr. Carlos Arturo Hernández por hacerlo posible. Conflicto de interés : Ninguno.

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Recibido: 10 de Octubre de 2015; Aprobado: de 2016

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