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Aunque se reconoce que la reforma del sistema de salud Colombiano ha avanzado en diferentes aspectos 1, al punto de que se logró la conceptualización en el país de la salud como un derecho humano fundamental (ley 1751 de 2015), en opinión de algunos autores existen múltiples signos de alarma 2, ya que para ellos la ley 100 de 1993 provocó que la salud en Colombia fuera tomada como un negocio del que las entidades privadas sacan ventaja sin tener en cuenta las necesidades sanitarias de las personas que hacen uso de los servicios de salud y por ende el acceso está supeditado a las circunstancias económicas de las personas y a los mecanismos del mercado 3-5, con el agravante de que el Estado no ha ejercido su papel de garantizar el cumplimiento de dicho derecho 6,7.
Gran parte de la discusión académica acerca del problema se ha centrado en aspectos como la equidad 8, la administración de los recursos 9,10, los planes de beneficios 11 y la forma como se toman las decisiones con respecto a las necesidades de salud de la población 12.
Entre muchas razones que se señalan para la crisis se menciona que el sistema no considera las características del país, ni las necesidades particulares de la población colombiana 13,14, o que hay dificultades de los territorios en la gestión de los recursos 15, también que hacen falta métodos de regulación para garantizar el cumplimiento de las responsabilidades públicas y privadas de cada una de las entidades involucradas en el proceso 16,17, o que existen estímulos inadecuados que desvían el papel de los agentes. Mencionan por ejemplo que la herramienta de capitación, sin adecuado seguimiento, ha desfavorecido la calidad de la prestación del servicio y aumentado la posibilidad de fraude y mala administración 18-20, igualmente que el mecanismo de afiliación ha favorecido la evasión y la elusión, lo mismo que el acceso a subsidios inmerecidos de un buen número de personas 21 y que las sentencias judiciales han ayudado al incremento de costos 9,22.
Reorganización del sector salud en Bogotá
En el caso de Bogotá existen cuatro documentos presentados por el actual equipo de gobierno que contienen los análisis de la administración acerca de la situación del sector salud en la ciudad:
El plan de gobierno inscrito por el entonces candidato a la Alcaldía de Bogotá Enrique Peñalosa Londoño;
La exposición de motivos y las actas de discusión en el Concejo de la ciudad del Acuerdo 641 de 2016, por medio del cual se efectúa la reorganización del sector salud en Bogotá;
Los aspectos de salud contenidos en los documentos que conforman el plan distrital de desarrollo 2016-2020, y;
El Plan territorial de salud 2016-2020.
De su revisión se desprende que, aunque se presentan doce razones para justificar el ajuste en curso 23, en esencia se sostiene que este es necesario dada la baja legitimidad social del sistema de salud en la ciudad, la cual está determinada por problemas reales de:
Acceso y calidad (fragmentación, exceso de trámites y bajos niveles de integralidad y resolutividad);
Transparencia y sostenibilidad, y;
Gobernanza.
De tal manera que los cambios más importantes que se están introduciendo están orientados a afrontarlos por medio de:
a. La reorganización de la red de atención en salud, la cual se estructura mediante la fusión de los 22 hospitales en una única red, integrada por cuatro subredes (empresas sociales del estado), las cuales, mediante integración horizontal y vertical, superan los conceptos de niveles de atención y de niveles de complejidad, y se estructuran bajo un nuevo modelo de provisión de servicios, en el cual se han de distribuir los servicios ambulatorios bajo el criterio de resolutividad y accesibilidad, los servicios hospitalarios con vocación de centros de excelencia y los servicios de urgencias como puntos de estabilización y direccionamiento adecuado de los pacientes.
Este aspecto incluye además el programa de gestión compartida del riesgo, y un nuevo esquema de pago, ambos orientados a regular y optimizar, en beneficio de los usuarios, las relaciones entre el administrador y los prestadores;
b. La creación de entidades especializadas mixtas para el manejo de temas clave, tales como el desarrollo de actividades de logística y de los servicios no misionales para de las Empresas Sociales del Estado del Distrito Capital, los cuales podrán ser gestionados a través de la “Entidad Asesora de Gestión Administrativa y Técnica” la cual estará encargada de adelantar acciones de inteligencia de mercados en los procesos que por economías de escala o estandarización de la calidad sea recomendable adelantar procesos en forma conjunta. Entre los eventuales apoyos que esta entidad puede brindar se puede encontrar por ejemplo la integración informática del sector salud, la compra de insumos y medicamentos, los procesos de facturación, call center, agendamiento de citas médicas por medios electrónicos, referencia y contra referencia de pacientes y negociación para la venta de servicios de salud, entre otros.
También está la creación del Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e Innovación en Salud, encargado de realizar actividades de investigación, desarrollo e innovación en los campos de medicina transfusional, terapia e ingeniería tisular y celular avanzada, medicina regenerativa y medicina de laboratorio, al tiempo que actúa como centro de formación del talento humano.
Igualmente se incluye un centro para la gestión de las urgencias y emergencias en salud de la ciudad, lo mismo que para la atención prehospitalaria y domiciliaria y el transporte de pacientes, y otro para la educación e investigación en salud, y;
c. La constitución del comité directivo de red, integrado por el Secretario Distrital de Salud, los gerentes de cada una de las ESE, el gerente de Capital Salud EPS y el gerente de la Entidad Asesora de Gestión Administrativa y Técnica y encargado de la coordinación y articulación de la red integrada de servicios de salud.
Igualmente se constituyen las Juntas Asesoras Comunitarias, encargadas de canalizar y presentar al Director Científico de cada unidad de prestación de servicios de la red las razones de inconformidad respecto de la calidad de los servicios, así como las propuestas de mejoramiento, los análisis comunitarios acerca de los determinantes sociales de la salud y las iniciativas sociales de salud urbana, de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, también acompañan los procesos de planeación, ejecución y evaluación de las acciones en salud e impulsan los procesos de divulgación de información y rendición de cuentas ante la comunidad (Acuerdo 641 de 2016 del Concejo de Bogotá).
Es claro que las medidas adoptadas han estado rodeadas de un intenso debate académico y político 24, probablemente generado, entre otros aspectos, por los conflictos entre los intereses y los valores de los diferentes individuos, grupos y comunidades que compiten entre sí 25, lo mismo que por la incertidumbre que estas decisiones generan. Sin embargo existen importantes evidencias frente a la situación encontrada y las estrategias planteadas para afrontarla:
Existe un estado de frustración colectiva en relación con la garantía del derecho a la salud 26. De acuerdo con la encuesta de Bogotá como vamos 2015 (http://www.bogotacomovamos.org/documentos/encuesta-de-percepcion-ciudadana-2015/), solo el 43 % de los entrevistados considera que en la ciudad se garantiza este derecho, con una tendencia decreciente durante los últimos siete años;
Esto no se compadece con el hecho de que entre 2003 y 2015, la inversión económica del fondo financiero distrital de salud tuvo un crecimiento real de cerca del 90% (datos disponibles en: http://www.shd.gov.co/shd/informes-presupuestales);
A pesar de los mayores recursos financieros, derivados principalmente de esfuerzo fiscal, el perfil de mortalidad, morbilidad y discapacidad de la ciudad, no muestra variaciones significativas durante este periodo 27, lo cual es relevante si se considera que el país atraviesa una crisis fiscal que indefectiblemente afectara la ciudad;
Las dificultades de acceso a los servicios asistenciales, asociadas principalmente a barreras de acceso de tipo administrativo, han sido ampliamente estudiadas 28-30, lo mismo que el proceso de judicialización de la atención 31, sin embargo son pocos los logros en aras a revertir esta situación;
Los problemas de trasparencia asociados al sector y explicados en parte por los riesgos propios del modelo de aseguramiento y en parte por la cultura local, han sido también evidenciados 32-34 y aunque hay acciones importantes para su control y superación, es imprescindible avanzar mucho más en esta dirección;
Se han propuesto múltiples ajustes al sistema de salud, tanto a su formulación como a su implementación, desde ajustes parciales en determinados aspectos, hasta el cambio total del mismo; sin embargo, en Colombia los gobiernos locales no son competentes para desarrollar reformas al sistema mismo, ya que el proceso de descentralización les establece responsabilidades en la gestión y no en la formulación (Constitución Nacional);
Desde las competencias legales en Bogotá es posible, y un inaplazable ético, implementar acciones que mejoren las condiciones de salud y de acceso a los servicios de atención de la enfermedad para los habitantes de la ciudad, particularmente de la población pobre y más vulnerable, obviamente con plena sujeción a las leyes y normas aprobadas por los niveles competentes, y;
Aunque aún no hay evaluaciones finales, en la literatura local se encuentra consenso en relación con que independientemente del sistema de salud, la integración de redes de atención permite atenuar los problemas de continuidad e integralidad en la atención 35-37.
Perspectivas académicas e investigativas
Frente a los distintos tipos de políticas públicas en salud, los estudios indican que con frecuencia las evidencias disponibles para su incorporación son muy heterogéneas y suelen ser incompletas 38. Probablemente esto se relaciona con las dificultades para establecer de manera confiable los resultados e impactos de las políticas ya ejecutadas, tanto por las consideraciones temporales, como por los efectos sociales y políticos y los eventuales sesgos implicados, siendo de especial interés el precisar, de manera confiable, cual es el resultado que se habría producido en ausencia de la intervención pública evaluada 39.
Así las cosas, la evaluación de políticas públicas es un reto académico y científico sin embargo y aunque existen diferentes mecanismos para esta tarea, la mayoría se ha centrado en las consideraciones acerca de la forma como estas fueron diseñadas o como se gestionaron, siendo relativamente escasa la literatura relacionada con la medición de los resultados y el impacto 40.
En países como Colombia esto es más evidente, de hecho el proceso de evaluación aún es incipiente y se caracteriza por enfocarse en la estructura, el proceso y el cumplimiento formal de metas 41, así que es necesario avanzar en metodologías para medir resultados e impactos.
Es por esto que se invita a los académicos y científicos a que desde sus diferentes enfoques conceptuales desarrollen investigaciones acerca del resultado e impacto de las acciones que se encuentran en fase de implementación en la ciudad. En este sentido se destaca que hay avances conceptuales importantes, tales como la noción de “eficacia de la intervención”, la cual precisa que el mayor reto reside en evidenciar que los cambios observables son atribuibles, o al menos están relacionados de manera efectiva con la intervención pública efectuada 42 y adicionalmente en la importancia de armonizar los diferentes valores y visiones de los grupos de interés frente a los efectos 43, los cuales, si no son afrontados, con frecuencia conducen al denominado sesgo de confirmación 44.
También se considera importante incorporar conceptos como el de “investigación de implementación”, de acuerdo con el cual se debe diferenciar las características de normalización 45 y la planificación basada en procesos 46, de la práctica institucional y por ende insiste en la importancia de considerar como medidas del impacto los cambios en los comportamientos individuales, en las estructuras y culturas organizacionales y en las relaciones entre las partes interesadas 47.
Finalmente se reitera que es para esta tarea de evaluación es conveniente recurrir a métodos cuanti-cualitativos, realizando una mezcla entre observaciones directas y encuestas y entrevistas, así como el análisis de cifras oficiales 42.
Por estas razones la Secretaria Distrital de Salud, en cumplimiento del plan de desarrollo 2016-2019, se encuentra en el proceso de estructurar el Centro Distrital de Educación e Investigación en Salud (http://www.saludcapital.gov.co/Paginas2/Centro_de_Investigacion_y_Educacion_Salud.aspx), a través del cual y con pleno respeto de las normas legales y criterios éticos de la investigación en salud, puede facilitar el acceso a toda la información y apoyo que requieran los investigadores para acometer la tarea propuesta *
