Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es considerada hoy día como un problema de salud pública determinado no solo por el aumento en la incidencia y prevalencia de sus principales enfermedades precursoras, la diabetes y la hipertensión arterial 1-3, sino también por el envejecimiento de la población y la emergencia de otros trastornos metabólicos 4.
En el mundo, la prevalencia de la ERC en población general se estima en alrededor del 10 %, 5-10, esta alta prevalencia y su estrecha relación con la enfermedad cardiovascular generan una importante carga de enfermedad, por lo que las guías internacionales recomiendan la tamización de la ERC como un abordaje efectivo a esta problemática, y aconsejan que cada sistema de salud defina sus políticas y programas de prevención de acuerdo a su realidad epidemiológica y clínica, y a su disponibilidad de recursos11-14.
Los programas estructurados de prevención de la ERC en estadios iniciales (antes de requerir TRR), con intervención multidisciplinaria y educación al paciente, tienen un efecto favorable en la morbimortalidad y calidad de vida, y pueden retardar el ingreso a TRR 15-21.
En Latinoamérica pocos países cuentan con programas nacionales de prevención de la ERC, según el reporte de Cusumano 22, en el año 2008 sólo Brasil, Cuba, Perú, Uruguay y Venezuela contaban con dichos programas. En Colombia, 9 años después de la declaración de Bogotá promovida por la Asociación Colombiana de Nefrología y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial 23, se han desarrollado iniciativas públicas y privadas para poner en marcha programas de prevención que permitan controlar la morbimortalidad y costos asociados al manejo del paciente con ERC; el Ministerio de la Protección Social de Colombia hace recomendaciones en su Guía de Manejo de la ERC24; los últimos dos planes nacionales de salud pública incorporan las patologías crónicas, incluida la ERC, dentro de sus prioridades 25. Más recientemente, la Cuenta de Alto Costo (CAC), organismo gubernamental que gestiona las enfermedades de alto costo, entre ellas la ERC, publicó el consenso para la implementación de los programas de nefro-protección que busca promover la detección precoz de la enfermedad.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha documentado que en América existe una marcada fragmentación en la prestación de servicios de salud lo que genera barreras de acceso, baja calidad en la atención y un uso ineficiente de los recursos; es por esto que la iniciativa de las redes integradas de servicios de salud se convierte en una herramienta a tener en cuenta al momento de desarrollar cualquier programa o modelo de atención, especialmente si involucra enfermedades crónicas 2 6,27.
El objetivo de este trabajo es documentar el diseño e implementación de un programa de prevención de la ERC en Colombia que integra los niveles primario y secundario de atención, y describir las características demográficas y clínicas de una población admitida para control en el nivel secundario de dicho programa.
MÉTODOS
Producto de una revisión de publicaciones, consensos y recomendaciones nacionales e internacionales en materia de prevención de la enfermedad renal 2,8-32, se diseñó e implementó en el año 2004 un programa de prevención de la ERC; los primeros años permitieron realizar ajustes operativos y contextualizarlos a la realidad nacional.
Los componentes de prevención primaria y secundaria del programa; se basan en los soportes documentales del programa (manuales operativos, guías y protocolos diseñados en RTS® y Compensar®).
Se describe la población incluida en el programa, cuyos criterios son: ser de mayor de 18 años, con estadios 3, 4 y 5 de la ERC, admitida para prevención secundaria en el segundo nivel de atención. Se analizaron pacientes admitidos entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de marzo de 2012 para asegurar al menos 1 año de seguimiento al momento del inicio del estudio. Las variables demográficas y clínicas de los pacientes se obtuvieron de las bases de datos de Compensar EPS y de la Red Nacional de Información Renal (Renir®) de RTS®. Para el componente de análisis estadístico descriptivo de las variables continuas se utilizaron medianas y medias, con sus correspondientes medidas de dispersión (rangos y desviaciones estándar, respectivamente), y tablas de frecuencia y porcentajes para las variables categóricas. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® 12.
RESULTADOS
Descripción del Programa de Prevención de ERC
El Programa abarca componentes de prevención primaria y secundaria en el primero y segundo niveles de atención respectivamente, integrando así redes de servicios (Figura 1).
Figura 1 Esquema del Modelo de Atención del Programa de Prevención de la ERC. Valoración por Nefrólogo
A continuación se describen las actividades que se realizan según el nivel de atención, en el primer nivel de atención.
Educación al personal asistencial de atención primaria: Se realizan capacitaciones y talleres con el objetivo de generar competencias para la detección precoz, remisión oportuna y control de los factores de riesgo y principales enfermedades precursoras de la ERC. Se desarrollan temas como generalidades sobre la ERC, identificación de población en riesgo, detección precoz y remisión oportuna del paciente con ERC, hipertensión arterial y riñón, nefropatía diabética, agentes nefrotóxicos, manejo nutricional del paciente renal y terapias de reemplazo renal, riesgo cardiovascular en enfermedad renal y manejo integral del diabético con enfermedad renal.
Identificación de pacientes en riesgo: Se realiza la búsqueda activa de pacientes en riesgo: hipertensos, diabéticos, con antecedentes familiares de ERC o enfermedad cardiovascular; las fuentes de la búsqueda son la declaración del estado de salud que hace el paciente en el momento de la afiliación a la EPS y en la atención por urgencias u hospitalización y las bases de datos de laboratorio clínico en las que se identifican pacientes con creatinina sérica elevada.
Tamización de la ERC: los pacientes identificados como de riesgo se citan a consulta médica para realización de historia clínica detallada con énfasis en antecedentes, síntomas y signos de ERC, estimación de la TFG a partir de la creatinina sérica, y detección de anormalidad en el uro-análisis; con base en esto se realiza el diagnóstico y se clasifica la ERC.
Intervención temprana de los pacientes con ERC en estadios iniciales y/o remisión al segundo nivel de atención: el programa define que los pacientes clasificados en los estadios 1 y 2 de la ERC son intervenidos en el primer nivel de atención, por un equipo conformado por médico general, enfermera, gestor de autocuidado y educador, que en coordinación con el equipo del segundo nivel de atención, de acuerdo a la enfermedad de base y al riesgo de progresión, definen un plan de manejo y unas metas clínicas para el control de la enfermedad. Los pacientes con TFG <60 ml/min y aquellos con TFG mayores pero con factores de alto riesgo de progresión de la ERC son remitidos para continuación del tratamiento en el segundo nivel de atención.
El segundo nivel de atención incluye actividades de prevención secundaria enfocadas en el control de la progresión de la ERC. Para esto, un equipo multidisciplinario conformado por nefrología, nutrición, enfermería, trabajo social y psicología, interviene de manera periódica y sistemática para controlar o reducir la velocidad de progresión de la ERC y la morbilidad asociada, y en caso de requerirse, preparar al paciente para la terapia de reemplazo renal (TRR). El segundo nivel de atención debe contra-remitir los pacientes que a juicio clínico del nefrólogo, puedan y/o deban ser manejados en el primer nivel de atención. La periodicidad de la atención en este nivel depende del estadio de la ERC y del riesgo de progresión (Tabla 1).
Tabla 1 Frecuencia de atención en el segundo nivel de atención según el estadio de la ERC y la tasa de filtración glomerular estimada
ERC: Enfermedad Renal Crónica; TFGe: Tasa de Filtración Glomerular estimada
El programa define actividades que son comunes a ambos niveles de atención.
Educación al paciente y su familia: Comprende el fomento de estilos de vida saludables y conceptos de autocuidado y adherencia en los pacientes; se desarrollan una “Ruta de Gestión de Autocuidado” y una “Ruta Educativa”. Las actividades individuales están a cargo de un gestor de autocuidado, quien realiza “coaching” a pacientes con problemas de adherencia al tratamiento, para mejorar el cumplimiento de metas. La ruta educativa, centrada en la persona, está compuesta por módulos. El primero busca la comprensión de una visión de salud, que integre los cuidados cotidianos como un elemento central en el proceso de salud enfermedad y reconozca el autocuidado como protagonista del tratamiento; enfatiza, también, los beneficios y la importancia de implementar una rutina de actividad física y mantener una adecuada alimentación como un elemento fundamental para el mantenimiento de la salud. El segundo módulo, de cuidados específicos, explora el significado de la enfermedad, los riesgos y los cuidados necesarios para controlarla. El tercero, de soporte para el autocuidado, busca evaluar y sensibilizar redes de soporte social. Al completar los módulos, después de un ciclo de seis sesiones, el paciente se certifica como “paciente experto”. En el segundo nivel de atención, se orienta la educación de acuerdo al estadio de la enfermedad, a los factores de riesgo de progresión o a los riesgos cardiovasculares identificados; se imparten talleres que se complementan con material impreso, se evalúan los conocimientos adquiridos y se refuerzan periódicamente los aspectos que para cada paciente puedan impactar los resultados clínicos. Los contenidos educativos incluyen generalidades de la ERC y sus complicaciones, nutrición, medicamentos, opciones de terapias de reemplazo renal para los estadios más avanzados, y herramientas de autocuidado.
Seguimiento de resultados: Se desarrollan procesos de mejoramiento continuo a partir del seguimiento de indicadores operativos, clínicos y de impacto. Todas las intervenciones son documentadas y medidas de manera sistemática y periódica con una herramienta automatizada que permite la gestión de información clínica. El detalle de los indicadores de seguimiento definidos en el programa se encuentra en el Cuadro 1.
Para el momento de este estudio se habían beneficiado de las actividades educativas 618 profesionales de la salud del primer nivel de atención. Alrededor de 46 000 pacientes fueron identificados como de riesgo y tamizados para ERC, de ellos 12 504 pacientes fueron remitidos para una valoración inicial en el segundo nivel de atención; de éstos últimos 3.487 (27,89 %) fueron admitidos para intervención en el segundo nivel de atención, en Clínica de Salud Renal® y 9.017 (72,11 %) fueron contra-remitidos para continuar su atención en el nivel primario, bien por ser pacientes con estadios 1 y 2 de la ERC, o bien por no confirmación de la ERC tal como lo define la operación del Programa.
Características de la población atendida en el segundo nivel de atención
Se describen resultados de 3 487 pacientes que cumplían el criterio de tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 mil/min o presencia de marcadores de daño renal. El 87,81 % ingresaron en estadio 3 de la ERC; 53,5 % fueron hombres; la edad promedio al ingreso fue de 71,91 años (DE=10,95 años); las causas de ERC fueron: hipertensión arterial (60,22 %, N=2.114), diabetes (19,24 %, N=671), Glomerulonefritis (2,15 %, N=75) y otras causas (17,98 %, N=627). Se encontraron antecedentes relevantes como enfermedad coronaria en 322 pacientes (9,23 %), insuficiencia cardiaca en 149 (4,27 %) y en 424 (12,15 %) se documentó antecedente familiar de ERC.
Las características demográficas y clínicas de los pacientes, por estadios de la ERC se detallan en la Tabla 2.
Para el total de pacientes, la mediana de TFGe al ingreso fue de 46,21mil/min por 1,73 m2 de superficie corporal (SC); 37,24 mil/min para percentil 25 y 53 mil/min para el percentil 75.
Un total de 2 129 pacientes (61,05 %) ingresaron con tensión arterial sistólica <140 mmHg y 3.091(88,64 %) con tensión arterial diastólica <90mmHg; de 897 diabéticos, 620 tuvieron registro de hemoglobina glicosilada al ingreso, de éstos 357(57,58 %) tuvieron valores <7,5 %. Los valores promedio de los indicadores clínicos al ingreso: tensión arterial sistólica y diastólica, colesterol total, LDL, HbA1c y proteinuria, por estadio de la ERC se presentan en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
Este trabajo evidencia como a partir de recomendaciones, guías nacionales e internacionales, y conceptos de Redes Integradas de Servicios de Salud, se logró llevar a la práctica un programa de prevención integral e integrado, que se materializa en la remisión y contra-remisión de los pacientes hacia y desde el segundo nivel de atención según el estadio de la ERC y los factores de progresión que se identifiquen en cada paciente; la integralidad se pone de manifiesto en la educación al paciente y en la intervención multidisciplinaria en ambos niveles de atención (primario y secundario).
Como lo describen otros autores, es difícil de medir el impacto de las actividades educativas dirigidas a los profesionales de la salud en términos de pacientes de riesgo identificados y tamizados para ERC 33; sin embargo, el presente trabajo, muestra que éstas actividades favorecieron la detección de la ERC en tanto que se logró la tamización de un número importante de pacientes cercano a 46 000. Deben continuarse los esfuerzos educativos en el primer nivel de atención para contribuir a disminuir el porcentaje de pacientes diabéticos e hipertensos no identificados con ERC, tal como ha sido reportado en el 2012 en Colombia 34.
En la caracterización de los pacientes del programa se evidencia la confluencia de varios factores de riesgo como la edad, el antecedente de enfermedad cardiovascular y familiar de ERC, la alta prevalencia de hipertensión, diabetes y sobrepeso, los cuales aumentan el riesgo de progresión a falla renal; sin embargo, el hecho de que la mayoría de los pacientes ingresaron en estadio 3, con una mediana de TFG de 47,9 ml/min, provee una oportunidad para la intervención especializada y oportuna la cual ha demostrado puede retrasar el ingreso a terapia renal sustitutiva y disminuir la mortalidad al inicio de diálisis 35-38.
Como en el caso cubano 39, la red integrada fue determinante para lograr la captación temprana de los pacientes y la continuidad en la atención en la búsqueda de mejores resultados clínicos.
Futuros trabajos que evalúen en los pacientes la percepción de conocimientos adquiridos producto de la intervención educativa impartida por el equipo multidisciplinario, podrán demostrar los mayores beneficios si se comparan con la tradicionalmente realizada por el médico, la cual en otros reportes no ha demostrado eficacia 40.
Una limitación que presenta el presente estudio, es que no evalúa la velocidad de progresión de la ERC, a su vez que no estima medidas de desenlace como mortalidad u hospitalizaciones.
La documentación de la estructura y funcionamiento de este programa provee herramientas para su eventual replicación; igualmente, puede estimular a los gestores de políticas públicas y tomadoras de decisiones para fomentar el desarrollo de este tipo de iniciativas de prevención primaria y secundaria de la ERC. Futuros estudios deben profundizar en aspectos de velocidad de progresión y los desenlaces de morbimortalidad *
