MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio de prevalencia observacional, descriptivo de corte transversal para identificar DDE en niños/niñas entre 4 y 6 años de edad, matriculados en el colegio Instituto Pedagógico Arturo Ramírez Montufar (IPARM) de la Universidad Nacional de Colombia, en Bogotá, en el 2011. La población estudiada estaba bajo el influjo de una política de fluoruración sistémica suministrada en la sal de consumo humano (180 a 220 ppm) ³¹. Para identificar los DDE, se utilizó el índice DDE modificado (DDEm) de la FDI de 1992 ². La investigación se clasificó de riesgo mínimo (ResoluciónN.008430 de 1993) ³² y fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología.

El tamaño de muestra fue de 62 individuos, calculado para una prevalencia esperada de DDE del 10 % con respecto a la prevalencia de 24,4 % establecida por Lunardelli ¹⁸, un error alfa de 0,05 y un poder de 0,8 utilizando el software JMP 8,0. El tamaño de la muestra calculado se seleccionó de un total de 153 escolares, a través de un muestreo aleatorio simple con remplazo.

Se determinó la presencia de los defectos con el índice DDEm porque éste permite registrar los tres tipos de defectos, medir su severidad, extensión y sus combinaciones en un mismo individuo y una misma superficie. La examinadora fue calibrada con una experta obteniendo valores kappa inter examinador de 0,8 e intra examinador de 0,9. También se capturaron variables de sexo edad y nivel socioeconómico.

Fueron criterios de inclusión para participar en el estudio, la firma del consentimiento informado por los acudientes, la ausencia de compromiso sistémico pre, peri y posnatal del individuo, indagado mediante un cuestionario a acudientes, tener un mínimo de 16 dientes temporales completamente erupcionados, no tener aparatos fijos o restauraciones extensas que dificultaran la visualización de las superficies dentales.

El examen clínico se realizó en una unidad odontológica portátil instalada en el Colegio, con una duración promedio de 15 minutos por individuo. Se realizó limpieza dental profesional con agua potable y una copa de caucho para profilaxis dental, utilizando pieza de baja velocidad (NSK) a 50 revoluciones por minuto. Previo aislamiento con rollos de algodón, se secaron las superficies dentales vestibulares y palatinas/linguales con aire seco de la jeringa triple durante 3 segundos a una distancia aproximada de 2 centímetros. Las superficies proximales no fueron tenidas en cuenta por la dificultad de acceso visual directo, tampoco las superficies oclusales debido al desgaste que sufren, lo cual podría proporcionar subregistros. Para la inspección de los defectos se utilizó un fotóforo de luz fría de estado sólido de 1 watts marca Welch Allyn y el espejo bucal fue orientado perpendicular y tangencialmente a la superficie dental. En las hipoplasias se inspeccionó táctilmente con una sonda de punta roma para confirmar el diagnóstico. Defectos con menos de un mm de diámetro no fueron tenidos en cuenta. La información fue consignada en una plantilla de registro con datos de los dientes presentes y las superficies a examinar, entre otros.

Se estimaron las prevalencias con intervalos de confianza del 95 %. La normalidad de las variables continuas se evaluó a través del estadístico de Shapiro-Wilk y su distribución se resumió con las estimaciones de los promedio y desviación estándar, todos estos análisis utilizando software JMP 8,0.

RESULTADOS

De una población de 153 escolares entre 4 y 6 años, con promedio 5,6± desviación estándar (DE) 0,6, se tomó una muestra de 62 individuos, 46 de los cuales presentaron DDE, es decir 74,2 % IC 95 % ^{_(62, 1 _-83, 4}. Dada las características de la muestra escogida, la prevalencia estimada para la población, tiene un índice de confiabilidad del 95 % ^{_(62, 1 _-83, 4}. La prevalencia de defectos fue mayor en niñas (67,4 %), en individuos de 6 años de edad (60,9 %) y en la población perteneciente al nivel socioeconómico medio (63 %).

De acuerdo al tipo y severidad de los DDE, se encontró por individuo, mayor prevalencia de opacidades demarcadas en la categoría más leve 86,9 %, seguida de opacidades difusas en la categoría de leve a moderada 76,1 %. La combinación más frecuente de defectos en un mismo individuo fue: opacidades demarcadas y opacidades difusas, 52,2 %. Tabla 1.

Tabla 1 Distribución por individuo de los DDE según tipo, severidad y combinaciones. IPARM Universidad Nacional de Colombia 2011 

En general se encontró que cada individuo tuvo un promedio de dientes afectados con DDE de 4,7±DE 2,6. Discriminados por tipo de defecto, las opacidades demarcadas obtuvieron el mayor promedio 3±DE 1,9, seguido por las opacidades difusas 2,6±DE 1,8.

El maxilar más afectado por los DDE fue el superior 54,6 %, y los dientes más afectados fueron en orden decreciente, los segundos molares (56 %), los primeros molares (29 %), los caninos (7,9 %), los incisivos laterales (4,6 %) y, los incisivos centrales (3,2 %) (Figura 1).

Figura 1 Distribución de dientes deciduos superiores e inferiores con DDE 

De las 2 174 superficies dentales examinadas, 14,1 % presentaron cualquier tipo de DDE siendo la superficie vestibular, la más afectada (9,9 %) Tabla 2.

Tabla 2 Superficies dentales examinadas afectadas y no afectadas. IPARM Universidad Nacional de Colombia 2011 

En la superficie dental, la extensión del defecto <1/3 fue la de mayor presentación para las opacidades demarcadas, las opacidades difusas tipo parche y las opacidades difusas tipo confluente/parche+pigmentación+pérdida de esmalte. La extensión 1/3-2/3 predomino en las opacidades difusas tipo confluente (Tabla 3).

Tabla 3 Distribución de la extensión de los DDE por superficie dental IPARM Universidad Nacional de Colombia 2011 

DISCUSION

Los estudios de prevalencia de DDE en dentición temporal exhiben gran diversidad metodológica, dificultando realizar comparaciones entre ellos. Este estudio siguió un protocolo riguroso que favoreció la detección de los defectos, y el índice utilizado (DDEm) facilitó su registro. Este índice permite identificar simultáneamente los tres tipos de DDE disminuyendo la probabilidad de confusión porque favorece el diagnóstico diferencial entre ellos, y mide combinaciones de defectos en una misma superficie dental. Esta medición es importante porque más de un defecto en una misma superficie la hace más vulnerable a caries, fracturas y abrasiones. Por la rigurosidad en la metodología, se considera que los resultados de esta investigación son confiables, sin embargo, se reconoce que la población de estudio no es muy numerosa por lo cual éstos deben ser analizados en este contexto.

Debido a que fueron pocos los estudios encontrados que midieron simultáneamente los tres tipos de defectos, las comparaciones de los resultados de esta investigación, también se hicieron con estudios que midieron por separado las opacidades demarcadas y las opacidades difusas en dentición temporal. En los estudios que incluían población sistémicamente comprometida, sólo se tuvo en cuenta, para las comparaciones el grupo de individuos sin compromiso sistémico ^{7,16,20,25,27,28}; y en estudios donde no aparece explícito el compromiso sistémico, se asumió que no existía ^{3,6,10,14,17-19,21-24,26}.

En esta investigación, la presentación de DDE en dentición temporal en niñas fue sustancialmente mayor que en niños, 67.4 %/32.6 %, contrario a lo reportado por Kar 5,22 %/3,26 % ¹⁶, Li 26,6 %/21,1 % ²⁰ y Farsi 47,1 %/44,4 % ³ Adicionalmente en estas investigaciones, la diferencia entre niños/niñas no fue tan marcada como en el nuestro.

La prevalencia de DDE para la población estudiada fue alta (74,2 %), sugiriendo que los DDE en dentición temporal no son tan infrecuentes como se ha especulado ^14,25,29. A nivel internacional, se encuentran prevalencias menores como es el caso de Kar 8,5 % ¹⁶, Kim 12,7 % ⁷, Li 23,9 % ²⁰, Lunardelli 24,4 % ¹⁸, Franco 24,6 % ²⁵, Weeks 27,5 % ¹⁹, Clayton 33 % ¹⁵, Farsi 45,4 % ³, Hoffmann 51,8^%(6 y Aminabadi 55,37 % ¹⁷. A nivel nacional no se pueden comparar estos resultados porque no se encontraron estudios similares. La alta prevalencia de DDE observada en esta investigación puede obedecer a la rigurosidad en el protocolo de detección de los defectos, el cual se determinó, propendiendo por evitar el subregistro pues se sabe que la menor traslucidez del esmalte de los dientes temporales, la presencia de placa y la escasa iluminación, pueden enmascarar principalmente los defectos tipo opacidades. Adicionalmente, la inspección táctil, en el caso de las hipoplasias, claramente favorece su detección.

El promedio de dientes afectados con DDE en este estudio fue de 4,7, lo que indica que, de los dientes presentes en boca, cerca del 20 % se encontraban afectados por cualquier tipo de defecto, siendo los más frecuentes, las opacidades demarcadas con un promedio de 3. Lamentablemente este dato, que mide en parte severidad de la patología, no se puede comparar con datos de otras investigaciones porque no se reporta.

Las opacidades demarcadas en esta investigación fueron las más prevalentes (86,9 %) contrastando con los resultados de Farsi 2,4 % ³, Kar 2,6 % ¹⁶, Lunardelli 6,1 % ¹⁸, Weeks 7 % ¹⁹ y Hoffmann 20,1 % ⁶. Resultados más cercanos a los nuestros fueron los de Elfrink y colaboradores ^10,26, quienes estudiaron opacidades demarcadas en segundos molares temporales solamente (76,6 % y 87 %), y para ello utilizaron criterios que incluyeron cambios poseruptivos como: fracturas, restauraciones atípicas, caries y pérdida dental asociadas al defecto ³³. Llama la atención la alta prevalencia de opacidades demarcadas en nuestro estudio porque éstas, comúnmente han sido asociadas a alteraciones médicas durante la odontogénesis ³³, y este fue un criterio de exclusión de la población objeto de este estudio. Este resultado podría deberse a que, aunque se solicitó en una encuesta realizada a acudientes reportar compromisos sistémicos que pudiera relacionarse con alteración en la odontogénesis ^7,27,28, olvidaran hacerlo, sobretodo en casos donde la afección médica no fue severa o fue transitoria. Ello podría también explicar el por qué todas las opacidades demarcada fueron de baja severidad. De otro lado, no siempre cuando se presentan opacidades demarcadas es fácil establecer un compromiso sistémico relacionado.

En cuanto a las opacidades difusas los resultados de este estudio (76,1 %), como era de esperarse, superan ampliamente los de estudios que se hicieron en regiones con concentraciones de flúor menores a las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (0,5-1 ppm F) ³⁴ tales como los estudios de Bjorvatn 3 % ²¹, Weeks 14 % ¹⁹ y Lunardelli 17,9 % ¹⁸ y Opinya 42 % ¹⁴. Lo que, si no era tan predecible, fue el alto porcentaje encontrado de opacidades difusas, puesto que la concentración de 180 a 220 ppm está considerada por la OMS como dosis óptima cuando se trata de fluoruración de la sal de consumo humano ³⁴. Nuestros resultados (76,1 %) comparados con los de estudios realizados en regiones con concentraciones de flúor mayores a las recomendadas por la OMS ³⁴, se ubican en un punto intermedio como se puede observar: Bjorvatn 40 % (1,7-17,7 ppm F) ²¹, Thylstrup 68 % (entre 3,5 y 21 ppm F) ²⁴, Loyola 78 % (entre 0,7 a >3 ppm F ) ²², Opinya 93 % (>9 ppm F ) ¹⁴ y Osslon 99 % (6,0 a 7,4 ppm F) ²³. En este estudio, así la prevalencia de las opacidades difusas haya sido alta, la severidad fue baja, y lamentablemente este dato no fue reportado en los estudios revisados para comparar más objetivamente. Es importante aclarar que además de las fuentes sistémicas de flúor como el agua o la sal, también lo son productos a los que se les ha adicionado fluoruros (alimentos, enjuagues y cremas bucales, materiales odontológicos entre otros) los cuales suman a la ingesta crónica y excesiva de flúor aumentando la probabilidad de presentación de las opacidades difusas ³⁵.

Así la prevalencia de opacidades difusas en este estudio haya sido alta, los reportes de la presencia de estos defectos en dentición temporal siguen siendo más bajos y de presentación menos severa que en dentición permanente en regiones con concentraciones bajas de flúor ^{13,24,36,37,38}. Es probable que esto se deba a que los dientes temporales se ven menos afectados por el menor tiempo de mineralización comparado con el de los permanentes y a la barrera que ejerce la placenta ante concentraciones bajas de flúor ²⁹.

La hipoplasia fue el defecto que menos se presentó en esta investigación (2,2 %), similar a lo reportado por Weeks 2 % ¹⁹, Farsi 2,3 % ³, Franco 3,3 %, ²⁵, Johnsen 4 % ²⁸, Hoffmann 5,5 % ⁶, Slayton 6 % ¹⁵; y contrario a lo hallado por Li 22,2 % ²⁰ y Aminabadi 22,3 % ¹⁷. En otras investigaciones como las de Kar (3,3 %) ¹⁶ y Kim (6,4 %) ⁷, aunque el porcentaje fue bajo, se reportó la hipoplasia como el defecto de mayor prevalencia. En razón a que las hipoplasias en pacientes sin compromiso médico son de baja prevalencia, se podría especular que en las investigaciones donde hubo prevalencias altas de estos defectos, podría existir factores genéticos o sistémicos relacionados con su etiología, sólo que no fueron explicitados dentro de los criterios de inclusión o exclusión. Otra razón podría ser el hecho de que las hipoplasias fueran confundidas con defectos que sufrieron cambios poseruptivos, lo cual es relativamente común, principalmente cuando las condiciones de observación no son las apropiadas.

En estudios donde agruparon opacidades demarcadas y difusas se encontraron prevalencias variables, como el de Li 1.6 % ²⁰, Kim 6.4 % ⁷, Johnsen 22 % ²⁸, Aminabadi 23.96 % ¹⁷, Franco 24.6 % ²⁵ y Slayton 27 % ¹⁵. Estos valores están por debajo de los de esta investigación, si también fusionamos opacidades difusas con demarcadas (81,5 %). Sin embargo, esta fusión no es conveniente, porque claramente, estos dos defectos son de etiopatogenia diferente y la medición debería hacerse en forma discriminada. La combinación de defectos si es un dato pertinente, y en esta investigación la más frecuente fue opacidades demarcadas y difusas (52,2 %), contrastando con otros estudios que reportan como más frecuente: opacidades demarcadas e hipoplasias (0.2 %) Farsi ³; opacidades difusas e hipoplasias (7,1 %) Lunardelli ¹⁸; hipoplasias e hipocalcificaciones (1,9 %) Aminabadi ¹⁷.

El maxilar más afectado con DDE en esta investigación fue el superior (54,6 %), similar a lo reportado por, Lunardelli 58,2 % ¹⁸, Kar 61,3 % ¹⁶, Aminabadi 67,9 % ¹⁷ y Farsi 79,2 % ³. Los dientes más afectados, en su mayoría por opacidades difusas y demarcadas, fueron los segundos molares temporales (56 %), similares a lo encontrado por Lunardelli (44,4 %) ¹⁸ y Slayton 46 % ¹⁵. En investigaciones donde se estudiaron solamente opacidades difusas en regiones con diferentes concentraciones de flúor, los segundos molares temporales también fueron los dientes más afectados, así lo reportan Loyola 6,8 % ²², Bjorvatn 4 % y 49 % ²¹, Osslon 2,1 % y 1,5 % ²³ y Opinya 53 % ¹⁴. Thylstrup aunque también reporta que los molares fueron los más afectados no menciona cuantitativamente su prevalencia (24 Una posible explicación al hecho de que los molares estén más frecuentemente afectados puede obedecer al hecho de que estos dientes son más vulnerables porque tardan más tiempo en mineralizarse y a que parte de su desarrollo se realiza en el periodo posnatal ^21,22, en el cual existe mayor influjo de productos fluorados ³⁵.

De las superficies dentales evaluadas en nuestra investigación, la vestibular fue la más afectada con DDE (9,9 %). El mismo hallazgo es reportado por Thylstrup , pero este investigador no lo hace numéricamente.

En conclusión, la población estudiada tuvo una alta prevalencia de DDE, y así la severidad haya sido baja, los órganos en salud deben estar atentos a tomar decisiones propendiendo por controlar este grupo de patologías las cuales pueden comprometer la permanencia del diente afectado en boca. La alta presencia de opacidades demarcadas merece atención porque éstas comúnmente se han asociado a alteraciones sistémicas de la madre o del neonato, las cuales podrían ser controladas. Así mismo, el elevado porcentaje de opacidades difusas encontradas, sugiere la necesidad de un monitoreo periódico y frecuente para evaluar, entre otras, el impacto de la política de fluorización de la sal implementada en el país desde el año 1996. Por otro lado, estos resultados deben animar a realizar más estudios de DDE con una metodología estandarizada que incluya protocolos clínicos rigurosos y sistemas de registro adecuados como el del índice DDEm. Se recomienda replicar este estudio y su metodología a nivel multicéntrico y en poblaciones más numerosas para tener mayor información de la prevalencia de este grupo de patologías •