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Nas últimas décadas, a obesidade tem aumentado entre os adolescentes brasileiros. Nos últimos 34 anos a prevalência entre os meninos com idade de 10 a 19 anos ascendeu de 0.4 % para 5.9 %, e entre as meninas de 0.7 % para 4.0 % 1. A obesidade é caracterizada pelo acúmulo anormal e excessivo de gordura corporal, sendo prejudicial à saúde e à qualidade de vida das pessoas por estar associada à maior morbidade e mortalidade precoce 2. Esta complexa condição tem causas multifatoriais que podem ser biológicas, psicológicas ou socioeconômicas 3.
A obesidade é atualmente um problema de saúde pública, especialmente por estar associada a doenças cardiovasculares, além de aumentar os riscos patologias biliares e vários tipos de câncer 4. Problemas psicológicos também são comuns nesta população 5, inclusive transtornos como a depressão, a ansiedade, dificuldades de ajustamento social 6-8, baixo autoconceito, autoestima e autoimagem 9,10.
Os adolescentes representam um dos principais focos de estudo das pesquisas relacionadas à obesidade. Este interesse se deve por dois fatores: aumento de atividades sedentárias e práticas alimentares inadequadas 11; e adolescentes que durante a sua juventude apresentam excesso de peso têm mais chances de apresentarem a mesma condição na vida adulta 12.
Problemas emocionais pode ser consequência da obesidade, no entanto os conflitos e os problemas psicológicos de autoconceito podem também preceder o desenvolvimento desta doença 5. Estudos tem demonstrado que adolescentes obesos possuem maior depressão 6,13, bem como aqueles que se autoavaliam como obesos 14 e com maior insatisfação corporal 15,16, demonstrando que tanto a condição de obeso quanto a imagem corporal podem estar associadas à depressão. Sabe-se também que adolescentes com sobrepeso e obesidade têm sua imagem corporal prejudicada 17, além de apresentarem tendência para baixa autoestima no futuro 18. Assim, verifica-se que o estado nutricional dos adolescentes pode estar intimamente relacionado à sua saúde psicológica.
Embora os estudos apontem estas tendências, os aspectos psicológicos associados à obesidade na adolescência não são bem compreendidos e muitas vezes negligenciados 6. Especialmente no Brasil, são poucas as pesquisas sobre a temática. Tendo em vista o exposto, objetivamos com o presente estudo investigar a autoestima, a imagem corporal e a depressão de adolescentes em diferentes estados nutricionais.
MATERIAL E MÉTODOS
Participantes
Participaram da pesquisa 418 adolescentes de ambos os sexos (54.8 % meninos), estudantes de três escolas privadas da região de Florianópolis/SC selecionadas por conveniência. A média de idade dos participantes foi de 15.3 anos (±0.8), variando entre 14 e 18 anos. O peso médio foi de 62.4kg (±12.6) e a estatura de 168 cm (±8.0).
Instrumentos e medidas
O instrumento de caracterização dos participantes da pesquisa foi composto por questões abertas, fechadas e mistas sobre seus dados pessoais, escolares e relacionados à saúde. Junto ao instrumento incorporamos o questionário de Classificação Econômica Brasil/2008 19, o qual avalia bens e serviços disponíveis em sua residência e a escolaridade do chefe da família.
Realizamos a avaliação do estado nutricional por meio do índice de massa corporal (IMC). O cálculo do IMC foi realizado dividindo o peso expresso em quilogramas, pela altura expressa em metros e elevada ao quadrado. O estado nutricional foi classificado por meio dos critérios apresentados por Cole 20. Obtivemos a massa corporal dos adolescentes com o auxílio de uma balança digital, marca Tanita®, modelo BC 533, com capacidade para 150 kg e precisão de 100 g. Para a obtenção da estatura utilizou-se um estadiômetro Personal Caprice da marca Sanny®, com precisão de 1 mm.
Avaliamos a prática de atividades físicas por meio dos Estágios de Mudança de Comportamento 21. Os estágios foram agrupados de modo a separar os adolescentes que praticavam (ação + manutenção) e que não praticavam atividades físicas regularmente (pré-contemplação + contemplação + preparação).
Utilizamos a versão adaptada e validada para o Brasil do Inventário de Depressão Infantil (CDI) 22. O inventário consiste em 20 blocos compostos por três afirmações, entre as quais uma deve ser escolhida pelo participante. O escore total de depressão pode variar entre 0 (menor depressão) e 40 (maior depressão). A análise de consistência interna do CDI, a partir dos dados do presente estudo, foi positiva, indicando α de Cronbach de 0.83.
Utilizamos uma versão brasileira 23 da Escala de Autoestima de Rosenberg. O questionário é composto por dez afirmações com suas respectivas escalas de quatro níveis: 1- concordo totalmente, 2- concordo, 3- discordo e 4- discordo totalmente. A soma das dez questões (cinco de caráter positivo e cinco negativo) resultando um escore geral que varia de 10 (menor autoestima) a 40 (maior autoestima). A análise de consistência interna do Questionário de Autoestima, no presente estudo, foi positiva, indicando α de Cronbach de 0.85.
Avaliamos a imagem corporal por meio de uma escala de silhueta validada para o Brasil (24). Com base em figuras humanas apresentadas, o adolescente respondeu às seguintes questões: 1- “Escolha uma única figura que melhor lhe representa no momento”; 2- “Escolha uma única figura que melhor representa a forma que gostaria de ter/ser”. O escore da escala foi calculado pela diferença entre o valor que o adolescente gostaria de ter/ser e o valor que o representa no momento, sendo que quanto maior o escore (positiva ou negativa) maior a insatisfação corporal.
Procedimentos
Após aceitação das escolas convidadas para a pesquisa, submetemos o projeto de pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da instituição executora da pesquisa (parecer no 102.178).
No primeiro contato com os estudantes foi realizado o convite para participarem da pesquisa, quando entregamos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que fosse encaminhado para os pais ou responsáveis, se necessário. Foram explicitados os objetivos da pesquisa, seus procedimentos e a participação voluntária. Após a manifestação de concordância, os estudantes preencheram os questionários coletivamente e em seguida foram dirigidos até um ambiente reservado para a avaliação antropométrica individual. Todos os procedimentos foram acompanhados por dois pesquisadores que estiveram disponíveis para esclarecimento de dúvidas.
Análise Estatística
A análise dos dados foi realizada no Statistic Packcage for the Social Sciences - SPSS® versão 20.0.
Verificamos distribuições de frequência, percentual, médias e desvios padrão. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a normalidade dos dados e o α de Cronbach para averiguar a consistência interna das escalas.
Tendo em vista a não parametricidade dos dados, utilizamos os seguintes testes: Qui-Quadrado (associação); Mann-Whitney (comparação de dois grupos); Kruskal-Wallis (comparação de três grupos ou mais); Spearman (correlação). Para todos os testes foi estabelecido α de 0.05 (p<0.05).
RESULTADOS
A maioria dos adolescentes participantes da pesquisa era eutrófico (77.5 %), sendo que 22.5 % apresenta sobrepeso ou obesidade. Em relação à saúde, a maior parte a autoavaliou como boa (53.8 %). Quanto à frequência de consumo de bebidas alcoólicas, a maioria nunca bebia (61.2 %), embora uma quantidade importante tenha indicado beber às vezes ou frequentemente (38.7 %). No que diz respeito à classificação socioeconômica, a maior parte se enquadrou na classificação superior (57.5 %). Praticam atividades físicas com regularidade (ação+manutenção) aproximadamente 65 % dos adolescentes.
O sexo esteve associado a algumas das variáveis de caracterização e saúde. Maior proporção de meninos (30.1 %), em comparação às meninas (13.2 %), apresentou sobrepeso e obesidade (p<0.001). Da mesma maneira, um maior percentual de meninos (42.4 %) em comparação às meninas (34.4 %) relatou consumir bebidas alcoólicas (p<0.05). Ainda, maior proporção de meninos (68.5 %) em comparação as meninas (38.1 %) praticam atividades físicas com maior regularidade em comparação as meninas (p<0.001).
Verificou-se que os níveis de depressão (
7.2; ±5.1), autoestima (31.9;±4.9) e insatisfação corporal (
-0.3;±1.3) dos estudantes investigados apresentam elevadas variabilidades. Diferenças significativas (p<0.001) entre meninos e meninas foram encontradas nos níveis de depressão (8.3;±4.8 para as meninas e 6.3;±5.1 para os meninos), autoestima (29.4;±4.6 para as meninas e 32.2;±4.8 para os meninos) e insatisfação corporal (-0.7;±1.2 para as meninas e -0.1;±1.3 para os meninos), demonstrando que as meninas apresentaram maiores níveis de depressão e insatisfação corporal e menores de autoestima do que os meninos.
Verificou-se que 32.2 % estavam satisfeitos com sua imagem corporal (32.8 % das meninas e 31.7 % dos meninos), 44.6% gostariam de diminuir sua silhueta (55.0 % das meninas e 35.7 % dos meninos) e 23.2 % gostariam de aumentar (12.2 % das meninas e 32.6 % dos meninos). Estas diferenças entre meninas e meninos foram significativas (p<0.001).
A insatisfação corporal foi menor entre as adolescentes eutróficas. Aquelas que autoavaliaram a saúde mais negativamente tiveram tendência a maior depressão e menor autoestima. As adolescentes que consumiam bebidas alcoólicas com frequência possuíam maior depressão e eram mais insatisfeitas com seus corpos. Quando comparadas aquelas com diferentes níveis atividade física, verificou-se que as mais ativas possuíam menor depressão (Tabela 1).
Tabela 1 Níveis de depressão, autoestima e insatisfação corporal de meninas adolescentes de 14 a 18 anos, estudantes de escolas privadas com diferentes características sociodemográficas e de saúde
*diferenças significativas ao nível de p<0.05; **diferenças significativas ao nível de p<0.01; ***diferenças significativas ao nível de p<0.001
Entre os meninos, os obesos apresentaram maior insatisfação corporal do que os eutróficos e com sobrepeso. Os que autoavaliaram a saúde negativamente tiveram maior nível de depressão, menor autoestima e maior insatisfação corporal. Em relação ao nível de atividade física, os adolescentes menos ativos demonstraram tendência a maior depressão (Tabela 2).
Tabela 2 Níveis de depressão, autoestima e insatisfação corporal de meninos adolescentes de 14 a 18 anos estudantes de escolas privadas com diferentes características sociodemográficas e de saúde
*diferenças significativas ao nível de p<0.05;**diferenças significativas ao nível de p<0.01;*** diferenças significativas ao nível de p<0.001
Entre as meninas há relação negativa moderada entre a depressão e a autoestima. A insatisfação corporal apresentou relação positiva moderada com o IMC, positiva fraca com a depressão e negativa fraca com a autoestima. Nos meninos, a depressão apresentou relação negativa moderada com a autoestima, enquanto a insatisfação corporal teve relação negativa fraca com a depressão e a autoestima (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Nas escolas investigadas no presente estudo, todas privadas, 17,5 % dos adolescentes apresentaram sobrepeso e 5,0 % eram obesos. A maior parte das pesquisas envolvendo os estados nutricionais de adolescentes brasileiros foi realizada em escolas públicas, as quais comumente apresentam prevalência inferior de sobrepeso e obesidade 25, porém é possível realizar algumas comparações. Estudo realizado com 794 adolescentes de Fortaleza-CE verificou que 20 % apresentavam sobrepeso e 4 % obesidade 26. Também em Fortaleza-CE, Campos, Leite e Almeida 25 verificaram que 23,9 % dos 587 participantes de seu estudo tinham sobrepeso ou obesidade. Em Pelotas-RS, Xavier 27 demonstraram o aumento do excesso de peso e obesidade em uma escola privada durante um período de 12 anos. No ano de 2000, 21,5 % dos adolescentes tinham sobrepeso e 5.0 % eram obesos, enquanto no ano de 2012 eram 30.7 % (+43.0 %) e 9.7 % (+93.0 %), respectivamente. No município de Florianópolis-SC, Farias Júnior e Lopes 28 verificaram que 12 % dos adolescentes de escolas públicas e privadas tinham sobrepeso ou obesidade.
Quando comparada a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de diferentes sexos, de um modo geral os meninos têm apresentado prevalências superiores 1,27,28, concordando com os presentes resultados. Porém, existem estudos que não identificaram diferenças significativas entre os sexos 25,29. Vale destacar que as diferenças entre os estudos podem ocorrer por conta do tempo decorrido entre os mesmos, onde ocorreram mudanças importantes no perfil nutricional da população brasileira 1. Outro aspecto que justifica as diferenças são os diferentes métodos de pesquisa empregados, em especial no que se refere aos critérios de classificação do estado nutricional.
Em relação à satisfação corporal, a pesquisa de Silva 30, realizada em Recife com 300 estudantes, averiguou que 31.8 % dos adolescentes apresentaram alguma insatisfação, enquanto em Minas Gerais a prevalência foi de 26.4 % entre os 413 estudantes investigados 31). Porém, existem estudos que, assim como o presente (67.8 %), relataram proporção significativamente maior de insatisfeitos. Pelegrini e Petroski 32, investigando 676 adolescentes florianopolitanos, identificaram 65.5 % de insatisfação. Destaca-se que, ao contrário das primeiras, a última pesquisa também utilizou escalas de silhuetas, o que pode influenciar os resultados.
Esta pesquisa demonstra que as meninas são mais insatisfeitas com seus corpos do que os meninos, ratificando pressupostos da literatura 17,32. Por outro lado, embora minoria, outras pesquisas verificaram meninos mais insatisfeitos com seus corpos 33. Segundo Pelegrini 33, as altas taxas de insatisfação corporal podem ser esclarecidas pelo processo a partir do qual as pessoas passam a seguir padrões inadequados de alimentação e atividade física, contribuindo assim para o aumento do peso e consequente insatisfação com o corpo. Para as mulheres, a vontade de melhorar sua imagem e deixar de ser alvo da sociedade por estar fora dos padrões são as principais motivações que levam à busca pela mudança em seus corpos 34, normalmente querendo ser/parecer mais magra. Entre os homens, esta insatisfação pode ser explicada pela pressão que propõem o padrão de corpo musculoso e atlético 33. Profissionais da educação e saúde envolvidos com adolescentes devem considerar estas diferenças entre os sexos, orientando-os no sentido de não supervalorizarem a estética em detrimento da saúde.
A adolescência favorece as oscilações da autoestima por ser uma fase de importantes transformações psicossociais. De acordo com Birkeland 35, existe tendência de aumento da autoestima no decorrer da adolescência, porém alguns jovens podem não receber suporte adequado e tê-la reduzida. Segundo estudo realizado pelos autores com a participação de aproximadamente 1 000 adolescentes noruegueses, o aumento da autoestima durante o período esta relacionado a variáveis como uma boa relação com os pais e a prática de atividades físicas 35. Sabe-se ainda que as meninas apresentam autoestima inferior aos meninos 36, o que foi confirmado neste estudo.
No presente estudo a insatisfação corporal também se apresentou como um fator associado à autoestima para ambos os sexos, o que não ocorreu com o IMC. Adolescentes mais insatisfeitos com seus corpos apresentaram tendência à menor autoestima. Ozmen 15, em amostra com pouco mais de 2000 adolescentes turcos entre 15 e 18 anos, confirmaram que a satisfação corporal tem efeito sobre a autoestima, mas não o IMC. Em estudo longitudinal, Birkeland 35 concluiram que a imagem corporal no início da adolescência (13 anos) estava relacionada com a autoestima nos anos seguintes de folow-up (até os 23 anos). Cobranças excessivas sobre a composição corporal de crianças e adolescentes podem ter repercussões negativas. Pais e profissionais devem ter cuidado ao prestar orientações relacionadas à educação alimentar e prática de atividades físicas, por exemplo, sob pena de causarem prejuízos à autoestima dos adolescentes ao sugerirem modificações em sua forma corporal, tornando-os insatisfeitos. Outro ponto que pode favorecer é a discussão em torno dos padrões de beleza imposto pela mídia 37.
Confirmando-se a literatura analisada, verificou-se que de um modo geral as meninas possuem níveis superiores de depressão 13,36,38. Ainda não está claro o porquê de mulheres normalmente apresentarem níveis mais elevados de depressão do que os homens. Baptista, Baptista e Oliveira 39, com base em estudo de revisão, investigaram os possíveis motivos que diferenciam os sexos. Os autores destacam que motivos psicossociais (menor status social, regras diferenciada para homens e mulheres, maior ocorrência de eventos estressantes, maior insatisfação corporal, etc) e biológicos (mudanças hormonais, gravidez e neurotransmissores) favorecem a maior depressão entre as mulheres. Desta forma, uma educação igualitária, que se reverta em direitos também iguais, entre meninos e meninas pode favorecer, ou deixar de prejudicar, psicologicamente as mulheres.
Evidências empíricas demonstram que a depressão está relacionada negativamente com a autoestima 35, assim como verificado entre os estudantes deste estudo. Sabe-se ainda que esta correlação ocorre nos diferentes períodos da adolescência 36,40, e que indivíduos que apresentam baixa autoestima nesta fase do desenvolvimento tendem a ter maior depressão durante a vida adulta 35,40). Existem duas teorias que explicam a relação da depressão com a autoestima. A primeira, denominada de Modelo de Vulneralibidade (Vulnerability Model), relata que a baixa autoestima favorece o desenvolvimento da depressão. A segunda, denominada de Modelo da Cicatriz (Scar Model), indica que a depressão favorece o desenvolvimento da baixa autoestima. Orth, Robins e Roberts 40 investigaram dois grupos de adolescentes americanos em dois cortes transversais: na adolescência e início da vida adulta. Os autores verificaram que o modelo mais adequado é o Modelo de Vulnerabilidade, pois em seu estudo a baixa autoestima na adolescência predisse a depressão no início da fase adulta.
Estudos têm abordado a relação entre estados nutricionais e depressão. Cortese 13 verificaram que o aumento do IMC normalmente estava associado à elevação da depressão de adolescentes italianos. Para os autores, é possível que o aumento da massa corporal contribua para a depressão, que esta influencie aquela, ou ainda que outras variáveis desempenhem um papel na regulação tanto da depressão quanto da massa corporal. Por outro lado, concordando com os resultados das meninas do presente estudo, a insatisfação corporal tem se mostrado mais influente sobre a depressão do que o próprio IMC. Sousa 14, investigando 1 198 adolescentes portugueses, verificou que o que mais influencia na depressão é o fato do adolescente se sentir obeso, e não realmente ser obeso. Adolescentes em diferentes estados nutricionais não tiveram depressão diferenciada, ao contrário do que aconteceu com os que se consideravam obesos, que tiveram maior depressão do que aqueles que se consideravam magros. A mesma tendência foi verificada por Oksoo e Kyeha 16 estudando 303 adolescentes coreanas, pois observaram que a percepção corporal negativa, e não o IMC contribuiu significativamente para o aumento do nível de depressão e autoestima. Desta forma, é importante a atenção não apenas aos adolescentes com sobrepeso e obesidade, mas também àqueles que não têm uma boa percepção sobre seu corpo, pois esta insatisfação pode estar mais associada à prejuízos psicológicos do que os próprios estados de sobrepeso ou obesidade.
Neste estudo, os adolescentes que praticavam atividade física regularmente apresentaram menores níveis de depressão, porém não se diferenciaram quanto à autoestima e insatisfação corporal. A maioria das pesquisas nesta área tem utilizado métodos transversais e focado em estudantes universitários e adultos, dificultando comparacoes com nossos achados. Entretanto, vale destacar a possibilidade de que outras variáveis mediem esta relação, como no estudo de McPhie e Rawana 36, com 4 204 adolescentes americanos, no qual a atividade física teve relação inversa à depressão de adolescentes, porém a autoestima mediava essa relação.
Estudos como este podem contribuir para a promoção de políticas públicas dentro e fora das escolas, trabalhando a educação nutricional, temas relacionados ao corpo e a importância da prática das atividades físicas. Do ponto de vista psicológico, os resultados encontrados indicam, por exemplo, maior necessidade de atenção às meninas, àqueles mais insatisfeitos com seus corpos e que não praticam atividades físicas. Embora aqueles com obesidade, a maioria meninos, não tenham se diferenciado em relação à depressão ou autoestima, é importante que estes recebam a devida atenção, tendo em vista as doenças relacionadas a esta condição.
Estudos futuros devem dar atenção às diferenças aqui identificadas entre meninas e meninos na relação entre a insatisfação corporal e a depressão, bem como entre o IMC e a insatisfação corporal. Outra necessidade é a de estudos longitudinais com a participação de adolescentes brasileiros envolvendo as variáveis aqui investigadas, os quais serão úteis para melhor entender esta realidade no contexto nacional.
O desenvolvimento de estratégias educacionais se faz necessário para estimular a conscientização dos adolescentes em adotar um estilo de vida mais saudável, com repercussões na saúde física e psicológica. Como observado na pesquisa e na literatura, a insatisfação corporal, a depressão e a autoestima apresentam relações que devem ser consideradas em intervenções mais conscientes e consistentes. Adolescentes devem ter uma relação saudável com seu corpo, não supervalorizando a estética, o que leva à insatisfação exacerbada. Pais, profissionais da saúde e professores têm papel importante na orientação neste sentido.
