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La cobertura universal en salud se entiende como la garantía de acceso de toda la población a las intervenciones relevantes de promoción de la salud y de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Lograrla demanda un costo asequible y una distribución equitativa del mismo 1. En este contexto, las relaciones operativas, económicas y financieras establecidas entre los participantes del sistema resultan relevantes, ya que los incentivos que se derivan de ellas tienen el potencial de modificar el comportamiento de cada uno de ellos. Siendo fundamental para el caso de los proveedores de los servicios, quienes con sus actuaciones u omisiones, determinan el nivel de uso y calidad de la atención, al tiempo que, según el relacionamiento, pueden reportar que el ejercicio profesional, el trato al paciente y la ética, están siendo condicionadas de manera inapropiada por el esquema tarifario 2.
Ante esto, la mayoría de países ha introducido arreglos financieros orientados a optimizar la colaboración entre proveedores y a promover mayor integración de la atención. Esto abarca desde estímulos para la reciprocidad en la gestión de los riesgos financieros y la participación en las utilidades, hasta la integración total entre la financiación, la gestión y la provisión, pasando por diversos niveles de control público de objetivos y presupuestos de administradores y proveedores 3. El propósito de esta investigación fue realizar una revisión bibliográfica acerca de los conceptos, desarrollos y efectos de los mecanismos de pago utilizados en diversos países, con el fin de proponer una metodología de pago aplicable para los hospitales de Bogotá.
METODOLOGÍA
El trabajo se desarrolló en dos fases. Primero, se efectuó una revisión bibliográfica (publicaciones posteriores al año 2000) por medio de una búsqueda sistemática, utilizando las bases de datos de Ovid, Pubmed, Scielo y Science Direct®. Se empleó como términos de búsqueda: health system & insurance & budgets & hospitals. Posteriormente, con los resultados preliminares de la búsqueda, se realizó un tamizado y la selección de los estudios, como se indica en la Figura 1.
Los textos incluidos en la presente investigación fueron escogidos por su pertinencia y relevancia en la comprensión de tres aspectos de interés: conceptos esenciales, desarrollos alcanzados y efectos derivados de los mecanismos de pago de diversos países. Entonces, se llevaron a una matriz resumen en Word ®, para construir el análisis.
Después se diseñó la propuesta -octubre de 2015 a febrero de 2016- y entre febrero y julio de 2016 se presentó a la academia, diversos grupos y equipos de la Secretaria de Salud de Bogotá y hospitales, y a las autoridades nacionales en salud, quienes la enriquecieron con sus aportes y contribuciones.
RESULTADOS
La esperanza de vida aumenta según las posibilidades de tratamiento médico, sin embargo, los sobrevivientes de las antes enfermedades incurables suelen sufrir de otras patologías que incrementan los costos subsiguientes de la atención de la salud, haciendo indispensable introducir mecanismos para evitar desbordamiento del gasto 4.
La eficiencia técnica (provisión de servicios de salud a menor costo) y locativa (optimización de la mezcla de los servicios de salud), es un punto crítico de cualquier sistema de salud. Pero dadas las distorsiones intrínsecas (limitada respuesta de los proveedores y pobre capacidad de los pacientes para expresar sus preferencias), el mercado de servicios de salud por sí mismo no logra corregirlas, por tanto es necesario promover la educación de los pacientes (empoderamiento) y de los médicos (uso de guías de práctica clínica) y facilitar las condiciones para estimular el mejor uso de los recursos y para eliminar incentivos perversos 5.
El concepto central de los artículos examinados es que no existe un arreglo financiero que pueda definirse de manera irrevocable como apropiado y que en su lugar hay unas condiciones, altamente dependientes del contexto y las experiencias del entorno, que hacen que un momento determinado el arreglo establecido sea más o menos aceptado por los agentes del sistema 3.
Entre las condiciones que se destacan hay cuatro elementos indispensables para el funcionamiento de cualquier forma de contratación: primero, el enfoque en relación con la función de regulación del sistema; segundo, las condiciones de operación de los sistemas de información; tercero, la capacidad de gestión de los administradores y proveedores, y cuarto, el impacto de la tecnología en los costos 2.
En el primer aspecto se resaltan como políticas acertadas: acceso a servicios “convenientes” en términos tanto de las necesidades específicas de atención para las personas, como de la calidad y seguridad del servicio y respeto por la autonomía profesional; financiación equitativa según la capacidad de pago individual; y apoyo gubernamental en términos de resultados en salud y niveles de satisfacción. En este último se destaca que acciones como aplicación de precios eficientes a los servicios hospitalarios y variaciones de la tarifa por costo-efectividad tienen el potencial de lograr mayor eficiencia en el sistema 6.
Otro aspecto a considerar, cuando hay un esquema de seguro de salud financiado con recursos públicos, es que hay un riesgo inminente de corrupción, ante el cual se deben introducir cambios sistémicos que provean incentivos adecuados para prevenir, controlar y eliminar este tipo de prácticas 7.
Desarrollos
Hay diversos mecanismos para mejorar las relaciones financieras entre aseguradores y proveedores de servicios de salud, entre los más relevantes están:
- Reembolso de los servicios ofrecidos a la población asegurada atendida en hospitales auto gestionados, además porque conducirá a un aumento de los ingresos institucionales, así como una mejora en la equidad del sistema de financiamiento de la salud 8.
- Pagar a los médicos para la coordinación de la atención de determinadas enfermedades de interés (Austria, Francia, Alemania, Dinamarca y Bélgica).
- Agrupación de pagos por episodio o enfermedad, para que además de los procedimientos complejos se incluyan a los proveedores de atención primaria y las acciones de rehabilitación o aspectos como la readmisión de los pacientes (Estados Unidos, Países Bajos y Suecia).
- Modelos contractuales de riesgo y utilidad compartida entre proveedores y pagadores con acuerdos más o menos formales de ahorro compartido, participación en las ganancias y pérdidas y alianzas bajo el enfoque de "alta confianza y baja burocracia" (Estados Unidos, Nueva Zelanda, Alemania) 3.
El modelo de reembolso por actividad, condujo en países como Austria a un incremento sustancial en la demanda inducida por el proveedor y un vertiginoso aumento de los costos y déficits hospitalarios. Por esto, cambió el sistema de pago basado en días de estancia a un sistema basado en casos, en el cual se modificaron las normas para cubrir déficits hospitalarios, pasando de un sistema retrospectivo a uno prospectivo, argumentando la importancia de: 1. Sustituir la atención hospitalaria por atención ambulatoria; 2. Reducir los servicios hospitalarios innecesarios; 3. Aumentar la transparencia de los costos y servicios; 4. Mejorar la calidad de los datos; 5. Mantener la calidad de los servicios médicos, y; 6. Asegurar una atención médica basada en métodos científicos modernos 9.
En Alemania (1972-1992), se utilizaron diversas formas de reembolso de gastos; sin embargo, considerando que se carecía de incentivos para un uso eficiente de los recursos y que los gastos de los aseguradores aumentaron considerablemente en atención hospitalaria, el gobierno obtuvo apoyo multipartidista para introducir presupuestos hospitalarios prospectivos fijos (limitados), fijando como base la ejecución 1991 y limitando su crecimiento al incremento anual de cotizaciones del seguro de salud de los empleados y empleadores durante el período presupuestario anterior 4.
En Dinamarca, los hospitales son financiados por presupuestos globales, mientras que, los médicos generales son pagados por un sistema de remuneración mixta, que incluye tasas de capitación y pago por servicio. Pese a que en repetidas ocasiones el gobierno ha impuesto límites presupuestarios para controlar el crecimiento del gasto en salud, el aumento de los costos ha sido relativamente grande para los productos farmacéuticos 10.
En Holanda desde 1998, se modificó el modelo en cascada que se utilizaba para distribuir los recursos para la salud del nivel central a las entidades locales. El enfoque fue disminuir intermediarios y conformar fondos específicos a partir de indicadores del estado de salud y las características de las personas (edad, género, raza, ingresos, educación, empleo, enfermedades crónicas y discapacidad), además hicieron comités para evaluar la situación económica de los fondos y definir criterios más estrictos de asignación y redistribución, para así regular los recursos dinámicamente 11.
En Europa central y oriental, como parte de las reformas a los sistemas de financiación y asistencia sanitaria, se enfrentó el problema de la prestación de servicios, enfocándose en la necesidad de disminuir la capacidad hospitalaria mediante incentivos explícitos 12, sin embargo en Rumania, la implementación de un esquema de pago por grupos de diagnóstico relacionado (DRG) facilitó que aparecieran firmas de "consultoría de DRG" que ofrecían software para "mejorar la auditoria y el recaudo", así que la falta de regulación explicita para estas actividades favoreció cambios en las prácticas de registro hospitalario para aumentar los ingresos hospitalarios 13.
En Hungría, durante la reforma de 1993, se buscó generar un método financiero separado para diferentes servicios (atención primaria, atención ambulatoria, atención hospitalaria, apoyo diagnóstico, etc.), diez años después se cambió a contratos globales de volumen, que entremezclan la atención ambulatoria y hospitalaria 14.
En Taiwán, el pago a los hospitales mediante el reconocimiento de actividades individuales desequilibró el costo médico y la eficacia, ya que los hospitales ampliaron su portafolio e invirtieron en equipos costosos para aumentar sus ventas. Esto condujo a crisis financiera y a la implementación de un mecanismo de presupuesto global, encontrando que aunque la productividad mostró deterioro el primer año, luego tuvo un crecimiento significativo por la mejora de la eficiencia técnica 17, sin embargo, aún no es clara la razón de la variabilidad en la efectividad para afrontar la situación financiera, señalando la eventual existencia de comportamientos oportunistas para maximizar ingresos, por lo que se propone invertir tiempo, esfuerzos y recursos para monitorizar, supervisar y restringir los comportamientos inadecuados de los prestadores del servicio de salud 18.
En Tailandia, los presupuestos hospitalarios cubrían esencialmente gastos de nómina de los funcionarios públicos, por lo que históricamente algunos hospitales ubicados en provincias más ricas, eran más grandes. La situación se agravó cuando las restricciones presupuestales redujeron el crecimiento de las plantas de personal y cuando por ascenso profesional o razones familiares, había flujo de trabajadores de zonas más apartadas a regiones más prosperas. Para corregirlo, cambió el método de asignación de financiamiento de los hospitales. Esto ha contribuido a una mejor distribución de profesionales de la salud en sectores más necesitados, sin embargo, aún existe renuencia de las autoridades centrales para trasladar el personal hacia áreas remotas 19.
Canadá adopto el control de precios como principal mecanismo para la contención de los costos en salud, acción ejercida a nivel provincial y centrada en la revisión prospectiva de los presupuestos individuales de los hospitales y la negociación de tarifas con los médicos. Ante la insuficiencia de estos mecanismos, se agregó la revisión de la utilización, considerando los diagnósticos y la duración media de la hospitalización, así como la negociación con los médicos de un grado de riesgo financiero, con el fin de incentivar la sustitución de artículos de alta remuneración por otros servicios. Luego se optó por limitarla oferta de camas y especialistas: la inmigración de médicos extranjeros fue deliberadamente restringida mediante cuotas regionales y la meta de planificación de 5,5 camas agudas por cada mil habitantes se llevó a 4 e incluso a 3 en algunas provincias; simultáneamente, hubo incentivos para llevar la práctica médica a áreas desatendidas, incrementar la práctica familiar y controlar todas las residencias hospitalarias. También hubo mayor control de los gastos en suministros e instalaciones, así como en la calidad médica y el fraude en las reclamaciones 20.
En Estados Unidos, aunque las reformas han permitido un mejor acceso a los servicios de atención primaria y preventiva para las personas de bajos ingresos y sin seguro, han obligado a los proveedores a adecuarse, por lo cual la mayoría racionalizó sus operaciones para contener costos e incrementar ingresos mediante reducciones de personal, desarrollo de funciones administrativas compartidas o reorganizaron de procesos operativos. Otros, para fortalecerse financieramente, han desarrollado procesos de integración horizontal mediante fusiones con otros hospitales, consolidando redes de atención. Algunos han hecho esfuerzos de integración vertical mediante la compra o afiliación a planes de salud, y otros incrementaron el portafolio hacia diferentes aseguradoras para lograr subsidios cruzados para las atenciones no compensadas. Prácticamente todos, intensificaron las actividades de divulgación para inscribir a los pacientes no asegurados en los programas, al tiempo que los directivos gestionan recursos de todos los niveles de gobierno y de las fundaciones privadas 21.
También allí, la Ley de Protección al Paciente y Asistencia Asequible señaló como objetivos ampliar la cobertura, restringir el crecimiento de los costos de atención y mejorar la prestación mediante sistemas de salud más eficientes e integrados. Entonces, se planteó reducir el crecimiento en el gasto de Medicare a través de una junta independiente de revisión de pagos, con el fin de evitar el desperdicio, el fraude y el abuso, así como ejecutar un programa ampliado de Investigación de efectividad comparada (CER, por sus siglas en inglés), mediante el cual se debe evaluar las opciones alternativas de tratamiento, evidencia para seleccionar las estrategias de atención clínica que mejoren la calidad y contengan los costos 22.
Efectos
Hasta la fecha, hay poca evidencia rigurosa del impacto en la salud de los diferentes arreglos financieros del sistema. Desentrañar los beneficios o efectos secundarios de un modelo financiero per se, dentro de la complejidad de una reestructuración de la salud es a menudo difícil y como las recompensas financieras pueden crear fuertes incentivos, la consideración y la evaluación de cómo inciden en el comportamiento y el desempeño de los agentes debe monitorizarse durante y después de su implementación 3.
Al comparar en Europa Central y Asia los pagos por servicio con los pagos por paciente, ninguno de los dos disminuyó el gasto global en salud, sin embargo, el primero aumento el número de hospitalizaciones y mantuvo estable el promedio de días de estancia, mientras que, el segundo mantuvo estable el número de hospitalizaciones, pero redujo las estancias y solo el pago por paciente tuvo efecto beneficioso en la mortalidad en algunas causas específicas 23.
Se puntualizan varios aprendizajes y dificultades:
- No es posible trasladar la responsabilidad a los pacientes, pues se caracterizan por diferencias en el riesgo, en la capacidad económica y en sus percepciones de calidad. Esto implica que tienen diferentes estrategias según los parámetros individuales y la estructura económica 25.
- Los incentivos financieros, además de las necesidades clínicas y las preferencias individuales, juegan un papel importante en el uso de los servicios 26.
- Es esencial fomentar la cooperación entre los diferentes tipos de atención, y así establecer, a largo plazo, un sistema integrado de planificación y gestión de capacidades complementarias, de tal manera que exista un financiamiento de la atención médica que abarque todos los aspectos, incluyendo la atención hospitalaria, ambulatoria y la de largo plazo 9.
- Como los proveedores pueden tener objetivos financieros diferentes, la capitación puede ser difícil si no hay adecuada integración
- Las reformas pueden ser difíciles de implementar, a menos que las estructuras de incentivos se aborden y consideren adecuadamente.
- Es probable que nuevos sistemas de pago aumenten costos de transacción
- Se debe ser realista sobre el tiempo y costos necesarios para desarrollar las capacidades requeridas para administrar los modelos de pago integral,
- Se requiere flexibilidad y adaptación a contextos locales, a los pacientes y a otras partes interesadas 3
- La diferencia esencial entre los sistemas de salud radica en cómo los riesgos financieros se distribuyen entre el usuario de la atención en la salud, el proveedor del cuidado y el asegurador. En este sentido, y aunque el sistema de presupuesto global reduce el uso excesivo o ineficiente de los servicios, puede perpetuar la asignación histórica de recursos y desestimular los cambios hacia niveles de servicio más altos 27.
- Al eliminar la regulación en los precios para los servicios, se pueden mejorar los ingresos y recursos institucionales públicos, sin embargo, esta decisión puede tener un efecto ambiguo en la calidad, ya que dependiendo de la concentración de proveedores en la zona mejora la productividad, pero el riesgo de quiebra aumenta por los precios más bajos 28.
- Es necesaria una implementación lenta, especialmente frente a la interfaz entre la hospitalización y el cuidado en comunidad, aceptando la existencia de ciertos grados de ineficiencia financiera, pero limitando la posibilidad de relacionar la adecuada atención de los pacientes con el valor de los pagos, es decir, promoviendo la igualdad de acceso a servicios de buena calidad y eliminando variaciones injustificadas, de tal manera que los pagos lleguen a reflejar una buena atención de manera constante y consistente 29.
- La implementación de ajustes en las tarifas, que impliquen una disminución menor del 4 % en el presupuesto, no evidencia resultados negativos en las tasas de mortalidad, ni siquiera en los pacientes más vulnerables 30.
- La industria farmacéutica ha crecido un 50 % en los últimos años, gracias al lanzamiento de nuevos tratamientos, muchas veces a precios desmedidos y sin protocolos de seguridad adecuados 31.
- Se estima que un tercio de los exámenes, tratamientos, fármacos e internaciones prescritos pueden no estar indicados, ya sea porque son superfluos o innecesarios o porque el análisis de costo-efectividad o los efectos secundarios los contraindican. La mayor dificultad para afrontar esta situación radica en la variabilidad de la práctica clínica, particularmente aquella que está determinada por las preferencias no argumentadas del equipo de salud. Se considera que la mejor opción entonces es el trabajo colaborativo entre proveedores y aseguradores, mezclado guías de práctica derivadas del análisis científico participativo, esquemas consistentes de retroalimentación y uso adecuado de múltiples tipos de incentivos 32.
- El reto en tecnología, particularmente en medicamentos, es reducir el gasto sin dejar de invertir en aquellos idóneos para el manejo de las enfermedades, las herramientas desarrolladas se centran en revisiones de literatura económica, análisis de costo efectividad y cálculos del impacto previsible sobre los presupuestos 33.
- Es fundamental una mezcla de controles regionales y locales para racionalizar el gasto en medicamentos 34.
Finalmente, unos autores señalan que herramientas como la evaluación de tecnologías, el uso de precios de referencia y el control del presupuesto de los hospitales tienen sentido solo cuando el gasto en salud ha cubierto las necesidades de la población y está empezando a desbordarse, lo anterior porque usarlas prematuramente puede tener un impacto negativo en la equidad del sistema 35.
DISCUSIÓN
En Bogotá, y como parte de la reorganización del sistema de salud es necesario trabajar en un esquema que privilegie la gestión compartida del riesgo en salud entre el principal asegurador distrital del régimen subsidiado (capital salud EPS) y los hospitales adscritos a la Secretaria Distrital de Salud (en la actualidad cuatro subredes de atención integrada, fruto de la reorganización del sector que está en curso).
Este esquema incluye una redefinición de los mecanismos de pago, los cuales son pagos prospectivos por red con incentivos de desempeño, para lo cual se desarrolla una tarifa eficiente para el desarrollo de cuatro actividades tipo, así como la definición de incentivos por calidad y cobertura y un plan de ajuste progresivo.
Este esfuerzo está justificado por los altos costos de transacción generados en los procesos de autorización, auditoría, facturación, cartera y glosas, por evidentes problemas en el flujo de los recursos financieros entre el territorio, los aseguradores y los prestadores. Igual que en las dificultades para la consecución de nuevas fuentes de financiación, la segmentación en la atención derivada de los esquemas de contratación actuales (cápita y evento), las barreras administrativas para el paciente y el prestador, que limitan la oportunidad de acceso a los servicios, la debilidad de los sistemas de información (centrados en el evento y no en los usuarios), y finalmente, en la necesidad de avanzar en el esquema denominado pago fijo global prospectivo por actividad final, el cual fue desarrollado hace más de quince años en la ciudad 36,37.
Tarifa eficiente
Para el cálculo de la tarifa eficiente y una vez definidas las cuatro actividades básicas de atención en los hospitales del distrito -consulta, cirugía y atención del parto, egreso hospitalario y acciones de promoción y prevención- y sus subtipos, se desarrollan las siguientes acciones:
Con base en la ejecución presupuestal, el estado de resultados, los análisis de costos y los informes de producción y calidad del último año, entre otras herramientas, se establece el costo actual de cada una de las actividades y se compara entre los diferentes centros hospitalarios para establecer el más eficiente, por medio de indicadores como reingresos, infecciones, mortalidad, etc. Esto permite establecer el costo al cual se obtienen los resultados y proceder a comparar sus costos directos e indirectos y establecer el óptimo deseable. El costo se fija considerando cargos por disponibilidad, volumen de producción, apoyo diagnóstico y terapéutico, traslado secundario (referencia del paciente) y administración (figura 2). Este esquema considera que la tarifa debe ser igual al costo y que el control de racionalidad sobre las actividades intermedias, requeridas para la atención de los pacientes, es responsabilidad del prestador.
Después se establecen los rendimientos óptimos según el análisis de la capacidad de producción institucional para las cuatro actividades básicas, considerando la capacidad instalada y su uso potencial en condiciones de eficiencia. Con este potencial se establece un porcentaje esperable de uso.
Luego se hace una proyección de ingresos económicos potenciales para cada uno de los hospitales, calculado a partir del uso eficiente de la capacidad instalada y de la tarifa eficiente, con esta información se establecen las brechas en producción y costos, lo que permite trazar la senda de ajuste institucional.
Finalmente, se proyectan las necesidades de atención de los usuarios de la EPS distrital basados en las frecuencias de uso históricas, la capacidad instalada y el área de referencia que cubre cada hospital. De esta manera se fija la capacidad de “compra” de la aseguradora, dejando un exceso de oferta y de demanda, que debe ser acordado con los demás prestadores y administradores de planes de servicios de salud de la ciudad y que implica optimización en la gestión administrativa de los hospitales y la EPS.
Fuente: Grupo técnico nuevo modelo de remuneración - PIRID
Figura 2 Estructura de la tarifa propuesta
La forma de pago debe realizarse de manera prospectiva, basado en un plan de desembolsos, calculado a partir del conjunto de servicios comprometidos por el hospital, en el que el presupuesto aceptado en el contrato se constituye en tope de pago para el hospital, que asume un riesgo, derivado de la demanda potencialmente incierta del año correspondiente.
Incentivos y plan de ajuste
Además de la eficiencia, implícito en el mecanismo y la tarifa, se definen incentivos adicionales y progresivos sobre la generación de valor agregado en la atención; es decir, mayor cumplimiento de metas de calidad, mejor impacto en la salud de las personas y mayor satisfacción de los usuarios. El propósito de este reconocimiento es mantener los más altos estándares de servicio.
El plan de ajuste establece una senda para cada una de las subredes para alcanzar eficiencia en producción y costos, en un lapso máximo de cuatro años. Para ello, hace una proyección de mejoras en la producción y los costos con la metodología de tasa compuesta de crecimiento anual.
La implementación de este tipo de pago no solo privilegia la eficiencia del prestador y mejora las relaciones con el asegurador al racionalizar los costos de transacción de los procesos de autorización, facturación y auditoria, sino que estimula el mejoramiento continuo de la atención y el aumento de coberturas de protección específica, detección temprana y tratamiento oportuno.
Para Bogotá, este nuevo esquema de reconocimiento del desempeño de los prestadores de servicios de salud, que ya se encuentra calculado y está en fase de implementación, debe ser factor integrador del proceso de atención al usuario a través de las cuatro subredes y de las rutas de atención en salud, planteadas por la política pública y debe mejorar la operación del aseguramiento, la prestación de servicios y la gobernanza de la atención en salud, al tiempo que optimiza el flujo de recursos y la sostenibilidad del sistema (
