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En los últimos quince años, ha emergido un nuevo campo de estudio derivado del creciente interés de la comunidad académica mundial por investigar la discapacidad para trabajar, es decir, lo que acontece a un trabajador cuando experimenta un evento de salud y, como consecuencia de ello, no puede mantenerse en su trabajo o pierde su vínculo laboral. A nivel mundial, se ha optado por enfoques transdisciplinarios de estudio debido a que este es un problema que no solo tiene implicaciones médicas y, por lo tanto, no debe abordarse solamente desde la rehabilitación, sino que se deben contemplar otros aspectos que inciden en el fenómeno 1.
El surgimiento de este campo, denominado Prevención y manejo de la discapacidad para trabajar, implica el reconocimiento de la necesidad de estudiar los diversos factores de orden social, político, económico, legal, cultural y de salud pública, que se correlacionan al momento de ocurrir algún evento de salud en el trabajo. Al respecto, es posible decir que en Colombia, este campo de estudios aún no ha sido reconocido y mucho menos desarrollado 2, ya que si bien existe un número importante de evidencias respecto a los procedimientos a seguir una vez que sucede el accidente o la enfermedad laboral, el trabajador no siempre sigue una ruta que lo conduzca a poder retornar al trabajo, sino que, por el contrario, entra en diversos recorridos que lo llevan a un lugar sin salida. Algunos de estos recorridos emergen de manera intencional, mientras que otros son resultado de la improvisación, el desconocimiento en los procesos, la falta de comunicación entre los actores involucrados 3 o la existencia de vacíos a nivel normativo 4.
Con este ensayo, entonces, se pretende mostrar por qué es necesario repensar, revisar y estudiar la problemática anteriormente descrita, desde una perspectiva basada en la evidencia que reporta la literatura internacional sobre este tipo de asuntos 5-8. Estos esfuerzos se agrupan a nivel internacional bajo el nombre de Work Prevention Disability, en español Prevención y manejo de la discapacidad para trabajar, el cual se presenta como un campo que debe ser considerado en nuestro país, con el fin de mejorar los resultados en salud pública. Ahora bien, ¿por qué es tan atractivo este campo de estudio y análisis para el contexto colombiano? Entre muchas otras razones, este campo es muy importante porque permite analizar la problemática desde una visión amplia, holística y dinámica, ya que se concibe como una «respuesta social organizada» 9, en la cual la dimensión laboral se observa verdaderamente desde una experiencia de bienestar e impacto positivo sobre la salud del trabajador.
¿Qué está pasando cuando los colombianos se enferman, en relación con la posibilidad que tienen de mantenerse en el trabajo o retornar después de una incapacidad laboral?
Debido a factores como la exposición a riesgos propios de la actividad laboral desempeñada, la edad, el género, el nivel de responsabilidad dentro de la empresa o a otros factores extra laborales, los trabajadores formales pueden presentar diferentes grados de afectación en su estado de salud. Estos abarcan desde dolencias menores, que generan incapacidades laborales cortas, hasta incapacidades prolongadas de 500 o más días, lo cual conduce a replantearse las estrategias para intervenir esta problemática.
Al indagar por la existencia de estadísticas o estudios en Colombia que analicen los factores que favorecen o dificultan que un trabajador pueda mantenerse o retornar a su trabajo luego de presentar una condición de salud, o que se refieran a las barreras o facilitadores que le permiten a los pacientes recuperar la habilidad para el trabajo, se encuentra que el país carece de este tipo de información 10. Esto evidencia que el Sistema General de Seguridad Social, y en general el país, no está respondiendo de manera adecuada para garantizar el derecho al trabajo de los ciudadanos y una correcta orientación ocupacional posterior a sufrir una contingencia de salud.
Al respecto, cuando se indagó en las entidades gubernamentales o en Fasecolda no se encontró ningún tipo de estadísticas referentes al número de personas con incapacidad laboral prolongada causada por enfermedad o accidente de origen común, que hicieron reclamaciones para obtener una pensión por invalidez y que, finalmente, no cumplieron con los requisitos legales de causación, pero que continúan sin la posibilidad de retornar a su trabajo habitual u a otro con modificaciones. Por ello, se acudió a las estadísticas de la Junta Nacional de Calificación de Invalidez para el periodo comprendido entre enero de 2012 y agosto de 2014, en las cuales se refleja que, en el país, existe un número importante de personas con discapacidad para trabajar, es decir, que no han podido retornar o mantenerse en su trabajo.
Al analizar los casos remitidos por las administradoras de fondos de pensiones, a fin de calificar la pérdida de capacidad laboral cuando existe incapacidad temporal prolongada y dar cumplimiento al Artículo 142 de la Ley 100 de 1993, modificado por la Ley 19 de 20121, se encuentra que solo un 22 % de los trabajadores cumple los criterios técnicos para acceder a una pensión por invalidez. Un 78 %, si bien tiene una condición de discapacidad para trabajar, no accede a ningún tipo de beneficio económico como compensación, ni cuenta con apoyo en materia de reincorporación o retorno al trabajo, ya que este tipo de beneficios no se encuentran contemplados dentro del sistema de pensiones colombiano 11.
Existe un creciente número de personas con discapacidad adquirida cuando se encontraban vinculadas a la fuerza laboral 4. Los diferentes actores involucrados han manifestado insatisfacción debido al deficiente manejo del sistema frente a las necesidades de quienes adquieren la discapacidad para trabajar y al poco acompañamiento que existe, tanto para el trabajador como para el empleador, puesto que, en Colombia, no existe un abordaje desde la salud pública que permita prevenir la discapacidad laboral 2,3,10.
Si bien los trabajadores pueden acceder a obtener servicios médico-asistenciales encaminados a la atención de su enfermedad, no cuentan con la posibilidad de ser orientados y tratados de una manera holística, en la cual intervengan todos y cada uno de los factores (personales, contexto laboral, equipo de salud y marco jurídico - asegurador) que determinan la viabilidad para su regreso y sostenimiento laboral de una manera productiva, después de presentar una contingencia de salud 12. A la fecha, no se conoce una respuesta organizada, estructurada, ni de trabajo colaborativo que permita la interacción adecuada de los distintos actores, encaminada a resolver las necesidades específicas de los trabajadores en el marco de un enfoque de manejo y prevención de la discapacidad para trabajar 13.
Esto obedece, en parte, a que el Sistema General de Seguridad Social en Colombia está estructurado con base en el aseguramiento 14, partiendo de un modelo en el cual la atención se ha dividido de acuerdo con la causa de la enfermedad y se cuenta con un enfoque en el cual prima el modelo médico orientado hacia la curación de la enfermedad 3,15. Bajo el actual esquema, por tanto, es muy poca la atención que se le ha dado a la prevención de la enfermedad, ya que, si bien se han hecho avances en cuanto a la prevención primaria, entendida como los esfuerzos para evitar la aparición de la enfermedad, poco o nada se ha implementado en materia de prevención secundaria. Lo cual implica el diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad para impedir el aumento de la morbilidad, y tampoco en materia de prevención terciaria, definida como los esfuerzos, a través de la rehabilitación, para evitar los impactos negativos de la discapacidad 3,16. Estos aspectos, estructuralmente hablando, son elementos fundamentales para el análisis de lo que está sucediendo actualmente en Colombia.
¿De qué hablamos cuando hablamos de discapacidad para trabajar?
Para ampliar la definición y ejemplificar este punto, se presentan los siguientes casos:
Primer caso
Una mujer de 30 años, quien desde los cuatro años sufre de paraplejia secundaria a causa de un tumor medular, requiere uso de silla de ruedas. Culminó sus estudios universitarios hasta el grado de maestría y se encuentra vinculada como consultora en tecnología en una empresa multinacional: «Si bien esa mujer tiene dificultades para desplazarse en su vecindario y dentro de la Universidad donde dicta clase, no sucede lo mismo en su empresa, puesto que allí hay un diseño universal. En este caso no existiría incapacidad temporal. A pesar de que la paciente presenta una deficiencia (lesión en la médula) que le dificulta la movilización hacia su sitio de trabajo, esta no le impide desempeñarse de manera exitosa. Ahora bien, si se analiza el caso con mayor profundidad, es posible que existan derechos que no se le están respetando a esta mujer -como el de la movilidad-. En cambio, se está tratando su discapacidad de manera genérica, como lo describe la CIF-OMS».
Segundo caso
Un paciente de 30 años, que sufre un accidente de tránsito mientras conduce su moto el fin de semana, sufre una fractura compleja de tibia y peroné. Él se desempeña como oficial de construcción. La entidad promotora de salud a la que está afiliado realiza el manejo del caso y le otorga una incapacidad inicial por 90 días. Posteriormente, evoluciona con dolor crónico y es remitido a manejo del dolor, donde se prorroga la incapacidad por otros 100 días. El médico laboral valora el caso y considera que se debe prorrogar la incapacidad por 30 días más hasta que el paciente sea evaluado por el fondo de pensiones. Por su parte, el médico tratante conceptúa que no es factible que el paciente retorne a su trabajo en construcción y, por ello, lo incapacita de manera indefinida hasta que se defina su situación ante el fondo de pensiones. Finalmente, el paciente es calificado con un 30 % de pérdida de capacidad laboral y completa en total 1 000 días de incapacidad emitida por el médico laboral.
En este caso, se superponen varios conceptos. En primera instancia, se encuentra la incapacidad temporal inicial, denominada por distintos autores como «short term disability», «work incapacity» o «sickness absence», la cual, para el caso que nos ocupa, correspondería a los 90 días iniciales. Al respecto, en Colombia no existe ninguna regulación expresa que especifique por cuántos días se considera una incapacidad como «corta». En segunda instancia, se encuentra la incapacidad prolongada que puede o no conllevar a una pensión por invalidez, en inglés denominada «permanent work disability» (permanent work incapacity)17, cuya definición legal puede variar de un país a otro. Para el presente caso, y en el contexto colombiano, se da cuando el trabajador cumple 180 días de incapacidad. Finalmente, en el caso de este paciente, la mayor afectación se da en cuanto a la participación en el ámbito laboral, configurándose una discapacidad para trabajar (no retorna o se mantiene en su trabajo).
Cuando miramos la definición de la Clasificación Internacional de Funcionamiento y Discapacidad de la OMS 18, se observa que aquí aplica lo que muchos autores han criticado de este modelo: teniendo en cuenta que la discapacidad es un proceso dinámico, no se muestra cuáles interacciones son relevantes para el mantenimiento de la habilidad (enablement) para trabajar, sino que los conceptos se enfocan más en el funcionamiento individual y en el estado patológico del paciente, con todas las consecuencias de funcionamiento y no funcionamiento que esto conlleva, dejando por fuera el rol y la responsabilidad de los actores sociales que están detrás del paciente-cliente y el proveedor, y que desempeñan un papel fundamental al momento de propiciar u obstaculizar la participación del paciente en el ámbito laboral 19
¿En qué consiste el nuevo paradigma de prevención y manejo de la discapacidad para trabajar?
Para poder responder a esta pregunta, primero es necesario aclarar la definición de discapacidad para trabajar (DT), la cual depende del contexto en el que se esté dando: clínico, asegurador o académico; del propósito para el cual se va a utilizar: compensar, clasificar o cuantificar; del enfoque epistemológico escogido: positivista, constructivista o teoría crítica; y, por último, de la manera en la que conciba el concepto de trabajo: como un derecho, un deber o un privilegio 20. A continuación, se detalla cada uno de estos aspectos. En los campos clínico y asegurador, muy a menudo, prima una visión biomédica, en la cual lo más importante es la lesión del paciente (impairment) y los tiempos de recuperación, con el fin de determinar los aspectos médicos y jurídicos que permitan compensarlo. Sin embargo, en los últimos años, ha existido un creciente interés por hacer un abordaje holístico a partir de un modelo ecológico en el cual, si bien la discapacidad se considera un fenómeno individual que depende de la experiencia personal, se desarrolla en un contexto ambiental y social que no puede ser desconocido 21.
Al respecto existen muchas definiciones, que en su mayoría involucran un modelo relacional en el que existen múltiples dimensiones, las cuales interactúan entre sí e influencian la posibilidad de una persona para trabajar 22. Desde esta perspectiva, la DT se concibe como un proceso dinámico y su definición depende del énfasis que cada investigador otorgue a cada dimensión en cada uno de los niveles: individual 23, organizacional 24 o societario 25.
Sin embargo, para efectos de este artículo, se adopta la siguiente definición de DT, planteada por Loisel y colaboradores: es la «situación cuando un trabajador no permanece o retorna al trabajo, posterior a una lesión o enfermedad. Se presenta cuando un trabajador por razones físicas, psicológicas, sociales, administrativas o culturales no regresa al trabajo después del accidente o la enfermedad; existen varios determinantes que influencian que el trabajador permanezca fuera o retorne al trabajo» 25.
De acuerdo con esto, las razones que conllevan a que el trabajador no logre mantener su empleo están determinadas no solo por factores individuales, sino también por factores externos. Estos abarcan desde el equipo de salud que brinda la atención al paciente, su familia y sitio de trabajo, hasta las reglas de aseguramiento, las políticas públicas de salud y los modelos económicos de cada país 9,32. Es en este sentido que el campo de la prevención y manejo de la discapacidad para trabajar cobra gran importancia, ya que permitiría dar cuenta de cómo se debe gestionar, manejar y resolver las distintas situaciones relacionadas con algún caso específico, en todos los niveles de la interacción.
Adicionalmente, un gran aporte de este campo lo encontramos a nivel explicativo, ya que permite correlacionar los principales determinantes de la discapacidad para trabajar, a nivel individual y a nivel organizacional:
Nivel individual:
En este nivel se incluyen las condiciones y atributos relacionados con el trabajador, no solo desde el aspecto meramente clínico, como lo es el tipo de enfermedad que padece o su severidad, sino que también se incluyen aspectos como la edad; el sexo; la raza; los factores psicosociales individuales como las actitudes, creencias, expectativas y temores; el nivel educativo; el apoyo financiero dado por el acceso a un salario u otra ayuda económica, entre otros 26.
Nivel organizacional:
En este nivel se abordan los diferentes mesosistemas en los que está involucrado el trabajador, incluyendo los determinantes relacionados con los profesionales de la salud, con el sitio de trabajo y con el sistema asegurador.
a. Determinantes relacionados con el equipo de salud:
Tradicionalmente, los profesionales de la salud tienen gran experiencia en diagnosticar y tratar las enfermedades, pero carecen de formación respecto a los factores que conllevan a la discapacidad para trabajar y a la forma de evaluar la capacidad laboral de los pacientes 27.
La literatura indica que los médicos generales, ocupacionales y los médicos de las aseguradoras no siempre trabajan de manera coordinada. Falta cooperación entre estas tres disciplinas a fin de lograr un reintegro efectivo del trabajador en la fuerza laboral 28.
La incapacidad temporal prolongada está directamente relacionada con un mal pronóstico de retorno al trabajo y es un indicador que predice el mayor riesgo de presentar discapacidad para trabajar 29.
b. Determinantes relacionados con el sitio de trabajo:
En el sitio de trabajo intervienen varios actores: el trabajador, los supervisores, los profesionales encargados de la salud y la seguridad, las directivas y los empresarios. Cada uno de ellos puede tener un interés particular, ya sea la reducción de costos derivados de la discapacidad, la satisfacción y el bienestar de los trabajadores, el mejoramiento de la productividad y las ganancias, etc. Sin embargo, en el proceso de cumplir cada uno su objetivo, pueden convertirse en un facilitador o en una barrera para el reintegro del trabajador 28,29.
c. Determinantes relacionados con el sistema asegurador
Existen múltiples esquemas de compensación y aseguramiento que van desde lo público hasta esquemas mixtos. Al existir normas y clausulas sobre coberturas y elegibilidad para obtener beneficios, cada día existe más evidencia de que el conflicto entre los pacientes y las aseguradoras de riesgos se convierte en un factor deletéreo que incluso empeora el pronóstico de los pacientes. Las disputas y la dilación en los tratamientos a menudo causan mayor discapacidad y aumento de la tensión y ansiedad en los trabajadores, ya que existe una relación directa entre la experiencia positiva o negativa en el relaciona-miento con el asegurador y la percepción de justicia 25.
Nivel societario:
En este nivel se aborda la dimensión política y legal del tema, la cual incluye el andamiaje normativo que posee cada país para garantizar los derechos y beneficios a sus ciudadanos, como los derechos a la salud, el trabajo, la educación, etc.; una dimensión macroeconómica, como los tratados de libre comercio, la globalización, las formas de contratación y las tasas de desempleo; y por último una dimensión sociodemográfica que incluye las políticas para manejo del envejecimiento, el género o la migración y las concepciones religiosas en relación con el trabajo 25.
Como puede observarse hasta aquí, el campo de la prevención y manejo de la discapacidad para trabajar no solo implica aspectos médicos o relacionados únicamente con los subsistemas de seguridad social, sino que demuestra que la discapacidad laboral debe ser estudiada de una forma holística, en la que se analicen todos los factores anteriormente mencionados, ya que estos determinan el éxito o fracaso del proceso. Este tipo de enfoque, sin duda alguna, sería de gran utilidad para tratar de comprender las dinámicas de lo que está aconteciendo en Colombia en cuanto a este tema y, especialmente, para poder realizar contribuciones encaminadas al mejoramiento del Sistema General de Seguridad Social.
¿Por qué es importante para Colombia, el estudio de la prevención y manejo de la discapacidad para trabajar?
En la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) existe un gran interés por revisar la políticas de discapacidad laboral, por lo cual se ha realizado un análisis de dos esquemas de atención a la discapacidad: el primero se basa en un modelo de beneficios netamente compensatorio en el cual se otorgan pagos por incapacidad temporal (short sickness absence) o se pagan pensiones temporales o definitivas (long term disability insurance); el segundo se relaciona con un enfoque más activo de empleabilidad y medidas de integración, en la cual se privilegia el retorno al trabajo 6,19.
Cada país define cuál de los dos modelos privilegia de acuerdo con sus condiciones sociopolíticas y su modelo económico. Sin embargo, la mayoría de países han tendido a fortalecer el enfoque de inclusión laboral, como un cambio en el modelo médico individual que se enfoca en la atención de deficiencias, evolucionando hacia un modelo social de discapacidad 29. Asimismo, el tiempo y el mecanismo de transición de la incapacidad temporal a beneficios por discapacidad varía de un país a otro 29, por lo que se demuestra que el asunto es intersectorial, ya que diversos factores y la interacción entre estos inciden en los resultados de los procesos.
Actualmente, el Sistema General de Seguridad Social en Colombia contempla como beneficio económico la incapacidad temporal y la pensión por invalidez, y solo para los eventos laborales existe la posibilidad de indemnización económica por incapacidad permanente parcial 14. Así que, nos encontramos ante un esquema en el cual se privilegia la compensación económica, en el que no existen políticas estructuradas de inclusión laboral y social para las personas que adquieren tardíamente la discapacidad para trabajar y no son beneficiarias de una pensión por invalidez 29.
Al respecto, se evidencia que en el país existe un número creciente de trabajadores con condiciones crónicas de salud, quienes no solo requieren atención y rehabilitación funcional, sino que necesitan y merecen un acompañamiento y manejo organizado y concertado con los actores involucrados en el sistema, el cual les permita retornar y mantener su trabajo en condiciones dignas, productivas y de bienestar 28. De seguir Colombia en este esquema pasivo en el cual no existen condiciones claras sobre quién, cómo y cuándo se hacen las acciones tendientes a la inclusión laboral, se puede ver avocada a un aumento en el desempleo oculto, ya que, de cara a las estadísticas, este fenómeno no es reportado y conducirá eventualmente a aumentar la pobreza y la inequidad en el país 28.
¿Cómo impacta la prevención de la discapacidadpara trabajar los indicadores de salud pública?
Una vez aclarado el concepto de DT, se analizan sus implicaciones para la salud pública. De acuerdo con Moncayo 30, los indicadores de salud y los patrones de morbimortalidad se relacionan con la riqueza de cada país y la consecuente distribución equitativa de los recursos entre los diferentes grupos sociales. En este sentido, la salud pública ha pasado de ser un problema médico a ser un problema de política económica.
Específicamente, en el campo de la DT, existen indicadores que van desde los resultados funcionales hasta la medición de costos directos e indirectos causados por el ausentismo, el presentismo (que consiste en la reducción de la productividad en el trabajo debido a condiciones de salud) y la discapacidad temporal o permanente 30. Entre los costos directos se encuentran los servicios de salud, la tasa de reemplazo por incapacidad temporal y los servicios de rehabilitación, así como una serie de indicadores no financieros, entre los que se destacan el número de trabajadores con discapacidad sobre el número total de trabajadores, y la tasa de empleo y desempleo en trabajadores con discapacidad 28.
Por otro lado, si concebimos la salud pública no solo como un tema económico sino como una respuesta organizada de la sociedad en busca de condiciones que garanticen la salud y el bienestar de todos, tal como lo define Gómez 31, la prevención de la discapacidad para trabajar adquiere una relevancia aun mayor, puesto que sus efectos son a largo plazo y no solo comprometen el ámbito laboral, ya que la disminución de la productividad y la pérdida del trabajo causan restricciones en la participación de los individuos en distintos roles sociales, incluyendo el parental, el religioso, el comunitario y el de vida en pareja 22. Ahora bien, es claro que todos estos aspectos pueden comprometer seriamente el desarrollo socioeconómico de una sociedad 32,33
