MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio cuasi-experimental. Se incluyó 117 gestantes que acudieron a establecimientos de salud de la Diresa de Callao entre setiembre del 2014 y mayo del 2015. La intervención consistió en el envío de mensajes a 58 gestantes que conformaban el grupo experimental, mientras que 59 gestantes del grupo control recibieron solamente la educación que brindan los profesionales de la salud en establecimientos de la Diresa de Callao en forma rutinaria a las gestantes. El envío de mensajes de texto a las gestantes se refirió a la mejora de sus estilos de vida saludables y a la asistencia al control prenatal como mensajes recordatorios de citas, los mismos que se hicieron al menos cada tres días.

El criterio de inclusión al estudio fue que la gestante tenga 18 años o más y que lleve un embarazo normal. Adicionalmente, en el grupo experimental, la gestante contaban con celular y tenían la intención de participar recibiendo mensajes; por otro lado, en el grupo control la gestante no tenía celular o no tuvieron la intención de participar en la recepción de mensajes por el celular. Se excluyeron a gestantes con embarazo múltiple y sospecha de malformaciones congénitas. Antes de la intervención se realizó una evaluación del estado nutricional a los dos grupos de la muestra. El estado nutricional pre gravídico de la gestante se obtuvo mediante el índice de masa corporal pre gestacional (IMCPG): bajo peso (IMCPG<18,5 kg/m²), normal (IMCPG≥18,5 kg/m² a ≤24,9 kg/m²), sobrepeso (IMCPG ≥25,o kg/m² a ≤29,9 kg/m²) y obesidad (IMCPG ≥З0,О kg/m²) acorde a los patrones nacionales ¹⁷. El peso pre gestacional se obtuvo por referencia de la gestante y la talla se extrajo mediante el carné prenatal. La ganancia de peso de la gestante se obtuvo calculando la diferencia entre el peso registrado durante los controles prenatales y el peso pre gestacional. El peso pre gestacional se consideró basal y se obtuvo en el primer control prenatal realizado mayoritariamente entre el segundo y cuarto mes de embarazo; el peso con el cual se calculó la ganancia de peso se obtuvo en el último control realizado mayoritariamente entre el octavo y noveno mes de embarazo.

La clasificación de la ganancia de peso fue bajo, medio y alto según el estado nutricional pre gravídico y la edad gestacional ¹⁷. Se consideró la clasificación del Institute of Medicine: a) IMCPG bajo peso: deficiente (<12,5 kg), adecuado (≥12,5 kg a ≤18 kg) y excesivo (>18 kg); b) IMCPG normal: deficiente (<11,5 kg), adecuado (≥11,5 kg a ≤16 kg), excesivo (>16 kg); c) IMCPG sobrepeso: deficiente (<7 kg) , adecuado (≥7 kg a ≤11 kg), excesivo (>11 kg) y d) IMCPG obesa: deficiente (<5 kg), adecuado (≥5 kg a ≤9 kg), excesivo (>9 kg) ¹⁸.

El estado nutricional de la gestante se obtuvo en la primera visita del CPN tomando como referencia el IMC pre gestacional estimado. El peso y la talla de las gestantes se calculó usando la metodología recomendada con balanzas digitales calibradas con una precisión de ± 100g y tallímetros confeccionados acorde a las especificaciones técnicas del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (Cenan) ¹⁷. Mediante una encuesta codificada se obtuvo datos personales, de control prenatal, de uso de celular y de estilos de vida de la gestante, a los que solo los investigadores tuvieron acceso, garantizándose así su confidencialidad.

Se solicitó el permiso correspondiente a la Diresa para captar y enrolar a las gestantes en los consultorios externos de obstetricia de los centros de salud: Acapulco, Alberto Barton, Bonilla, Sesquicentenario, Alamo y Boca-negra. Asimismo, se solicitó la autorización de la gestante para su participación en el estudio. El estudio no involucró ningún riesgo para la gestante, sin embargo, luego de informar a la gestante sobre los objetivos del estudio se le solicitó su consentimiento verbal para incorporarla al estudio, quedando así establecida su autorización. Se evidenció buena aceptación por parte de las gestantes durante la mensajería a través de la telefonía móvil, llegando en algunos casos a considerar muy relevante el trabajo conjunto Diresa-Callao y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Dirección Regional de salud del Callao.

Para el análisis y procesamiento de datos se elaboró una base de datos en SPSS v 19. Se realizó la doble digitación para garantizar el control de calidad de los datos y se calcularon porcentajes de Chi-cuadrado y riesgo relativo (RR) para evaluar el efecto de la intervención. La ganancia de peso fue re categorizada en inadecuada (baja o alta) y adecuada según el estado nutricional pre gestacional.

RESULTADOS

Se incluyeron 117 gestantes, distribuidas en 58 intervenidas con la mensajería móvil y 59 que recibieron mensajes para asistir a su control prenatal con la educación rutinaria. Solo 6,9% y 3,4% de las gestantes intervenidas y no intervenidas respectivamente tuvieron instrucción superior. El 6,9% y 13,6% de las gestantes intervenidas y no intervenidas respectivamente estuvieron casadas. En la Tabla 1 se señala la distribución de otras características demográficas y asimismo, la distribución del CPN según la intervención en las gestantes. Se encontró una diferencia de 25% entre gestantes intervenidas y no intervenidas respecto al CPN adecuado (>6 control prenatal), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,004).

Tabla 1 Distribución de algunas características demográfica y control prenatal según intervención de las gestantes 

Según el estado nutricional pre gestacional, el 53,8% tuvo exceso de peso, siendo 59,3% del grupo no intervenido y 48,3% del intervenido. El porcentaje de obesidad en el total de gestantes fue 13,7%. Solo una gestante en el grupo intervenido con mensajería fue diagnosticada de delgadez antes de la intervención. Del total gestantes, el 18,9% tuvieron anemia, siendo 5,1% y 13,8% en el grupo intervenido y no intervenido respectivamente. La mayoría de gestantes recibió y consumió sulfato ferroso y ácido fólico como suplemento durante su gestación, siendo 89,8% el porcentaje en las mujeres no intervenidas y 81,3% en las no intervenidas. En ambos grupos de gestantes menos del 60,0% recibió y consumió calcio. En la tabla 2 se señalan detalladamente las características nutricionales relativas al estado nutricional y anemia en cada uno de los grupos de gestantes intervenidas y no intervenidas.

Tabla 2 Distribución de la condición nutricional, control prenatal y ganancia de peso según tipo de intervención en las gestantes 

En cuanto a la ganancia de peso, no hubo diferencia entre las gestantes intervenidas y no intervenidas para las condiciones ganancia de peso adecuada e insuficiente. La ganancia de peso adecuada se presentó en el 25,4% de las gestantes no intervenidas y en 27,6% de las gestantes intervenidas, no encontrándose diferencia significativa. Se observa que la excesiva ganancia de peso se presentó en un 5,1% de gestantes no intervenidas y 1,7% de las gestantes intervenidas, siendo la diferencia no significativa (p>0,05). La ganancia de peso insuficiente fue 70,0% para ambos grupos de gestantes.

Tomando en cuenta el estado nutricional pre gestacional de la gestante y la ganancia de peso adecuado e inadecuado (insuficiente y excesivo), se encontró que en el grupo no intervenido con exceso de peso hubo un 14,3% con ganancia de peso adecuado mientras que en el grupo intervenido fue 32,1%. No se encontró diferencia significativa en la ganancia de peso adecuado de las gestantes intervenidas con exceso de peso pre gestacional (prueba Z para la diferencia de proporciones) (p=0,165). Se observa con mayor detalle en la tabla 3.

Tabla 3 Análisis bivariado entre la ganancia de peso según estado nutricional y condición de intervención de las gestantes 

La intervención con la tecnología móvil mejoró la asistencia al control prenatal (p=0,004). Asimismo, se observó que las gestantes no intervenidas tuvieron 2,2 veces el riesgo de no alcanzar los seis controles prenatales comparado con las gestantes intervenidas (RR=2,2; IC 95%: 1,2; 3,9), siendo la asociación estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio, el estado nutricional de sobrepeso y obesidad pre gestacional fueron poco más de la mitad del total de gestantes, mientras que el resto o poco menos de la mitad correspondían al estado nutricional normal según el IMC. La proporción de 27% de obesidad pre gravídica en el total de gestantes participantes estuvieron en el rango del parámetro señalado para la población general como problema de salud pública, si tomamos como referencia la prevalencia de 25% y 30% para Perú ¹⁹. El parámetro y nuestro hallazgo es una proporción de por si alta. Es bueno que solo una gestante haya presentado delgadez pre gestacional, lo que de algún modo reflejaría que dicho estado nutricional en mujeres del Callao en edad fértil no es un problema nutricional. Información actualizada del Sistema de Información del Estado Nutricional (Sien) del Cenan corrobora lo referido dado que la prevalencia de bajo peso al inicio del embarazo en gestantes del Callao es alrededor del 2,6% ²⁰.

Acorde a los resultados, la ganancia de peso insuficiente fue alta en ambos grupos de gestantes intervenidas y no intervenidas. Debe preocuparnos que la ganancia de peso insuficiente sea casi las tres cuartas partes. Esta situación trae consecuencias si nos referimos al estudio en gestantes norteamericanas ²¹ que demostró que las mujeres que no ganan suficiente peso durante el embarazo, corren mayor riesgo de perder a su bebé en su primer año de vida; este estudio examinó la relación entre el aumento de peso gestacional, el índice de masa corporal (IMC) de las madres antes y durante el embarazo y las tasas de mortalidad infantil. Al respecto, es pertinente que se haga este tipo de estudios en el Perú para demostrar la asociación entre ganancia insuficiente de peso y mortalidad infantil; esto sustentaría intervenciones de salud pública para reducir la mortalidad infantil de 15,0% señalado para Perú en año 2015 ²².

De otro lado, acorde a los límites de la ganancia de peso total recomendada para las mujeres gestantes en relación al IMC previo al embarazo, la ganancia de peso excesiva en las gestantes obesas fue muy baja (<5%). Si bien esta situación fue buena, dichas gestantes habrían tenido mayor riesgo de complicaciones durante el parto si a su condición inicial se añadía ganancia de peso excesiva. Al respecto, cuando los recién nacidos tienen 4 000 g ó 4 500 g de peso, una actitud razonable es el parto por cesárea; esta situación hace relevante que se determine la relación existente entre la ganancia de peso materno durante la gestación con el peso del recién nacido según los diferentes estados nutricionales pre gestacionales.

Si bien no hubo diferencias estadísticas significativas en cuanto a la ganancia de peso en ambos grupos de gestantes intervenidas y no intervenidas, sí se encontró que las mujeres gestantes que recibieron mensaje por telefonía móvil tuvieron más asistencias a los controles pre natales en las gestantes intervenidas. La telefonía móvil dio resultados buenos para mejorar la asistencia al control prenatal luego del envío de los recordatorios telefónicos; por lo que se puede decir que esta estrategia es buena para el CPN de las gestantes. Probablemente, es más fácil que la gestante internalice un mensaje para asistir a su CPN como gestante a que cambie sus hábitos alimentarios durante su gestación. Nuestro resultado es coincidente con una investigación en Perú que concluyó que «las madres gestantes perciben que los mensajes de texto, cuyo diseño ha atendido tanto a una teoría de cambio de comportamiento como a las propias percepciones de las madres, las motivarían a asistir a sus controles prenatales en los centros de salud» ²³.

Considerando la mayor proporción de gestantes intervenidas y no intervenidas con ganancia de peso inadecuada, los profesionales de la salud que atienden mujeres gestantes debieran tener objetivos claros para su aumento de peso durante su CPN acordes a su IMC pre gestacional. Se encontró diferencia porcentual en la ganancia de peso adecuada de las gestantes intervenidas con exceso de peso pre gestacional, aunque no fue estadísticamente significativa; esto último probablemente debido al tamaño de la muestra. Se entiende que el riesgo de una excesiva ganancia de peso en gestantes con sobrepeso pre gestacional lleva a más complicaciones para su gestación cuando hay aumento de peso por encima de las directrices del Instituto de Medicina y la cesárea y la retención de peso después del parto a corto, intermedio y largo plazo ¹⁴. Por eso, el uso de la tecnología móvil permitirá contribuir a mejorar la ganancia de peso, particularmente de las gestantes con exceso de peso pre gestacional, así como a mejorar el cumplimiento del CPN de las gestantes de la región Callao.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el peso pre-gestacional fue auto-reportado y se midió en el primer control prenatal, mayoritariamente entre el tercer o cuarto mes de embarazo, por lo que podría haber un sesgo de memoria. Sin embargo, el peso pre-gestacional medido y auto informado ha mostrado un alto grado de acuerdo en las poblaciones de países en desarrollo con educación secundaria ²⁴, situación que encaja en este estudio. Como se observa en la Tabla 1, al menos 90% de las gestantes participantes tuvieron instrucción secundaria. Hubiese sido interesante hacer una correlación entre el peso registrado en la primera visita en el primer trimestre y el peso pre gestacional auto reportado; al respecto hay estudios ²⁵ que han demostrado una correlación positiva muy alta (r=0,911). Teniendo en cuenta los diversos usos de la comunicación móvil, se debería investigar en actividades preventivas promocionales, por ejemplo, mensajes breves con ideas fuerza sobre alimentación y nutrición durante el embarazo por parte del personal relacionado con la obstetricia.

En conclusión, en las gestantes estudiadas, el uso de mensajería por tecnología móvil tiene similar eficacia para su ganancia de peso que la educación rutinaria impartida a las gestantes y mejora su asistencia al control prenatal. Se sugiere a las autoridades sanitarias el uso de los celulares u otras tecnologías de la información y la comunicación como alternativas de intervención ²⁶ que contribuyan a reforzar los conocimientos sobre la alimentación y nutrición, signos de alarma durante el embarazo, cuidado pre natal, adherencia al control prenatal y seguimiento de las gestantes en los servicios de salud materna y, consecuentemente, disminuir la distancia cultural entre el personal de salud y la gestante ²⁷. Se recomienda evaluar la bondad de las intervenciones para mejorar la ganancia de peso adecuada antes de hacer un uso masivo de las tecnologías de la comunicación, tal como se ha hecho en la presente investigación ♦