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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1, el cáncer «(...) es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo (...) Una característica del cáncer es la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos, proceso conocido como metástasis. Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer» 2.
Se conocen más de 100 tipos de cáncer, generalmente denominados con el nombre del órgano o tejido donde se manifiesta en forma primaria 3. En 2012 se presentaron mundialmente cerca de 14 millones de casos nuevos y 8,2 millones de decesos por esta enfermedad, siendo una de las principales causas de muerte 1,3. Se proyecta que en las siguientes dos décadas la incidencia aumentará cerca del 70% 1.
Según el Instituto Nacional de Cancerología (INC) 4, «sin contar el cáncer de piel (...), cuatro de cada diez personas en países desarrollados, y entre una y dos de cada diez personas en naciones en vía de desarrollo, tendrá este diagnóstico antes de llegar a los 75 años, tanto así que cada día mueren aproximadamente 20 700 personas por esta enfermedad».
En el contexto nacional también es considerado un problema creciente de salud pública 5. Las neoplasias fueron la tercera causa de muerte en Colombia, según informes de 2005 a 2013, aportando el 17,9% de las defunciones 6. Para 2012 se registraron alrededor de 71 000 casos nuevos y 38 000 muertes, es decir, un promedio de 195 casos diagnosticados y 104 muertes cada día 5,7. Para el 2030 se proyecta que la incidencia y la mortalidad duplicarán la carga actual en el país 4.
Es necesario precisar que «la condición de paciente de cáncer resulta no sólo de los efectos directos e indirectos de la enfermedad, sino también de tratamientos tales como cirugía, radioterapia y quimioterapia» 8, los cuales pueden demandar un tiempo considerable y resultar desconocidos y dolorosos para el paciente (1-3,9,10. Pueden conllevar efectos secundarios inmediatos e incluso a largo plazo, siendo los más comunes náuseas, vómito, alopecia, diarrea, estreñimiento, anemia, astenia, delirios, quemaduras, edema, neutropenia e infecciones, neuropatía periférica, problemas de memoria y concentración, alteraciones en boca y garganta, para dormir, urinarios y neuromusculoesqueléticos 3,8,11-13. En esta enfermedad cobran particular relevancia los cuidados paliativos 3,10 y los aspectos éticos relacionados con su manejo 14.
La enfermedad y la complejidad del tratamiento llegan a afectar los roles ocupacionales y rutinas en la vida diaria, actividades educativas, laborales, de esparcimiento y participación social del paciente 2,3,9,15-21. Este nivel de afectación funcional experimentado por el individuo exige un abordaje multidisciplinario 2,22,25, donde los mismos pacientes perciben como necesario el acompañamiento de los servicios de rehabilitación 26 y se reconoce al terapeuta ocupacional como uno de los profesionales requerido en el manejo integral del paciente oncológico 18,24,27.
A pesar de este panorama, la literatura internacional de terapia ocupacional menciona que aún están pendientes estudios sobre el tema y se necesita comprender mejor el campo de la rehabilitación en cáncer 11,12,28,29. En el plano nacional, por la escasez de fuentes, podría inferirse una tendencia similar.
Considerando lo expuesto previamente, el presente estudio se planteó como objetivos: a) indagar sobre la formación teórica y práctica en oncología en un programa universitario de terapia ocupacional; b) identificar evidencia científica actualizada que oriente la formación y práctica profesionales.
El presente reporte se deriva de un trabajo más amplio sobre seguridad del paciente en servicios y formación de terapia ocupacional, que cuenta con aval del comité de ética de la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional de Colombia.
MATERIALES Y MÉTODOS
El trabajo tuvo dos componentes metodológicos. Inicialmente se efectuó un acercamiento exploratorio de tipo transversal, tomando como población a los estudiantes de terapia ocupacional de la Universidad Nacional de Colombia, matriculados en el primer semestre de 2016 (163 individuos, según datos de la Dirección Nacional de Planeación y Estadística de la misma Universidad). Dado que se pretendía identificar si en las prácticas formativas los estudiantes habían tenido experiencia con pacientes oncológicos (y no sólo formación teórica), se procedió a un muestreo por conveniencia, invitando a participar en el estudio a quienes habían cursado prácticas durante ese semestre (36 estudiantes, equivalentes al 22% de los matriculados), ya que podían reportar su entrenamiento en ambos componentes.
Con ellos se empleó la versión electrónica diseñada como formulario de Google Drive, que también arrojó frecuencia y proporción de respuestas. Cada estudiante formalizó previamente un consentimiento informado y se ha cuidado estrictamente la confidencialidad de sus datos personales.
El segundo componente metodológico consistió en una revisión sistemática cualitativa de literatura para el periodo 2010 a 2015, para identificar reportes en idiomas español, inglés y portugués, relacionados con intervenciones de terapia ocupacional en oncología, y proporcionar referentes de evidencia científica en las diferentes áreas del ejercicio profesional: biosocial (rehabilitación), psicosocial (salud mental), educación, sociolaboral (inclusión productiva) y comunidad. Se emplearon como términos de búsqueda: terapia ocupacional, cáncer, oncología y neoplasias. Se consultaron las bases de datos OTseeker, Medline, Biblioteca Virtual en Salud, EBSCO, Academy Search Complete y Ovid-Journals.
Inicialmente se revisaron títulos de interés. Aquellos que resultaban relevantes, considerando las categorías analíticas definidas para el estudio, eran recuperados para el respectivo análisis de contenido por parte de las autoras. No se tuvieron en cuenta trabajos inespecíficos del tema, por ejemplo, se descartaron los dedicados genéricamente a enfermedades crónicas.
También se consultó la publicación gremial Revista Ocupación Humana, desde 1984 hasta 2015, para identificar el histórico de la producción nacional en la materia. Para sondear aportes de la academia, en la Universidad Nacional de Colombia se consultó la información del Catálogo un y del repositorio institucional, en el portal del Sistema Nacional de Bibliotecas (SINAB), empleando los términos de búsqueda. Los restantes nueve programas universitarios de terapia ocupacional en Colombia se contactaron por correo electrónico, solicitando información sobre trabajos de investigación y tesis desarrolladas sobre el tema.
RESULTADOS
Encuesta a estudiantes sobre formación en manejo del paciente oncológico
De los 36 estudiantes de prácticas a quienes se invitó a diligenciar la encuesta, 29 aceptaron participar (80,5% de la muestra y 17,8% de la población de matriculados en el programa). La mayoría estaba en séptimo o noveno semestres del plan de estudios (89,7%), y ya había cursado entre dos (58,6%) y tres (20,7%) semestres de prácticas. Menos de una cuarta parte respondió que a lo largo del plan de estudios ha recibido formación teórica sobre el diagnóstico, manejo clínico o implicaciones de la patología, y sobre la intervención del terapeuta ocupacional con dicha población (24,1%). Poco más de dicho porcentaje (27,6%), señaló haber tenido a cargo la evaluación/intervención de algún usuario con cáncer en sus prácticas académicas (Figura 1).
Revisión sistemática: contexto nacional
La revisión en las bases de datos electrónicas no arrojó trabajos nacionales sobre el tema. Al consultar el compilado de títulos de la Revista Ocupación Humana, ninguno de los 254 se refería específicamente al asunto estudiado.
De los diez programas se obtuvo información sobre seis de ellos (60%): dos remitieron la información solicitada y para cuatro se procedió a consultar listados de reportes de investigación, tesis y/o pasantías del programa (con un total de 630 trabajos enlistados). El resultado se muestra en el Cuadro 1.
Revisión sistemática: contexto internacional
El rastreo con los términos de búsqueda inicialmente arrojó 661 artículos, de los cuales 54 aplicaron para las intenciones del presente estudio, cuyo contenido por áreas se muestra en el Figura 2.
Figura 2 Artículos recuperados en publicaciones internacionales sobre terapia ocupacional en oncología, según área de ejercicio profesional (en porcentaje)
Según el material consultado, en el área biosocial el terapeuta participa mediante evaluación, cuidado y tratamiento para «(...) restaurar, mantener o evitar pérdidas motoras, sensoriales y/o cognitivas que puedan resultar de la enfermedad o los tratamientos necesarios» del paciente oncológico 2,8,9,11,12,15,16,19,23,24,26,27,30-44. Aborda usuarios con restricciones para realizar actividades significativas y aporta en el abordaje integral desde equipos interdisciplinarios e incorporando acciones de humanización 8,9,11,12,20,36,45.
La literatura reconoce diferentes momentos y objetivos de la rehabilitación en cáncer: abarca la pre-rehabilitación -incrementar funciones de manera anticipada o preparar nivel funcional de base, desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento, para disminuir/prevenir otras condiciones-; rehabilitación durante el tratamiento -centrada, por ejemplo, en higiene de sueño, ahorro energético por presencia de fatiga-; rehabilitación en pacientes con cáncer como condición crónica; y rehabilitación en supervivientes -para manejar imagen corporal, autoestima, fatiga, ansiedad- 11,12.
En el área psicosocial la intervención responde, entre otros aspectos, a que el bienestar emocional del paciente oncológico se afecta por el trauma y efectos del diagnóstico y del proceso de tratamiento, impactando sobre su participación en roles ocupacionales. Incluso algunos autores mencionan que estas personas pueden experimentar manifestaciones de estrés postraumático 11,12,15,46,47.
En educación, el terapeuta orienta frente al soporte educativo cuando el proceso relacionado con la enfermedad irrumpe en la rutina escolar. Las actividades lúdicas son especialmente relevantes en la población pediátrica, pues redundan en habilidades físicas, sociales, cognitivas y psicológicas 2.
Desde el área sociolaboral, el paciente con cáncer enfrenta consecuencias sobre el desempeño de actividades productivas, incluido el trabajo doméstico, que son abordadas por el terapeuta. Los patrones de trabajo (dejar de trabajar, disminuir o aumentar intensidad de la jornada), se modifican desde el diagnóstico y varían a lo largo del proceso 15,35,48-52.
Los cambios en la situación laboral de los pacientes constituyen necesidades para acceder a servicios de rehabilitación 26. Algunos análisis han reportado que el rol de trabajador es el más alterado ante el diagnóstico y al atender el respectivo tratamiento 17,50. Un estudio menciona, por ejemplo, que los sobrevivientes de cáncer infantil, en la edad adulta podrían tener más dificultades para ubicarse en ocupaciones de mayor cualificación 53; mientras otro afirma que no siempre los sobrevivientes gestionan adaptaciones o intervenciones en la esfera laboral 17.
A nivel comunitario, las actividades de participación social se llegan a afectar con la enfermedad y su tratamiento 15, lo que da cabida a la intervención terapéutica en este ámbito.
Vale mencionar que varios trabajos reconocen limitantes para la participación activa del paciente oncológico en los servicios terapéuticos, como son presencia de sintomatologia, realización de procedimientos diagnósticos, estado emocional e interrupción del personal de salud 27,39. Cuando el servicio se presta en sitios para manejo de casos agudos también se suman dificultades por la disponibilidad de tiempo y espacios, y la resistencia de algunos pacientes a visitar escenarios hospitalarios 24,54. Estos aspectos deben considerarse en la planeación para el éxito de la atención. El Cuadro 2 muestra los hallazgos más representativos, según área de ejercicio profesional.
DISCUSIÓN
A pesar del impacto del cáncer en las estadísticas y proyecciones mundiales y nacionales, de la afectación de la calidad de vida y bienestar ocupacional de quienes enfrentan dicho diagnóstico y de que los avances médicos aumentan la supervivencia de la población oncológica, llama la atención la ausencia de artículos sobre el tema desde la experiencia nacional, así como el moderado volumen del que se dispone en el escenario internacional de la terapia ocupacional (particularmente en áreas como educación, sociolaboral y comunidad), según arrojó la revisión de literatura. Es necesario fortalecer los estudios profesionales sobre el tema, especialmente asegurando que aporten evidencias potentes del impacto de la terapia ocupacional y de la rehabilitación oncológica, tal como han sugerido otros trabajos 28,51.
En Colombia se resaltan los aportes desde la academia, pues es la fuente de las experiencias identificadas, aunque se hacen llamados para evitar que queden inéditos, pues no se encontró evidencia de publicaciones en las bases electrónicas y fuentes consultadas. Socializar estos avances genera posibilidades de articular y capitalizar logros y dificultades con la comunidad académica y profesional más amplia.
Varios autores coinciden en la importancia de comprender mejor la rehabilitación en cáncer, no sólo durante el tratamiento, sino previo a éste (por ejemplo, ajustes en actividades instrumentales y de la vida diaria), y sobre el trabajo posterior con supervivientes (como ante discapacidades subsecuentes) 11,12,25,32,34,42,44,54,59,61,62. La terapia ocupacional es esencial «(...) al facilitar la exploración del sentido de sí mismo en la fase de supervivencia, para mantener el desempeño ocupacional en autocuidado, productividad, trabajo, tiempo libre y participación social» del paciente oncológico 30. Otros temas que resultan claves son el acceso y las barreras en la asistencia de usuarios a terapia ocupacional 33,34,39 y los cuidados paliativos 29,33,34,45.
Tanto en el tema de oncología como específicamente en cuidados paliativos, la literatura especializada menciona la importancia de la formación de estudiantes y profesionales, pues se relaciona con mayor percepción de disponibilidad y preparación para incursionar en el área, de parte del talento humano. Un estudio internacional estimó que los programas de formación analizados dedican, en promedio, menos de seis horas a este asunto 29. Esto explicaría los resultados de la encuesta a estudiantes, donde menos de una cuarta parte respondió haber recibido formación sobre cáncer, y casi la misma proporción es la que reporta haber tenido a cargo la evaluación/intervención de este tipo de usuarios en sus prácticas académicas; más aún cuando un amplio porcentaje de la muestra (79,3%) ya ha estado al menos un año en prácticas. Ello plantea un reto académico y gremial, si se tiene presente el peso de dicha condición de salud en las estadísticas y proyecciones de morbi-mortalidad nacionales e internacionales.
La multidisciplinariedad 2,9,22-24,45, la experiencia subjetiva del paciente frente al diagnóstico y el tratamiento oncológico 11,12,15,32,33,38,45,56, la atención humanizada e integral desde las diferentes áreas del quehacer terapéutico 2,50 y el trabajo con cuidadores 2,25,29,50, son otros aspectos que no deben escapar en el manejo del usuario con cáncer.
Como fortaleza, este trabajo aporta valiosos referentes tanto para el desarrollo curricular del pregrado de terapia ocupacional como para procesos especializados de actualización y de competencia no sólo de la academia sino de la agremiación.
Entre las debilidades del trabajo se menciona que no se consideraron los tipos de estudios empleados, que mostraran nivel de validez de las experiencias rastreadas; algunos artículos mencionan que las propuestas o resultados aún no son contundentes o deben revisarse en su validez 37,38, lo que estaba fuera de las intenciones de este trabajo, pero que debe capitalizarse como una oportunidad para abrir discusiones y generar análisis en tales ámbitos. También, que pudieron haberse excluido trabajos que aplicaban para este análisis, si los términos clave o títulos no coincidían con los criterios de búsqueda establecidos 
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