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Según la OMS, desde el año 1959, las zoonosis son entendidas como enfermedades comunes entre los animales vertebrados y el hombre. Hasta el año 2010 se conocían aproximadamente 1 400 agentes patógenos en humanos. De estos últimos, más del 60 % son zoonosis y el 72 % de las mismas provienen de la fauna silvestre 1,2.
En Colombia, las zoonosis son parte de su historia e identidad. Sus determinantes las configuran como una problemática compleja y las políticas de control hacen parte de una historia de éxitos y fracasos, que han transformado sólo de manera parcial su realidad. Esta historia sugiere que las políticas públicas dirigidas a controlar las zoonosis son aún débiles, pero que la comprensión de las mismas por medio de la investigación puede contribuir de manera eficaz a la reducción de su prevalencia 3-6.
Debe resaltarse que son escasos los conocimientos y la investigación en las políticas públicas orientadas a las zoonosis, pese a que la mayoría de los países cuenta con un repertorio amplio de decisiones, experiencias e instrumentos. Por tanto, no existen conocimientos suficientes sobre gran parte de las dimensiones que conforman las políticas públicas orientadas a las zoonosis: formulación, implementación, resultados, impactos, evaluación y otros similares 6-10. En este sentido, la investigación de las políticas públicas de zoonosis requiere marcos teóricos comprensivos y enfoques multidisciplinarios de investigación, para comprender de manera apropiada la fundamentación de las decisiones en política y la coherencia de las estrategias 11-14.
En países como India, Brasil y regiones como el Mediterráneo y Medio Oriente han adelantado algunos estudios que evidencian las fallas de las políticas dirigidas a controlar las zoonosis y la necesidad de la inter y multidisciplinariedad en la formulación de estas 15-17. En Colombia se encuentran pocos estudios específicos sobre las políticas públicas de zoonosis 18,19.
Conforme a lo anterior el objetivo principal del estudio fue analizar las políticas públicas de zoonosis en Colombia, en términos de capacidad de respuesta a la complejidad de las mismas y algunos de los impactos, en el período de 1975 a 2014. El análisis de las políticas públicas de zoonosis, sé abordó desde la ciencia política, la salud pública y otras disciplinas complementarias, para determinar si las políticas respondieron a la complejidad en la que se encuentran inmersas las zoonosis en un país como Colombia. La articulación de las disciplinas y la organización de la información se dieron en el marco analítico que considera los niveles o ámbitos de tipo macro, meso y micro.
MÉTODOS
Se realizó un análisis y evaluación de políticas públicas, con diseño mixto, que combinó metodologías cualitativas y cuantitativas, tanto de la ciencia política, como de la salud pública.
Métodos cualitativos
- Búsqueda, selección, clasificación y análisis de fuentes documentales.
- Selección de las zoonosis que permitieran el análisis con el nivel, alcance y representatividad requerida. En síntesis se aplicaron los siguientes pasos y criterios: Identificación inicial de las zoonosis de declaración obligatoria en Colombia, a las cuales se aplicaron diez criterios de priorización (incidencia, ausentismo, utilización servicios, cronicidad y secuelas, entre otros) 11,14, para determinar su importancia en el ámbito de la salud pública; se utilizó como criterio de exclusión la disponibilidad de información y se incluyeron aquellas zoonosis que tenían de 5 a 10 años de información continua y disponible, principalmente en los sistemas de información del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) y el Instituto Nacional de Salud (INS); se aplicaron criterios que reflejan la complejidad y diversidad de las zoonosis, vale decir: origen de cada zoonosis, modo de transmisión, tipos de animales involucrados y ubicación en la política, o sea, si está incluida de manera explícita en los programas actuales de control. En la Tabla 1 se agrupan los resultados del ejercicio realizado. Conforme a lo anterior, las zoonosis seleccionadas para el estudio fueron las siguientes: Leptospirosis, Rabia, Brucelosis, EEV y Tuberculosis.
Tabla 1 Criterios aplicados a las zoonosis de importancia y de declaración obligatoria en Colombia
Fuente: Elaborado por los autores con base en información de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), INS, ICA; Encef.: Encefalitis o encefalopatía; Masc.: mascotas; silv.: silvestres.
- Construcción de un marco interpretativo de carácter histórico y estructural (macro) para el período considerado, desde perspectivas económicas, epidemiológicas y políticas, de contenido cualitativo y cuantitativo. Se llevó a cabo una consulta a expertos para validar el marco interpretativo.
- Interpretación de la políticas en los ámbitos meso y micro. Se realizó una búsqueda amplia de las políticas generadas en el país sobre zoonosis, de tipo nacional, departamental e institucional, en bases de datos de tipo legislativo y búsqueda documental en fuentes primarias y secundarias como el Ministerio de Salud y Protección Social, Biblioteca Nacional, Diario Oficial, Instituto Nacional de Salud (INS), SIVIGILA e Instituto Colombiano Agropecuario (ICA). Se identificación y seleccionaron las normas (Leyes, Decretos, Resoluciones, protocolos y similares) que hicieron parte de manera directa o indirecta de las políticas relacionadas con las zoonosis, con las cuales se adelantaron dos tipos de análisis: análisis hermenêutico (textual y contextual) para identificar su alcance y papel en los contextos y momentos estudiados; análisis como políticas públicas en las siguientes variables: contexto, contenido, proceso y actores. Se aplicó el enfoque de análisis de ciclo de política o enfoque secuencial 20-22, en especial los aspectos relacionados con la problemática contextual, la agenda, los actores, las decisiones, la implementación, las relaciones horizontales y verticales de las políticas, y los resultados de estas, según la disponibilidad de información. Complementariamente se utilizó el enfoque de desarrollo institucional de Ostrom 24-25. En los resultados se presenta parcialmente la información recolectada.
- Encuesta de respuestas abiertas aplicada a una muestra intencional de médicos veterinarios en ejercicio, académicos y funcionarios del Ministerio de Salud y Protección Social) sobre los alcances y resultados de las políticas, con el fin de aproximarse a la valoración de las políticas de zoonosis y los resultados de las mismas por parte de actores que no estuvieron comprometidos con el diseño ni la decisión de las políticas.
Métodos cuantitativos
Para la identificación de indicadores y tendencias epidemiológicas se conformó una base de datos con la información de fuentes primarias y secundarias como el INS, SIVI-GILA, ICA y estudios diversos, ya indicados. Debe anotarse que la información de morbilidad y mortalidad de las zoo-nosis para el largo período de estudio presenta repetidas discontinuidades y con frecuencia, cuando se cuenta con datos o frecuencias de casos en humanos o animales, no es posible identificar la población de referencia. Esto no permitió estimar tasas de tipo poblacional, por lo que fue necesario utilizar únicamente el número de casos por año.
RESULTADOS
Aproximación al marco interpretativo
Se identificaron dos períodos de análisis, de 1975-1990 y de 1990-2014 en los cuales se identificaron y analizaron los contextos macro y los procesos clave. En los Cuadros 1 y 2 se presente una síntesis de esta aproximación.
Políticas públicas en zoonosis
Para el análisis de las políticas públicas en zoonosis se identificaron tres periodos. Las políticas se examinaron según su nivel y su alcance, o sea Leyes, Decretos y otras formas que las implementaban.
Primer período, 1975-1990 (Reconocimiento nacional de las zoonosis)
La Ley 9 de 1979 representó la política central por un extenso período que aún no termina, en una diversidad de campos sanitarios, sociales e institucionales. Los desarrollos de política se dieron por medio de los Decretos 3466 de 1982, 1594 de 1984, 2257 de 1986, 704 de 1986 y 305 de 1988. Estas políticas se concentraron en el control de las enfermedades zoonóticas y una muy limitada intervención sobre problemáticas ambientales. Así mismo, en algunos aspectos específicos intervino el Ministerio de Agricultura. Por otra parte, la implementación de este tipo de políticas la manejaban las autoridades departamentales y municipales, en medio de diversidades notorias, geográficas, territoriales, económicas, sociales, sanitarias, de desarrollo institucional y de los servicios de salud. Debe destacarse que la implementación de las políticas tuvo como ejes centrales la Atención Primaria en Salud y las estrategias de saneamiento ambiental, puestas en práctica por los servicios de salud. Esto, a pesar de la casi inexistencia de políticas y estrategias en el campo de lo ambiental 25-30. Infortunadamente no hay información disponible sobre las actividades específicas adelantadas en la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles de las cuales hacen parte las zoonosis, o sobre el saneamiento ambiental.
Segundo período, 1991-2000 (Las zoonosis en el sistema de salud)
Las políticas de zoonosis presentaron un desarrollo limitado y se concentraron, principalmente, en la implementación de normas previas, por medio de los Decretos 374 de 1994, 1840 de 1994, 677 de 1995 y 2676 de 2000. De manera indirecta, con respecto al uso adecuado de los productos naturales y de manera directa y específica con respecto a las normas sanitarias para las zoonosis y al control de la EEV. También se trató de responder a los repetidos brotes y amenazas epidémicas, y regular el manejo de residuos hospitalarios y veterinarios. La implementación de estas políticas se dio principalmente por medio de los servicios de salud municipal y departamental, y el ICA.
Dos grandes desarrollos se dieron en este periodo. Por una parte, la reforma constitucional de 1991; por otra parte, la terminación del Sistema Nacional de Salud (SNS) y su reemplazo por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
En este período se dieron desarrollos importantes de políticas e institucionales, con respecto al manejo ambiental y su articulación con las políticas de salud. Debe destacarse, en primer lugar, la inclusión de los temas ambientales en la Constitución de 1991. Con base en esta normatividad se expidió la Ley 99 de 1993. Esta Ley reordenó el sector público encargado de la gestión y conservación del medio ambiente y los recursos naturales renovables; creó el Ministerio de Ambiente, hoy Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible-MADS, el Sistema Nacional Ambiental-SINA, y el Consejo Nacional Ambiental. En este período el Instituto Colombiano Agropecuario-ICA asumió de manera más consistente sus funciones nacionales 31.
Por su parte, el nuevo sistema de salud experimentó un largo proceso de adaptación que debilitó las actividades de salud pública en los Departamentos y municipios, así como la vigilancia epidemiológica y los sistemas de información. En consecuencia, una característica de este período es el subregistro de casos o la ausencia de información sobre zoonosis específicas.
Tercer período, 2001-2014 (Salud ambiental y zoonosis) En este período se multiplican las normas que tiene relación directa o indirecta con las políticas de zoonosis. Las políticas de control se expresan de manera diversa, por medio de una Ley (746 de 2002), tres Decretos (1669 de 2002; 2972 de 2010 y 351 de 2014), cuatro Conpes (3376 de 2005, 3458 de 2007, 3468 de 2007, 3550 de 2008) y dos planes nacionales de salud pública (2007-2010 y Plan Decenal 2012-2021). En la Ley, los Decretos y los Conpes se tocan temáticas diversas de las zoonosis como el registro de perros peligrosos, los residuos hospitalarios y veterinarios, aspectos sanitarios y de inocuidad en las cadenas de la carne bovina, de la leche, porcícola y avícola. Los planes de salud pública abordan las problemáticas de manera amplia y formulan unas políticas que apuntan a lograr unas metas sanitarias e integrar las acciones de múltiples actores institucionales. Pero no se trata sólo de decisiones normativas, sino que en este periodo también se da un amplio desarrollo de medidas de implementación que materializan las políticas: diez Resoluciones, cinco Protocolos (EEV, rabia, tuberculosis, leptospira y vigilancia en salud pública), el sistema de información para encefalitis equinas y el Panizoo de 2010 (Plan de Acción Nacional e Intersectorial para la Prevención, Vigilancia y Control de algunas Zoonosis y manejo del accidente ofídico en Colombia).
Dos tipos de avances en políticas públicas se dieron en este periodo. Por una parte, el desarrollo de estrategias sectoriales e intersectoriales que permiten articular y coordinar a las instituciones públicas y privadas. Por otra parte, la adopción de la Política Integral de Salud Ambiental (PISA), planteada en el Conpes 3550 de 2008. Por medio de esta políticas las zoonosis, y en general las enfermedades "tropicales", dejan de ser fenómenos aislados y se integran desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud y las responsabilidades sectoriales e institucionales. Cabe resaltar que el Conpes 3550 de 2008 planteó que la PISA requería un mecanismo de coordinación y seguimiento, la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental (CONASA), como una instancia de carácter técnico para promover la efectiva coordinación entre las políticas y estrategias de ambiente y salud. La CONASA fue creada por medio del Decreto 2972 de 2010 y sus mesas operan a un diferente ritmo y cuentan con su propia agenda. Las zoonosis están incluidas en la mesa de Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV), la cual logró en el año 2013-2014 una propuesta preliminar de ajuste de documentos técnicos en materia de zoonosis y una propuesta preliminar de programa nacional integral e integrado de zoonosis, en el marco de las estrategias de atención primaria en salud, salud ambiental, entornos saludables e información, educación y comunicación 32.
Por último, cabe resaltar que, durante estos años, el ICA acrecentó su capacidad de supervisión, seguimiento y diagnóstico de las problemáticas sanitarias agropecuarias.
Aproximación a la valoración del impacto de las políticas en zoonosis
Tendencias de las zoonosis seleccionadas en Colombia 1975-2014
Durante el período de estudio (39 años) de las zoonosis seleccionadas se registró un total de 398 050 casos de enfermedades zoonóticas (aproximadamente 16 585 casos por año y 1 300 casos por mes), de los cuales, 158 400 correspondieron a casos reportados en humanos (6 600 por mes) y 237 600 correspondieron a casos reportados en animales (9 900 por mes). En el mismo período, por zoonosis específicas, se reportaron los siguientes casos 33-36:
La mayoría de estas enfermedades presentaron persistencia durante el tiempo. La rabia y tuberculosis humana mostraron un comportamiento de persistencia; la leptospirosis y brucelosis mostraron un comportamiento de reemergencia, en aumento, y en el caso de la EEV se ha dado persistencia con silencios epidemiológicos de tres años o más. Estos datos sugieren que las políticas públicas no han tenido aún impactos significativos.
Apreciaciones globales de médicos veterinarios sobre las políticas de zoonosis
Se obtuvo un total de 22 encuestas. El 99 % pertenecían al área de salud pública y un 12,5 % trabajaban en el Ministerio de Salud. La apreciación predominante fue que la calidad global y la continuidad de las políticas públicas de zoonosis en Colombia, han sido bajas. El 75 % de los encuestados expresaron que las políticas no han logrado los objetivos propuestos y por tanto no han sido eficaces en el control de las zoonosis. Por otra parte, consideraron que las políticas existentes tienen varios aspectos por mejorar en términos de calidad y pertinencia. Muy pocas políticas permiten la continuidad del proceso de implementación y corrección ya que gran parte de las mismas no planteen de manera explícita la fase de evaluación. Un 62 y un 75 % consideraron que es débil la articulación de las respuestas estatales e institucionales, respectivamente. Así mismo, reconocen como otras falencias la falta de intersectorialidad e interdisciplinariedad, la promoción de la investigación académica y el diseño de políticas integrales.
DISCUSIÓN
El análisis de las políticas públicas de zoonosis indica que se trata de un desarrollo normativo de largo plazo, que se ha extendido horizontalmente (normas del mismo nivel en momentos diferentes) con varias leyes y decretos y, verticalmente, con un conjunto de decisiones de implementación, especialmente desde el año 2000 en adelante. Las políticas de zoonosis y de otras enfermedades transmisibles se concentraron en el control y la vigilancia de las problemáticas respectivas, según su transcendencia, magnitud y fijación territorial. Esto permitió especificidad y generó logros en el control de las enfermedades, pero al tiempo resultó en un esquema débil para la acción intersectorial coordinada o integrada 36. Es claro que hasta el año 2008 la formulación e implementación de las políticas públicas presentaban una desarticulación severa en los ámbitos centrales: entre el gobierno nacional y las entidades territoriales y, entre los mismos niveles territoriales, Departamentos y municipios. Por estas razones, puede considerarse un logro importante el viraje desde las políticas individualizadas a la gran política de salud ambiental-PiSA. Destaca la modificación del enfoque de las políticas para el manejo de las zoonosis, ya que la perspectiva de salud ambiental adoptada en el Conpes 3550 de 2008, integra las problemáticas zoonóticas y amplía el alcance de las políticas a los determinantes de las problemáticas. También es un logro el desarrollo institucional que promovieron las políticas, como la creación de la CONASA y los COTSA, que se encuentran en la fase inicial de implementación. Si bien esta institucionalidad, y sus desarrollos posteriores, son potencialmente prometedores en términos del futuro control efectivo de las zoonosis, no deben ser interpretados como un mejoramiento absoluto de las políticas, ni tienen efectos positivos de manera inmediata 25-30,36.
Con una certeza aceptable, podría afirmarse que, consideradas de manera global, las tendencias de las zoonosis y el conjunto de las políticas adoptadas en el período en estudio, la capacidad de afrontamiento generada por las políticas públicas (cuyo avance es positivo), resulta aún insuficiente para responder de manera integral a la complejidad de las problemáticas de las zoonosis en Colombia, incluso con el enfoque de salud ambiental. Gran parte de las decisiones han sido de tipo reactivo ante tendencias no controladas o situaciones no previstas, o débilmente intersectoriales, o sin fuerza suficiente e instrumentos para la articulación institucional efectiva.
Adicionalmente, debe indicarse la debilidad intrínseca de las políticas en términos de escasa capacidad incluyente y participativa, dado que han carecido de mecanismos de seguimiento y evaluación de los resultados e impactos 31,32,36. Se puede concluir que, en el momento presente, las políticas públicas no han logrado generar aún las condiciones suficientes para afrontar con eficacia, pertinencia y calidad la problemática de zoonosis en Colombia.
Este estudio tuvo una limitación significativa: información insuficiente sobre parte de los diferentes aspectos examinados, especialmente lo correspondiente al período anterior al año 2000 
